高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及流程图
高血压分级诊疗
高血压分级诊疗一、我国高血压病的现状高血压是一种常见的慢性病，是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征”，是我国心脑血管病最主要的危险因素，也是我国心脑血管病死亡的主要原因。
根据最新发布的《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》显示，2012 年我国18 岁及以上居民高血压患病率为25.2%，安徽省患病率与全国基本一致。
实施高血压分级诊疗的目的在于将高血压这一常见的慢性病防治重点放在基层，实行分级诊疗，让高血压患者得到科学规范的管理。
二、高血压病的定义及分类高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。
可分为原发性及继发性两大类。
在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称为原发性高血压，占总高血压患者的95%以上；在不足5%的患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压。
三、高血压患者的筛查、诊断与评估（一）高血压筛查1.定期筛查：建议成人至少每两年测血压一次。
2.机会性筛查：在日常诊疗过程中检测发现血压异常升高者，健康体检、单位医务室等偶然发现血压升高者。
3.重点人群筛查：35岁首诊测血压；高血压易患人群：包括（1）血压高值（收缩压130-139mmHg 和/或舒张压85-89 mmHg）；（2）超重（BMI 24-27.9kg/m）或肥胖（BMI≥28kg/ m），和/或腹型肥胖：腰围男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.5尺）；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒[每日饮白酒≥100ml（2两）；（6）年龄≥55岁。
建议每半年测血压。
（二）高血压诊断与评估1、高血压的诊断目前国内高血压的诊断标准采用2010年《中国高血压防治指南》建议的标准。
如下表1。
在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。
患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。
基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南
XX市基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南为加快建立XX市基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，形成“首诊在社区、转诊到医院、康复回社区”的有序就医格局，为居民提供方便、快捷、连续、综合的健康管理及家庭医生签约服务，最终实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，根据相关诊疗规范及文件，制定XX市基层医疗机构高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四类慢性非传染性疾病（四类慢病）诊疗及转诊指南。
一、四类慢病诊疗及转诊指南适用机构范围基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南适用范围：社区卫生服务中心（站），乡镇卫生院，村卫生室，门诊部，医务室，诊所。
二级及以上医疗机构，中央国家机关和军队举办的社区卫生服务中心（站）、门诊部、医务室、诊所可参照本指南执行。
二、四类慢病基层医疗机构诊疗指南（一）四类慢病诊疗原则1.以人为本。
建立以患者为中心的服务理念，坚持基层医疗服务的公益性，以便民惠民、社会效益为第一准则，方便群众看病就医。
2.政策引导。
通过政策引导的方式，促进四类慢病患者自愿到基层诊疗。
3.城乡统筹。
合理配置医疗资源和布局，推动城市和农村医疗服务能力均衡发展。
4.创新机制。
兼顾群众、医疗机构、医务人员等各方的权益，充分体现基层医务人员的劳动价值，调动基层医务人员工作积极性。
（二）四类慢病诊疗基本条件符合以下基本条件的四类慢病患者，可以在基层医疗机构进行诊疗：1.诊断明确的患者；2.治疗方案明确，适合在基层医疗机构诊疗或居家口服药物者；3.病情稳定，适合在基层医疗机构康复者；4.伴随并发症治疗后病情稳定者。
（三）四类慢病诊疗流程1.居民持健康卡（或医保卡）到基层医疗机构就诊。
