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输血管理(临床科室输血质量自查评分细则)
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1.查5份病历，查看有无临床输血反应，如果有看临床输血反应处理表格是否齐全、填写是否完整正确。
2.自查1~2名护士对输血反应的识别与处理知识和本职岗位履职要求的知晓率。
合理用血及时对医师合理用血情况进行评价
严格掌握输血适应征，做到科学、合理用血。
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抽查临床用血科室，每科室抽查住院或出院患者病历5份，发现不符合输血适应症而输血的。
合计
100
. .
.
（3）同意书中可明确同意输血次数。
（4）《输血治疗知情同意书》入病历保存。
（5）无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，有医务部领导同意、备案，并记入病历。
10
查5份病历，检查知情同意书，内容包括要点中的5项。
输血前的检验和核对制度的执行，实施记录及时、规范，并保存。
10
1.查5份病历，输血前检查项目，包括血型、交叉配血、输血相关感染型疾病检测等。
2.查5份病历，临床输血记录合格率和保存完整率为100%。
输血过程（质量安全管理监控、治疗病程记录）
临床输血过程的质量管理监控（输血前核对，输血中、后的安全监控）。
10
查5份输血病历中的护理单记录完整性。
续表
项目
检查内容
分值
检查方法及评分标准
计分方法
输血治疗病程记录的相关规范：
(1)输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血反应等内容。
临床科室输血质量自查评分细则
项目
检查内容
Hale Waihona Puke 分值考核方法计分方法
输血前（输血评估、大量用血申请、输血治疗同意、检验和检验核对）
临床输血管理实施细则及考核办法
XXX 医院临床输血管理实施细则第一章总则第一条为确保临床急救用血的需要，根据《中华人民共和国献血法》，卫生部《临床输血技术规范》、《中华人民共和国卫生部令（85 号》、《医疗机构临床用血管理办法》，制定本实施细则。
第二章输血申请第二条同一患者一天申请备血量少于800 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量在800 毫升至1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量达到或超过1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。
第三条决定输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，征得患者或其家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》存入病历。
第四条申请输血患者，应进行输血前的检查。
应做血型鉴定、不规则抗体筛查和输血前检查等指标。
第五条对于Rh 阴性和其他稀有血型患者，应做好相应的预案工作。
第六条输血申请要严格掌握输血适应症。
第三章受血者血样采集和送检第七条确定输血后，医护人员持输血申请单、贴好与申请单号相同的试管，当面核对患者姓名、住院号、性别、年龄、病案号、病房（门急诊）、床号、血型和诊断，采集血样。
采集血液时不准直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液，以免血液稀释，降低抗体滴度引起配血错误。
采集血液后注意拔下针头后再将血液注入试管，以防溶血。
采集后注意混匀抗凝剂，以防血液凝集。
条码粘贴试管时，要注意将血液上沿露出，以便输血科人员观察血样情况。
第八条血液采集后，由临床医护人员或指定专门负责人员将受血者血样和输血申请单送交输血科。
非急诊病人输血前要先做血型鉴定，避免发生抽错血样，输血时重抽血样进行交叉配血。
双方进行逐项核对，合格后输血科保存备用。
输血质量考核标准
一项不符 扣2分
现场查看
护理记录
（8分）
1、完整、清晰、正确填写输血护理记 录单
2
一项不符 扣2分
现场查看
2、记录输血起始时间，精确到分钟
2
3、认真填写输血登记本
