1_安监、质监备案常用表格
质量监督登记和安全措施备案书表格
监督登记号：
南宁高新区建设工程质量监督登记和安全监督备案书
项目名称：
建设单位：
监督机构：
一、工程概况
二、建设单位质量、安全生产管理人员概况表
法定代表人：联系电话：单位公章：
三、施工单位项目部人员概况表
法定代表人：联系电话：单位公章：
四、项目监理机构人员概况表
法定代表人：联系电话：单位公章：总监注册监理工程师章：
五、项目勘察人员一览表
法定代表人：联系电话：单位公章：
六、项目设计人员一览表
法定代表人：联系电话：单位公章：
七、项目分项情况一览表
八、项目安全施工措施备案表
填表说明：
1、项目名称、施工单位、建筑总造价、安全防护和文明施工措施费内容需与工程《中标知通知书》或《发承包审核通知书》一致。
2、施工单位项目部人员应与投标文件填报的项目班子人员一致。
3、建筑面积（工程规模）、结构形式、建筑层数、审图机构、设计单位、勘察单位内容需与建设工程规划许可证一致。
4、施工图设计文件1#楼建筑层数如为（10+1）层，填写本表时则为10层，并于备注栏备注情况（如1#楼底层为架空层）。
5、表格涂改部分请加盖业主公章，无填写内容的请于空格内画“/“。
6、本《建设工程质量监督登记和安全措施备案书》共七页，提交一式五份。
备案表格(质检站)
建筑工程质量监督注册登记表注：此表一式三份，建设(监理)、施工各一份、监督站存档一份。
建筑工程质量监督通知书：你单位报监时提交的文件和资料经审查，符合规定。
同意办理该工程质量监督注册手续。
我站安排为项目监督负责人，与组成项目监督组，对该工程实施质量监督管理工作，并按《建设工程质量管理条例》第七章条款履行责任和义务。
监督注册号：_________________联系电话：_________________联系地点：_________________（章）年月日注：此表一式三份，建设（监理）、施工各一份，监督站存档一份。
建筑工程质量监督工作方案工程名称：监督单位：编制人：审批人：监督注册号：年月日根据监督注册号，由我站对________________工程实施质量监督。
为了保证质量监督工作的顺利实施，使监督工作有序开展，依据有关法律、法规、强制性标准，结合施工图设计文件，针对工程特点，制定如下监督方案：一、工程概况：根据施工图设计文件，该工程为结构，基础，层，建筑面积____________m2，总造价_________万元。
勘察单位___________________，设计单位,施工单位，监理单位___________________。
二、监督依据:编制监督工作方案的依据主要是有关法律、法规、工程建设强制性标准、施工图设计文件及审查批准书、施工组织设计等。
三、监督组织:该工程质量监督工作由（项目监督负责人）及(监督员)等_____人组成监督组。
四、监督工作内容及要求：1、核查受监工程参建单位的资质及有关人员的资格条件；监督建设、勘察、设计、施工、监理等各参建主体的质量行为及执行强制性标准的情况。
2、基础验槽时，建设单位（监理单位）应协同施工单位提前通知勘察、设计单位及监督组。
3、工程施工中，监督人员对工程实体质量及工程质量控制资料进行抽查，建筑工程的抽查重点是地基基础、主体结构和其它涉及结构安全、使用功能的重要部位和关键工序。
质量监督登记和安全措施备案书表格
监督登记号：
南宁高新区建设工程质量监督登记和安全监督备案书
项目名称：
建设单位：
监督机构：
一、工程概况
二、建设单位质量、安全生产管理人员概况表
法定代表人：联系电话：单位公章：
法定代表人：联系电话：单位公章：
法定代表人：联系电话：单位公章：总监注册监理工程师章：
五、项目勘察人员一览表
法定代表人：联系电话：单位公章：
六、项目设计人员一览表
法定代表人：联系电话：单位公章：
七、项目分项情况一览表
八、项目安全施工措施备案表
填表说明：
1、项目名称、施工单位、建筑总造价、安全防护和文明施工措施费内容需与工程《中标知通知书》或《发承包审核通知书》一致。
2、施工单位项目部人员应与投标文件填报的项目班子人员一致。
