心血管：血脂异常及药物治疗现状

高危心血管人群：糖尿病患者合并 血脂异常，早发冠心病家族史者，妇女 更年期后并发血脂异常者。
调脂（降脂）的目标水平 冠心病的一级预防及二级预防，调脂 的目标水平不同，我国《血脂异常防治建 议》规定： 1）无动脉粥样硬化疾病，也无冠心 病危险因子者： TC<5.72mmol/L(220mg/d1), TG<1.7mmol/L(150mg/d1),LDLC<3.64mmol/L(140mg/d1)。
凡有血脂异常的人，从预防冠心病的观点 看，都需要调脂（降脂），如一级预防。 已有冠心病及其他动脉粥样硬化的患者应 该是调脂的重点对象。如二级预防。最近 发表的AVERT试验：入选341例无症状或轻 度慢性稳定性心绞痛患者随机分为PTCA加 一般调脂治疗和服阿伐他汀强化降脂治疗 使LDL-C达到2.08mmol/L（80mg/d1），
直到近1-2年才有改变。1998年Austin等 从流行病学及多项研究荟萃分析进一步肯 定TG升高为冠心病一项独立危险因素。
近年提出所谓致动脉粥样硬化脂蛋白表 型（ALP）的新观点。认为富含TG的脂蛋 白（TRL）与富含胆固醇的脂蛋白（CRL） 之间通过脂质交换机制达到平衡。LDL-C 为致动脉粥样硬化最强脂蛋白。LDL-C分 为三个亚型，其中LDL-C3即称为SLDL， 有高度的致动脉粥样硬化作用。
18个月后可见冠状动脉缺血事件的发生率 在强化降脂治疗组较PTCA组危险减少36%， 而且出现首次缺血事件的时间明显延迟， 从而使以阿伐他汀为代表的他汀类对低危 患者防治冠心病心肌缺血的挑战PTCA获得 成功。（本研究缺血事件指包括：心脏死 亡、心脏停博、非致死性心梗、脑卒中、 PTCA及CABG。AVERT试验也表明，PTCA或 其他介入治疗及CABG术后的患者也要进行 调脂治疗。
入选4159例有心梗史的冠心病人，评价 血胆固醇接近正常者（TC 5.4mmol/L， LDL-C 3.0—4.5mmol/L，TC/HDL>5）， 用普伐他汀治疗是否能降低致死性冠心病 事件和非致死性心梗发生率。随防5年， 结果：冠心病死亡和非致死性心梗下降了 24%，CABG减少了26%，PTCA减少了23%。
是一项随机、双盲、大规模多中 心冠心病一级预防研究。入选病人 6605例（男5608例，女997例），治疗 组用洛伐他汀20—40mg/d，与安慰剂 比较。
结果：降低LDL-C 25%，TC18%， TG15%，HDL-C升高6%。同时可减少急 性冠状动脉事件37%，减少血管重建术 33%，减少不稳定心绞痛32%，减少致 死/非致死性心梗40%。
从冠状动脉粥样斑块回缩的多项试验如 多中心抗粥样瘤研究（MAAS，1994年），普 伐他汀限制冠状动脉粥样硬化的多中心定量 冠状动脉造影试验（PIAC-I，1993年），他 汀类药物斑块消退评估研究（REGRESS， 1995年）和监测动脉粥样硬化消退研究 （MARS，1993年）等都证明降脂治疗可使一 部分冠状动脉粥样斑块进展减慢或回缩。
对于冠心病二级预防，药物治疗应 何时开始？前述的几项里程碑式大型临床 试验如4S、CARE及LIPID都是在心梗（MI） 或不稳定心绞痛（UA）3—6个月后开始用 他汀类调脂药的。由于MI及UA患者，80% 以上都由于冠状动脉内粥样斑块不稳定， 发生斑块破裂致血栓阻塞血管所引起的急 性冠状动脉综合征（ACS），而他汀类药 物已证实不仅降脂而且具有稳定斑块，迅 速改善血管内皮功能，消除炎症等所谓非 调脂作用。因此当前主张在ACS患者中越 早用调脂药物越好。
高 TC 血症，特别是 LDL-C 增高，是发 生CHD的最重要的危险因素。
流行病学资料显示，芬兰TC最高， CHD发病率也最高，日本TC最低，CHD发 病率也最低。
冠心病一级预防（对无CHD的人群预防 CHD）干预研究。
著名的Framingham研究证明，TC下降 1%，CVE减少2%。
WOSCOPS研究（西苏格兰冠心病预防研 究），是一项大规模、随机、双盲、多中 心冠心病一级预防研究，入选6595例，男 性，年龄45-64岁，无冠心病（含MI史） 病史。TC7.0mmol/L，LDL-C 4~6mmol/L。 普伐他汀40mg/d 安慰剂。平均随访4.9年， 主要终点为非致死性心梗或冠心病死亡。
结果，治疗组TC降低20%，LDL-C降低了 26%，HDL-C升高了5%。治疗组非致死性 心梗减少了31%（P<0.001），完心病死 亡虽减少了28%，但总统计学意义 （P=0.13），所有心血管原因的死亡率 减少了32%（P=0.033），总死亡率减少 22%（P=0.051）。
AFCAPS/TEXCAPS研究（美国 空军得克萨斯冠状动脉粥 样硬化预防研究）
临床上血脂异常可分为4种类型 <1>高胆固醇血症，相当于高脂蛋白血 症分型中的ⅡA亚型。 <2>高甘油三酯血症：相当于Ⅳ型。 <3>混合型高脂血症：相当于ⅡB型。 <4>低高密度脂蛋白血症。