24Leabharlann 条码粘贴整齐25、及时填写输血不良反应
4
紧急预案处置（10分）
1、护士知晓输血反应的流程处理，及 时上报，科室组织分析讨论
10
一项不符 扣2分
现场查看
2、共同做好登记与双签名
2
3、转运血液制品携带冷链箱
2
4、转运途中不得剧烈震荡
2
输血前
查对
（12分）
1、输血前双人“唱读”查对，做好“三 查十一对”
2
一项不符 扣1-2分
现场查看 询问护士
2、查血袋标签是否清晰完整，血液有 无血凝集及溶血，血袋有无渗漏、破损
2
3、核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血液类型、血量、血型、血袋 号、有效期、交叉配血单
输血质量考核标准
（共100分，≥95分为合格）
检查科室：
检查时间：
检查者：
分数：
问题条目：
检查项目
检查标准
分
值
扣分标准
考核方法
制度管理
（10分）
1、科室有输血相关管理制度
5
一项不符 扣1分
现场查看 询问护士
2、护士掌握临床输血管理法规、制度 与流程
5
输血 查对(42
分)
标本采集 查对
（10分）
1、双人核对医嘱及原始血型
5
一项不符 扣1-2分
现场查看
2、输注血液前15min慢速滴注（15滴/分）
医疗机构临床输血质量评估细则
2
无专用贮血冰箱扣2分
专用低温冰箱(-20℃以下)
2
无专用低温冰箱扣2分
血型血清学专用离心机
3
无血型血清学专用离心机扣3分
专用恒温水浴箱、显微镜、冰冻血浆解冻箱
3
每缺l项扣1分，扣完为止
输血科(血库)人员配备
三级医院输血科负责人：
本科以上学历或大专学历3年以上本专业工作经验，或者副高以上职称
2
查看资料和记录，每缺1项扣1分
临床用全血或者红细胞超过2000m1履行报批手续，需科室主任签名或输血科医师会诊，报医务科批准(急诊输血补办手续)
2
随机抽查上年度有关情况，未执行报批，此项不得分
有血液质量检查(发血前血液外观检查，报废血确认)、血液报废记录
2
查看资料和记录，每项记录不全扣1分
有贮血冰箱温度、消毒及细菌培养记录
有检查、治疗和抢救输血不良反应措施
2
查看资料。措施不齐扣1分，无措施者不得分
有特殊病例输血会诊制度并有完整的记录
2
查看病历及资料。发现1例不符合要求扣1分
不得使用无国家批准文号的输血器材
2
现场查看。违反规定者不得分
使用的一次性输血耗材进行毁形，消毒后进行无害化处理
2
现场查看、查以往记录
不合格此项不得分
合计
100
2．业务用房布局符合工作流程，污染区与非污染区分开，人流物流分开，环境符合卫生学要求
3．贮血室设发血窗，配血室设血标本接收窗。室内安装紫外灯或其他消毒设施并符合卫生学标准
3
实地查看
未远离污染源扣1分
不符合工作流程和卫生学要求扣2分
装修、消毒设施不符合要求扣1分
输血管理实施细则考核办法
10
现场核查有关记录：
①贮血冰箱无报警装置或不能自动报警扣2分；
报警或处理无相应记录扣2分；
②温度记录及交班本不规范或不实1处扣1分；
③未按期消毒每少1次扣1分；无有效记录扣2
分；
④空气培养每1次未达标扣1分，无有效记录扣
2分。
2.6.4受血者输血前检验标本、检测及报告单必须按规定
③交叉配血试验；
④直接抗人球蛋白试验；
⑤受血者输血前的乙肝检测全项、丙型肝炎病毒抗体、梅
毒试验、艾滋病抗体等项目检测（艾滋病筛查实验室必
须取得省卫生厅颁发的资质证书；暂未取得资质证书的
应按规定程序书面委托具有资质的科室负责检测）；
⑥贮存式自身输血；
⑦输血不良反应与输血相关疾病监控
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依据体系文件及现场实际工作进行核查。应开展而未开展业务或不符合要求的每1大项扣2分；①和⑤每1小项扣1分。
用血、输血疗效评估或病历点评等专项工作的
监督检查。至少定期每半年1次，每次有监督
检查报告并全院通报，检查次数每少1次扣5
分；检查内容每缺1项扣2分；检查无报告或
未通报扣5分；
②查输血不良反应月统计报表、输血差错、输血
纠纷处理等有关记录，记录不全1项扣2分，
无记录1项扣3分。
2.2.4推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行有关
未申报用血计划或未经双方确认的用血计划或存在其它不规范问题，发现1份/处扣1分。
2.6.3.2严格执行医务人员负责血液接收、入库前核对验