3、建筑面积（工程规模）、结构形式、建筑层数、审图机构、设计单位、勘察单位内容需与建设工程规划许可证一致。
4、施工图设计文件1#楼建筑层数如为（10+1）层，填写本表时则为10层，并于备注栏备注情况（如1#楼底层为架空层）。
5、表格涂改部分请加盖业主公章，无填写内容的请于空格内画“/“。
6、本《建设工程质量监督登记和安全措施备案书》共七页，提交一式五份。
报监表格(质量、安全监督登记表-开工核验表-报监需知)
江陵县建设工程质量、安全监督报监需知根据《建筑法》、《建筑工程质量管理条例》、《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》、《建筑工程安全生产管理条例》、《建筑工程安全生产监督管理导则》《湖北省房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收及备案管理办法》等规定，凡江陵县内新建、改建、扩建工程，建设单位在申领施工许可证之前，必须携带相关资料到江陵县建设工程质量安全监督站办理质量、安全监督登记手续。
在相关资料提交齐全后，我站承诺在三个工作日内办理监督登记,发放质量、安全监督通知书及监督工作方案.对未办理质监手续先行施工的建设工程,本站将及时上报县住建局，依法对其进行行政处罚。
(质监手续原则上不再予以补办)一、质量报监所需资料：注明：以上资料由建设单位负责收集并提交.二、安全报监所需资料:注：以上资料由建设单位收集并提交.建筑工程质量监督注册登记表注：此表一式三份，建设(监理）、施工各一份、监督站存档一份.建设工程安全监督申报表1、上表由建设单位到安监机构领取，如实填报；2、上述表格各单位可根据工程实际情况增减表格；3、工程施工中，如单位有所变更需相应注明.建设工程项目安全施工措施备案审查申报表备案申报时间:说明:1、上表由建设单位到安监机构领取，如实填报；2、上述表格各单位可根据工程实际情况增减表格；3、工程施工中，如提供资料有重大变更应及时补充递交;4、关于危险性较大的分部分项工程范围及相关要求参建质[2009］87号文; 建设、施工、监理单位组织机构及人员建设单位质量、安全管理人员情况法人代表：项目负责人: 联系电话：监理单位驻现场人员情况法人代表：项目负责人：联系电话:施工单位质量、安全管理人员情况法人代表：项目负责人：联系电话：设计单位项目设计负责人：联系电话：勘察单位项目负责人: 联系电话：检测单位建设单位：监理单位: 施工单位：联系人: 联系人：联系人：电话: 电话: 电话:年月日。
质量安全监督登记书及相关表格
桂质安监档表1监督登记号：□□□□□□□□□□□□□□行政区划代码年份流水号建设工程质量安全监督登记书建设单位：工程名称：监督机构：广西建设工程质量安全监督总站编制填表说明一、本表由建设单位填写，建设单位必须对所提交资料的真实性负责。
二、监督登记手续由建设单位在工程所在地工程质量安全监督机构办理（部分地区在政务中心集中办理）。
三、根据《广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督管理规定》，下列工程应办理监督登记手续：在我区行政区域内，符合核发施工许可证条件的各类房屋建筑和市政基础设施工程（以下统称“工程”）的新建、扩建、改建工程。
根据《建筑工程施工许可管理办法》，各类房屋建筑及其附属设施的建造、装修装饰和与其配套的线路、管道、设备的安装，以及城镇市政基础设施工程，其中工程投资额在30万元以下或者建筑面积在300平方米以下的建筑工程可不办理。
四、本表一式6份。
工程质量安全监督机构留存2份；建设单位领取4份：自存2份，代交监理单位、施工单位各1份。
一、工程概况注：1、地理定位信息填写工程建设用地外围四角的经度和纬度；工程类型分住宅、商住、公共、厂房、装饰装修、设备安装、道路、桥梁、园林绿化、管道、其它；对市政道路和桥梁，不用填写建筑面积，而是填写市政道路或桥梁的长度。
2、建设单位“资质等级”仅房产开发企业须填写。