2.为居民建立或完善健康档案,提供健康自测服务项目。
3.引导居民自愿签订家庭医生服务协议、明确家庭医生服务团队，约定服务内容。
4.提供健康咨询、健康体检、健康评估、健康指导。
5.提供常规诊疗服务。
6.病情稳定患者，可预约下次服务；对病情急性期或危重症患者，由基层医疗机构为其提供预约转诊服务（门诊或住院）。
糖尿病分级诊疗服务技术方案
糖尿病分级诊疗服务技术方案概述该技术方案旨在提供糖尿病患者的分级诊疗服务，以帮助患者获得更好的治疗效果和生活质量。
通过对患者进行分级，我们可以根据他们的病情和需求，为他们提供个性化的治疗方案和支持。
分级标准我们采用以下标准将糖尿病患者分为三个等级：1. 轻度糖尿病（级别一）：患者血糖水平较为稳定，病情较轻。
他们可能需要定期进行血糖监测和饮食调整，以保持血糖在正常范围内。
轻度糖尿病（级别一）：患者血糖水平较为稳定，病情较轻。
他们可能需要定期进行血糖监测和饮食调整，以保持血糖在正常范围内。
2. 中度糖尿病（级别二）：患者血糖控制相对较难，可能需要口服药物或胰岛素注射来控制血糖水平。
中度糖尿病（级别二）：患者血糖控制相对较难，可能需要口服药物或胰岛素注射来控制血糖水平。
3. 重度糖尿病（级别三）：患者血糖控制困难，可能出现并发症。
他们可能需要更加密切的监测和治疗，可能需要注射胰岛素或其他治疗手段来控制病情。
重度糖尿病（级别三）：患者血糖控制困难，可能出现并发症。
他们可能需要更加密切的监测和治疗，可能需要注射胰岛素或其他治疗手段来控制病情。
分级诊疗服务根据患者的分级，我们将提供以下诊疗服务：1. 级别一：定期随访和血糖监测，以帮助患者掌握病情变化，并提供饮食建议和生活方式指导。
级别一：定期随访和血糖监测，以帮助患者掌握病情变化，并提供饮食建议和生活方式指导。
2. 级别二：除了定期随访和血糖监测外，我们将提供口服药物或胰岛素注射的指导和监测。
同时，我们还将关注患者的饮食和运动情况，并提供相应的建议和支持。
级别二：除了定期随访和血糖监测外，我们将提供口服药物或胰岛素注射的指导和监测。
同时，我们还将关注患者的饮食和运动情况，并提供相应的建议和支持。
3. 级别三：除了定期随访和血糖监测外，我们将提供更加密切的治疗监测，可能包括持续胰岛素注射、药物调整和并发症治疗。
我们还将提供营养咨询和心理支持，以帮助患者应对病情和改善生活质量。
糖尿病诊疗流程 ppt课件
检查计划
3.了解B细胞功能 测定基础及刺激后胰岛素或C肽水平，基础为 空腹测定，刺激方法可为葡萄糖（或进餐）、 胰升糖素（诺和生），称之为葡萄糖（或胰 升糖素）—胰岛素（或C肽）释放试验。
糖尿病诊疗流程
检查计划
4.了解慢性并发症
➢ 眼—眼科检查、眼底镜检查、眼底血管荧光造影
➢ 肾—尿常规：尿蛋白2+以上行24小时尿蛋白定
糖尿病诊疗流程
糖尿病诊疗流程
制定控制目标的首要原则是个体化
➢ 合理控制目标（HbA1c<7%）
-适合大多数非妊娠成年患者
➢ 更严格（如<6.5%）的目标
-病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合 并心血管疾病，且不发生低血糖的患者
➢ 更宽松的目或大血管并发症、严重合并症、病程较长，难 以达到常规目标者 -避免出现急性高血糖症状或与其相关的并发症
量，1+以内行AER测定
➢ 周围神经检查—神经电生理检查
➢ 周围血管检查—测量踝肱指数ABI，趾肱指数
TBI
糖尿病诊疗流程
检查计划
5.了解有无自身免疫抗体 ICA、GAD、IAA
糖尿病诊疗流程
1．口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：确诊糖尿病时 2. 血糖：空腹血糖、餐后2h血糖 3. 72h动态血糖监测 4. 胰岛素、C肽释放试验（空腹及刺激后） 5. 糖化血红蛋白 6. 免疫学指标：胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自 身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD） 7. 有关糖尿病并发症的检验项目：尿微量白蛋白、 24h尿蛋白定量、眼科检查、眼底检查、眼底血管 荧光造影、感觉阈值测定、四肢多普勒血流图 8. 血尿粪常规、肝功、肾功、血脂、电解质、心电 图、胸片、胰腺Ｂ超、B超测膀胱残余尿 9. 血酮体、血气分析、双下肢血管B超（必要时）
高血压分级诊疗服务技术方案PPT
目录
CONTENTS
• 引言 • 引言 • 高血压分级诊疗服务体系 • 高血压诊疗服务技术方案 • 分级诊疗服务实施与效果评估 • 案例分享与经验总结
01 引言
CHAPTER
高血压诊断标准
根据《中国高血压防治指南》，高血压定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒 张压≥90mmHg。