收程序。内容包括：运输条件与运输温度、物理
外观、血袋封闭及包装、血液标签等，经双方确
认合格后登记签名及具体时间等。
不合格的应填写《血液交接核对记录单》并拒领
输血科医疗质量考评细则
输血科医疗质量考评细则
考核项目及考核标准ห้องสมุดไป่ตู้
考核方法与扣分细则
一、工作制度
由分管院长、门诊部主任进行检查
1、建立并落实输血科相关制度、规范、职责；
2、各种记录本完整（有仪器设备管理登记本、业务学习登记本，标本接受、急诊标本及结果和发放登记本、质量管理登记本等）。
3、建立临床输血申请、用血审核、会诊及输血知情同意制度，及输血技术操作规范并严格执行。
4、制定并实施预防感染方案；规范开展输血前检验项目。
1、查看资料，每缺一项制度或一项规范或一项职责各扣1分。
2、每月检查相关工作记录本，缺一项登记本扣2分，记录不全或漏登一次扣1分。
3、查看资料，每缺一项制度扣1分，操作不规范现象扣1分。
4、查看资料，无方案扣1分，未落实一处扣1分；检验项目一项未开展扣1分。
二、质量控制
1、成立质量管理小组并开展监控活动；开展常规项目的室内质控和室间质评，均有记录。
2、血液出入库（出入的核对记录），储存（冰箱的温度监控）、报废规范；血液交接严格履行手续，并执行双签名，双核对。
3、临床输血管理委员会每年至少两次输血管理工作会议；至少一次临床输血知识培训；定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或通报。
4、开展输血反应检测、登记、报告和调查处理。
1、每月检查登记本：①无质控小组或无活动、无记录本扣2分；
②无室内质控或未参加室间质评扣1分；③每月有一次质量控制总结分析并有纠正措施，缺一项各扣1分；
2、查资料，有记录本；缺一项记录扣1分；一项不规范扣1分。
3、查记录本：会议缺一次扣1分，培训缺一次扣1分，未开展考核或反馈或无书面通报扣2分。
输血管理质量评价标准
查现场:现场查看2名病人输血情况，并询问病人输血过程
1、跟踪输血流程，一处未落实或者病人不知晓扣2分
2、输血前未双人核对扣5分，未执行三查八对扣5分，核对信息不全扣2分
3、发生输血不良反应未及时报告扣5分，未正确处理扣5分
2、血标本送检及时，与输血科交接规范
8
3、取血人员资质符合要求，与输血科交接规范
10
4、输血前严格执行床旁双人查进行操作，悬挂血型卡和输血卡
10
6、输血过程中密切观察，发生输血不良反应及时报告并处理，并填写《输血不良反应报告单》
10
7、输血结束，及时将血袋送至输血科
6
相关记录（20分）
1、科室《输血登记本》记录规范、完整，与实际相符
“输血质量”专项督导检查记录表（100分）
项目
检查内容
分值
检查方法
扣分标准
制度与规范（10分）
1、科室有完整的输血管理制度，内容包括输血查对制度、安全输血管理制度、输血器的使用制度与流程、输血反应处理及报告制度与流程、输血观察及输血反应的预防措施、血液运输箱使用规定、输血反应应急预案与流程等
2
看资料：查看相关资料
6
看资料,查看输血登记本、护理记录单、护理不良事件讨论记录等
一处记录不规范扣2分，漏项一处扣1分
2、护理记录单输血前、输血中和输血后均有记录，内容规范，与实际相符
6
3、病区对输血不良反有报告、分析、改进记录
8
无资料扣2分，资料不全扣1分
2、护士长知晓输血管理相关制度
4
问护士：询问护土长1名、护士2名对制度与规范掌握情况
1名护士长不知晓扣4分，知晓不全扣2分；1名护士不知晓扣2分，知晓不全扣1分
医疗机构临床输血质量评估细则(试行)
患者输血后，血袋2-6℃保存24小时
1
现场查看不符合要求扣1分。
不得使用无国家批准文号的输血器材
1
现场查看，违反规定者无分。
使用一次性输血器材进行毁形、消毒后无害化处理。
2
现场查看，查以往记录，不合格此项无分。
科学
合理
用血
输血申请：经治医师填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。用血审批率100%
2
按用血量的5%进行动员，未达要求酌情扣分。
用血直报
1、用血直报资料填写完整、准确率100%
2、服务及时、无投诉。
4
抽查5-10份用血费用直报患者的病历，信息有一项不符，扣1分，扣完为止；有投诉，此项不得分
合计
100
注：80分为合格,81-89为良好,90分以上为优秀
被检查单位（签名）：检查人（签名）：
3．年供血量2000U以下≥3人