二、应提交的附件资料（一）工程质量监督登记1.施工、监理合同；2.施工、监理单位资质证书；3.经企业法人批准的施工项目部和项目监理机构各自的人员名单、照片（两寸白底彩照）、签名样式和职责分工文件；4.项目经理、施工员、质检员、取样员、总监理工程师、专业监理工程师、见证员以及其他监理人员的执业资格证书或上岗证书；5.施工图设计文件审查合格文件和备案证明文件；6.岩土工程勘察报告；7.建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位项目负责人取得的法定代表人授权书；8.建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位项目负责人签认的工程质量终身责任制承诺书。
建筑工程安全生产监督备案表
建筑工程安全生产监督备案表安全监督备案登记证号：工程名称工程地址工程类别（房屋建筑、市政工程、装饰装修）工程规模总造价建筑高度结构类型层数计划开竣工日期拟创建标准化工地（省级、市级、县级）建设单位建设单位法定代表人项目负责人移动电话其他管理人员年龄职务职称专业分工备注监理单位监理单位法定代表人资质证号资质等级项目总监理工程师移动电话注册执业资格证号其他监理人员年龄注册执业资格证号专业岗位安全培训情况备注续表A2总承包单位总承包单位安全生产许可证号有效期资质证号资质等级法定代表人（实际控制人）移动电话安全生产考核合格证号晋建安A企业主管安全负责人移动电话安全生产考核合格证号晋建安A 企业技术负责人移动电话安全生产考核合格证号晋建安A 总承包单位管理人员名单（可附表）姓名性别年龄岗位安全生产考核合格证号有效期备注项目负责人晋建安B 项目技术负责人专职安全管理人员晋建安C 特种作业人员名单（可附表）姓名年龄工种建筑施工特种作业人员证书编号有效期备注分包单位情况企业名称资质等级安全生产许可证号有效期分包内容分包单位管理人员名单（可附表）姓名性别年龄岗位安全生产考核合格证号有效期备注项目负责人晋建安B项目技术负责人专职安全管理人员晋建安C分包单位特种作业人员名单（可附表）姓名年龄工种建筑施工特种作业人员证书编号有效期备注分包单位情况企业名称资质等级安全生产许可证号有效期分包内容分包单位管理人员名单（可附表）姓名性别年龄岗位安全生产考核合格证号有效期备注项目负责人晋建安B项目技术负责人专职安全管理人员晋建安C分包单位特种作业人员名单（可附表）姓名年龄工种建筑施工特种作业人员证书编号有效期备注施工单位意见该工程开工前各项安全措施已经落实，具备正常施工条件，填报情况属实，请予备案。
负责人：年月日（公章）监理单位意见经检查，该工程已经具备正常施工条件，符合安全生产要求，填报情况属实，请予备案。
负责人：年月日（公章）建设单位意见该工程安全条件符合有关标准，已经具备开工建设条件，填报情况属实，请予备案。
建设工程安全监督备案相关表格
建设工程安全监督备案相关表格按照《××省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施办法》（豫建〔2016〕52号附件）、《全省房屋建筑和市政基础设施工程扬尘治理开复工验收管理暂行办法》（豫建建〔2017〕28号附件）、《关于进一步做好建筑业工伤保险工作的通知》（信人社〔2017〕57号）文件要求，工程项目施工前，建设单位在申请办理施工安全监督备案时，请提交以下资料：（一）××省建设工程安全监督备案申请表；（二）工程项目《建设工程规划许可证》；（三）工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；（四）建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；（五）施工准备情况及相关施工安全措施、计划；（六）施工现场生产安全事故应急救援预案；（七）《工程扬尘治理开复工申报表》及相关资料；（八）参保地工伤保险经办机构出具的《工伤保险参保证明》；（九）其他相关资料。
表格附后。