建立高血压分级诊疗服务体系
明确各级医疗机构在高血压诊疗中的职责和功能定位， 构建分级诊疗服务网络。
加强高血压健康教育
通过多种渠道普及高血压防治知识，提高居民对高血压 的认识和自我管理能力。
ABCD
制定高血压分级诊疗标准
根据高血压病情严重程度，制定不同级别医疗机构的服 务标准和流程。
建立高血压患者信息管理系统
02 高血压分级诊疗服务体系
CHAPTER
分级诊疗概述
分级诊疗是指根据疾病的轻重缓急及治疗的难易程度，将患 者按照不同的治疗阶段和层次进行分类，由不同级别的医疗 机构承担不同疾病的治疗和管理，实现医疗资源的合理配置 和利用。
分级诊疗的目的是提高医疗服务效率和质量，减轻患者负担 ，促进医疗卫生事业的可持续发展。
分级诊疗服务的技术支持
建立高血压分级诊疗信息管理系统， 实现患者信息的共享和交流，方便各 级医疗机构之间的协作。
加强基层医疗机构的技术培训和能力 建设，提高基层医生的诊疗水平和服 务质量。
制定高血压分级诊疗标准和规范，为 各级医疗机构提供明确的诊疗依据。
建立高血压分级诊疗的考核和评估机 制，对各级医疗机构的诊疗效果进行 监测和评价，促进分级诊疗服务的持 续改进。
对未来工作的展望
完善高血压防治体系
2型糖尿病管理流程图
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
按期 随访
调整药 物，2 周时随 访
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
持续性心动过速 体温超过39度 视力模糊、眼痛
评估上次就诊 到此次就诊期 间症状
并存的临床 症状
最近一次各 项辅助检查结 果
测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动
生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等
服药情况
根据 评估 结果 进行 分类 干预
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
2 型糖尿病管理流程图ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
辖区 中35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识改变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红
基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南
基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南为了加快建立XX市基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，形成“首诊在社区、转诊到医院、康复回社区”的有序就医格局，为居民提供方便、快捷、连续、综合的健康管理及家庭医生签约服务，制定了XX市基层医疗机构高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四类慢性非传染性疾病（四类慢病）诊疗及转诊指南。
一、四类慢病诊疗及转诊指南适用机构范围本指南适用于社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、医务室、诊所等基层医疗机构。
同时，___和军队举办的社区卫生服务中心（站）、门诊部、医务室、诊所也可以参照本指南执行。
二、四类慢病基层医疗机构诊疗指南一）四类慢病诊疗原则1.以患者为中心，方便群众看病就医。
2.政策引导，促进四类慢病患者自愿到基层诊疗。
3.城乡统筹，推动城市和农村医疗服务能力均衡发展。
4.创新机制，兼顾各方权益，调动基层医务人员工作积极性。
二）四类慢病诊疗基本条件符合以下基本条件的四类慢病患者可以在基层医疗机构进行诊疗：诊断明确、治疗方案明确、病情稳定、伴随并发症治疗后病情稳定。
三）四类慢病诊疗流程1.居民持健康卡（或医保卡）到基层医疗机构就诊。
2.为居民建立或完善健康档案，提供健康自测服务项目。
3.引导居民自愿签订家庭医生服务协议，明确家庭医生服务团队，约定服务内容。
4.提供健康咨询、健康体检、健康评估、健康指导。
5.提供常规诊疗服务。
6.病情稳定患者可预约下次服务，对病情急性期或危重症患者，由基层医疗机构提供预约转诊服务（门诊或住院）。
三、四类慢病基层医疗机构转诊指南一）转诊基本原则1.分级诊疗原则根据病情实施逐级转诊，急性期、怀疑或者靶器官损害等基层医疗机构不能处理者。