按原因可分为：<1>原发性高脂血症（或 血脂异常）：即未找到系统性疾病引起血 脂异常，往往由于遗传因素或后天环境因 素，生活方式不良所致原发性高脂血症， 临床最为多见。<2>继发性高脂血症（或 血脂异常）：是指继发于系统性疾病的， 如：糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合 征等。
结果：非致死性心梗减少37%，冠心病死 亡减少42%，所有心血管病死亡减少35%， 总死亡率减少30%，差异非常显著。本研 究第一次证明了用他汀类降低过高的胆 固醇可大幅度降低冠心病人的总死亡率 和冠心病死亡率。从而证明冠心病事件 是可以预防的。
CARE研究
CARE研究也是一项随机、双盲、安慰剂 对照的冠心病二级预防研究。
美国Framingham心脏研究发现冠心 病的相对危险性在LDL-C水平固定情况 下,随着HDL-C水平的下降冠心病危险性 增加,HDL-C水平增加冠心病危险性下降。
据一项前瞻性心血管疾病研究报道， 4407 例男性患者，年龄 40—65 岁，根据 HDL-C水平评估冠心病危险性，发现 HDLC 水平小于 0.9mmol/L （ 35mg/d1 ）， 6 年 中 每 1000 人 心血 管事件 发生 110 例 ，而 HDL-C>1.4mmol/L(55mg/d1) 时 只 有 21 例 。
血脂异常何时开始药物治疗 血脂异常的治疗包括非药物治疗及 药物治疗。不论是冠心病的一级预防或 二级预防都需要非药物治疗何时开始药 物治疗要视患者发生冠心病或冠心病事 件的危险程度及其基础血脂异常的水平。
一级预防，按国内建议：无冠心病危险 因子：TC>6.24mmol/L(240mg/d1), LDLC>4.16mmol/L(160mg/d1)；有冠心病危 险因子：TC>5.72mmol/L(220mg/d1), LDL-C>3.64mmol/L(140mg/d1)。
从上述临床流行病学一级及二级冠心病 预防及冠脉病变回缩等大量资料已无可 争辩地证实TC（或）LDL-C的升高是冠心 病最重要独立危险因素之一，而各种治 疗干预，特别是他汀类对降低TC或LDL-C， 对降低冠心病患病率，病死率及粥样斑 块的回缩具有肯定的疗效。
血浆TG水平与AS及CHD的关系一直有争议。
美国退伍军人的临床研究（ VA-HIT ） 为迄今唯一的以干预 HDL-C 低下为目标的 冠心病二级预防试验，2531例患者随机分 为服吉非罗齐（贝特类调脂药）及安慰剂， 观察5年，结果 LDL-C无明显变化，吉非罗 齐组 HDL-C 上升 7.5% ， TG 下降 24.5% ，冠心 病死亡率及心肌梗死下降 22% ，有明显统 计学意义。从而初步奠定了 HDL-C 升高对 防治冠心病的重要意义。
2）无动脉粥样硬化疾病，但有冠心病 危 险 因 子 者 ： TC<5.2mol/L(200mg/d1), TG<1.7mmol/L(150mg/d1),LDLC3.12mmol/L(120mg/d1)。 3）有动脉粥样硬化性疾病或冠心病 者,属于冠心病二级预防： TC<4.68mmol/L(180mg/d1), TG<1.7mmol/L(150mg/d1),LDLC2.60mmol/L(100mg/d1)。
HDL-C 目标值是越高越好，一般认为至 少应>40mg/d1，TG暂定为<1.70mmol/L(150 mg/d1) 对于冠心病患者二级预防目前国际上 对规定LDL-C目标值为2.60mmol/L(100mg /d1),尚在探索最佳水平。
有一些研究如POST-CABG及强化降脂治疗 与PTCA术对稳定性冠心病疗效比较(AVERT) 研究，认为LDL-C低于2.6mmol/L(100mg/d 1),如达到2.08mmol/L(80mg/d1)，冠脉事 件减少更多。LDL-C对冠心病的最佳目标 值是多少，国际上大规模试验如治疗达新 的目标水平（TNT）等正在进行中。
本研究的价值在于，它证明了：① 冠心病人即使总胆固醇水平在“正常” 范围，仍可从降脂治疗获益。②从二级 预防角度看，冠心病人可能需要将LDL-C 降至更低。
LIPID研究
LIPID研究是迄今为止最大规模的一 项随机、双盲、多中心冠心病二级预防 研究，入选病人9014例，均有MI或不稳 定的心绞痛病史，TC水平4—7mmol/L。 范围较宽。
普伐他汀 40mg/d或安慰剂治疗，随访 至少5年。结果：主要终点冠心病死亡或 非 致死性 心梗减 少了 24% ， CABG 减 少了 22% ，新发生的不稳定心绞痛减少了 12% ， 脑猝中减少了19%，由于治疗组获益证据 非常明显，提前终止研究。
在上述3万多人群的一级和二级长期预 防研究中降低LDL-C对冠心病事件和总死亡 率有显著影响。按HEBERT等，1997年分析 他汀类使LDL-C下降30%，非致死性和致死 性冠心病下降33%，脑卒中下降29%，心血 管疾病死亡率下降28%，总死亡率下降22%。 这些试验充分证明了降低TC及LDL-C对降低 死亡率及心血管事件的重要性。