—1 —附件1 XXX安备字（20XX）第号××建设工程安全监督备案申请表工程名称：工程地址：建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：施工单位（盖章）：××省住房和城乡建设厅监制二○年月日—2 —填表说明一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送。
二、办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料：1．工程项目《建设工程规划许可证》；2．工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；3．工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单位资质证书等；4．建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；5．施工准备情况及相关施工安全措施、计划；6．施工现场生产安全事故应急救援预案；7．其他有关资料。
三、涉及企业质资、人员资格等证书（证件）内容报送备案资料时请提交原件及复印件（企业加章），原件核验后退回，复印件由安全监督机构留存。
质监备案表格
办理建设工程质量监督手续法定代表人（负责人）身份证明同志，在我单位任职务，系我单位法定代表人（负责人），特此证明。
单位名称：（盖章）年月日附：该代表人住址：联系电话：注：如申请人已提供组织机构代码证或营业执照，则无须提供以上法定代表人身份证明授权委托书（单位用）委托单位：法定代表人（负责人）：，职务：受委托人：，身份证号码：工作单位：，职务：受委托人：，身份证号码：工作单位：，职务：现委托上述受委托人作为本单位事宜的委托代理人。
委托权限为：□ 1.代为接受贵局依法告知的权利；□ 2.代为提交、更正、补正、补充、确认相关材料；□ 3.代为行使或放弃行政（审批）服务审查中陈述、申辩、听证等权利；□ 4.代为签收法律文书；□ 5.委托期限为：□ 1.自贵局开始接受本单位上述事宜起至处理终结。
□ 2.委托单位：（盖章）法定代表人（负责人）：（签名或盖章）年月日注：此格式为单位法定代表人授权委托书授权委托书（个人用）委托人：，性别：，出生年月：家庭住址（或工作单位）：身份证号码：受委托人：，性别：，出生年月：家庭住址（或工作单位）：身份证号码：现委托上述受委托人作为本人事宜的委托代理人。
委托权限为：□ 1.代为接受贵局依法告知的权利；□ 2.代为提交、更正、补正、补充、确认相关材料；□ 3.代为行使或放弃行政（审批）服务审查中陈述、申辩、听证等权利；□ 4.代为签收法律文书；□ 5.委托期限为：□ 1.自贵局开始接受本单位上述事宜起至处理终结。
□ 2.委托单位：（盖章）授权人：（签名）年月日注：此格式为个人授权委托书建设工程质量监督申报表工程名称工程地点江苏省建设工程质量监督总站监制质量监督站：我单位建设的工程按照国务院《建设工程质量管理条例》和有关规定，现到你站申请办理工程质量监督手续，请予注册登记。
申报单位（盖章）：年月日联系电话：联系人：一、工程概况及申报资料表二、建设各方责任主体基本情况登记表申报须知一、申报程序1、建设单位到质监站领取本表，按单位工程一式三份填报；单位工程为高层建筑或有暖通工程、电梯工程的，按一式四份填报；单位工程如有单独招投标的分部工程，应补办监督注册手续。
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附表1：
建设工程施工安全监督备案表
附表2：
危险性较大的分部分项工程清单
附表3:
施工安全监督告知书
附表4:
建设工程开工安全生产条件现场踏勘表
附表5:
施工安全监督工作计划
附表6:
施工安全监督交底会议记录
附表7:
施工安全监督抽查记录
注：本表可复印，检查人员与受检项目各持一份。
附表8:
责令限期整改通知书
附表9:
停工整改通知书
附表10:
恢复施工通知书
附表11:
中止施工安全监督告知书
附表12:
恢复施工安全监督告知书
附表13:
终止施工安全监督告知书
附表14:
安全文明施工综合评分表。