经上级医院诊断明确、治疗后病情稳定、进入恢复期、符合下转指征的患者，则转回基层医疗机构接受慢病管理、康复、护理支持与管理。
2.就近转诊原则应按方便、及时、快捷的原则就近转诊，根据医疗机构区域布局。
糖尿病分级诊疗规范指南规范
糖尿病分级诊疗规范指南规范介绍本文档旨在制定糖尿病分级诊疗规范指南，以提供合理和一致的治疗方案。
这些规范旨在帮助医生和患者在糖尿病的不同阶段做出正确的诊断和治疗决策。
糖尿病分级根据病情严重程度，糖尿病可以分为不同的阶段。
详细了解并正确分类糖尿病对于制定恰当的治疗方案至关重要。
1. 前期高血糖- 血糖水平升高，但尚未达到糖尿病的诊断标准。
- 重点在预防和延缓疾病进展，包括生活方式干预和药物治疗等。
2. 糖尿病前期- 诊断标准未达到糖尿病水平，但已表现出糖代谢异常。
- 重点在持续观察和早期干预，以防止疾病加重。
3. 糖尿病- 血糖控制已超出糖尿病诊断标准。
- 制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食管理和体育锻炼等。
4. 糖尿病并发症- 化验结果显示糖代谢异常，并伴有心血管疾病、肾病、神经病变等并发症。
- 强调积极的治疗和管理，包括血糖控制、并发症治疗和康复等。
治疗目标根据糖尿病分级，制定相应的治疗目标，确保患者获得最佳的治疗效果和生活质量。
1. 前期高血糖- 控制血糖水平，避免疾病进展。
- 通过生活方式干预和药物治疗，保持体重、饮食、运动等方面的平衡。
2. 糖尿病前期- 减缓病情发展。
- 进行个性化的干预和管理，包括生活方式改变和药物治疗等。
3. 糖尿病- 控制血糖水平，预防并发症。
- 制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食管理和体育锻炼等。
4. 糖尿病并发症- 积极治疗并控制血糖水平。
- 重点关注并发症的治疗和康复，包括心血管疾病、肾病和神经病变等。
结论本文档制定了糖尿病分级诊疗规范指南，以利于医生和患者在治疗过程中做出正确的决策。
这些规范将为糖尿病患者提供合理且一致的治疗方案，帮助他们控制血糖、预防并发症，并提高生活质量。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件1
高血压、糖尿病分级诊疗重点任务
及服务流程图
一、建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案
根据高血压、糖尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。
加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含高血压、糖尿病专病信息）。
二、明确不同级别医疗机构的功能定位
基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。
二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。
其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的
救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三、建立团队签约服务模式
签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。
签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。
有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。
结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。
全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。
四、明确高血压、糖尿病分级诊疗服务流程
（一）基层医疗卫生机构服务流程。
签约服务流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。
上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院。
（二）二级及以上医院服务流程。
初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量进行评估。
接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单、通过信息平台与下转医院共享患者相关信息→将患者下转至基层医疗卫生机构。
图1：二级及以上医院分级诊疗服务流程
图2：基层医疗卫生机构分级诊疗服务流程
签约。