4．年供血量300U以下专职人员兼管
1
根据年供血量查看排班表人数，每次不合格扣1分。
1．具有国家认定资格的卫生技术人员并经输血相关专业知识培训。
2．技术人员每年体检一次，不得患经血传播疾病
2
查工作人员任职证书及培训记录，工作人员健康档案，每项扣1分。（体检包括乙肝两对半、抗-HCV抗-HIV抗体和梅毒血清学试验等检测）
查看资料、记录，输血反应措施不齐扣1分，无措施无分。
有特殊病历输血会诊制度及记录
1
查看病历及资料记录，发现未符合要求1例扣1分，扣完为止。
成分用血比例：三级医院>99%
二级医院>95%
2
随机抽查2个用血临床科室，每科室抽查住院输血病历5份(共10份)，不得有红细胞和血浆搭配使用的不合理现象，成分不达标，不得分。
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精品文档临床科室输血质量自查评分细则
项目
输血前（输血评估、大量用血申请、输血治疗同意、检验和检验核对）
检查内容分值考核方法计分方法
输血前评估指征或检测指标10查 5 份病历，了解输血指
落实情况，有输注效果评价的征和检测指标落实情况。
描述。
有记录。
输血的医嘱有
主治以上的医师签字。
临床用全血或红细胞超过10抽查 5份病历检查超过
1600ml 履行报批手续，需要10U 是否履行报批手续，
科室主任签名或输血科医师紧急用血时是否履行补
会诊同意，报医务科批准；紧办报批手续。
急用血必须履行补办报批手
续。
1 有相关规定要求医师向患10查 5 份病历，检查知情同
者、近亲属或委托人充分说明意书，内容包括要点中的
使用血与血制品的必要性，使 5 项。
用的风险和利弊及可选择的
其他办法，并记录在病历中。
（ 1）取得患者与法定代理人
知情同意，签署“输血治疗同
意书”。
（ 2）同意书中须明确其他输
血方式的选择权。
（ 3）同意书中可明确同意输
血次数。
（ 4）《输血治疗知情同意书》
入病历保存。
（ 5）无近亲属签字、无自主意
识患者的紧急输血，有医务部
领导同意、备案，并记入病历。
输血前的检验和核对制度的10 1.查 5 份病历，输血前检
执行，实施记录及时、规范，查项目，包括血型、交叉
并保存。
配血、输血相关感染型疾
病检测等。
输血过程临床输血过程的质量管理监（质量安控（输血前核对，输血中、后
全管理监的安全监控）。
控、治疗
病程记
录）
2.查 5 份病历，临床输血
记录合格率和保存完整
率为 100% 。
10查 5 份输血病历中的护理单记录完整性。
续表
项目
检查内容
输血治疗病程记录的相关规
范：
(1) 输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因， 输注种类、血型和数量， 输注过程观察情况， 有无输血反应等内容。
(2) 不同输血方式的选择与记录。
(3) 输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。
(4)手术输血患者其手术记录、麻醉记录、 护理记录、 术后记录中出血与输血量要完整一 致；输血量与发血量一致。
紧 急 用 1.有紧急用血预案，有具体保血的执障。
行情况
(1) 保存有紧急用血的应对预 案医院文件。
(2) 有无案例及应对预案落实情况。
2.相关人员知晓本岗位的履 职要求。
临 床 输 1.临床输血反应处理规范和 血 反 应 应急预案与流程的落实。
各临 处理
床科室（如各手术科室、 急诊 科、血液科等主要用血部门） 按照制度和流程要求， 共同落 实输血管理相关制度。
2.输血反应的识别与处理知 识，相关人员知晓本岗位的履
职要求。
合 理 用 严格掌握输血适应征， 做到科 血 及 时 学、合理用血。
对 医 师 合 理 用 血 情 况 进 行 评 价 合计
分值 检查方法及评分标准
10 查 5份病历
10 1.急诊科、手术室、产房等部门自查紧急用血案例的执行情况（重点夜间、节假日） ，与医院规定的要求是否保持一致。
2.自查 1~2 名工作人员对本职岗位履职要求的知晓率。
10 1.查 5 份病历，查看有无临床输血反应，如果有看临床输血反应处理表格是否齐全、填写是否完整正确。
2.自查 1~2 名护士对输血反应的识别与处理知识和本职岗位履职要求的知晓率。
20 抽查临床用血科室，每科室抽查住院或出院患者病历 5 份，发现不符合输血适应症而输血的。
100
精品文档
计分方法。