降低留置针非计划性拔管发生率品管圈PPT
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降低老年病人静脉留置针非计划拔管率品管圈护理课件
在护理领域，品管圈可以应用于护理质量管理、护理安全、护理教育等方面，提高 护理服务质量和病人满意度。
02 品管圈活动方法与步骤
计划阶段
主题选定
拟定计划
通过小组讨论，确定以“降低老年病 人静脉留置针非计划拔管率”作为本 次品管圈活动的主题。
制定详细的活动计划，包括活动时间 、人员分工、预期成果等。
提高护理工作效率
品管圈护理的实施使得护理人员 的工作流程更加规范，减少了重 复和不必要的操作，提高了工作 效率。
无形成果
增强团队协作精神
品管圈护理的实施过程中，团队成员 之间的沟通与合作得到加强，形成了 良好的团队协作氛围。
提高护理服务质量
通过改进护理流程和提升护理技能， 护理服务质量得到提高，病人满意度 也有所提升。
本次品管圈活动针对降低老年病人静脉 留置针非计划拔管率的问题，通过分析 原因、制定对策和实施改进方案，取得
了显著的成果。
通过本次活动，我们深入了解了老年病 人静脉留置针非计划拔管的原因，并针 对性地采取了多种措施，包括加强培训 、优化流程和改进设备等，有效地降低
了非计划拔管率。
在实施改进方案的过程中，我们充分发 挥了团队协作和品管圈的优势，通过持 续监测和反馈，不断完善和优化护理措 施，确保了改进方案的可持续性和有效
和完善。
成果总结
对本次品管圈活动进行总结，汇总 活动成果，如降低非计划拔管率的 具体数值等。
分享与交流
组织小组内外的分享与交流活动， 将本次活动的经验教训和成果进行 推广和应用。
03 降低老年病人静脉留置针 非计划拔管率现状分析
留置针非计划拔管率定义
留置针非计划拔管率是指老年 病人在接受静脉留置针治疗过 程中，因各种原因导致留置针 意外拔除的比例。
02 品管圈活动方法与步骤
计划阶段
主题选定
拟定计划
通过小组讨论，确定以“降低老年病 人静脉留置针非计划拔管率”作为本 次品管圈活动的主题。
制定详细的活动计划，包括活动时间 、人员分工、预期成果等。
提高护理工作效率
品管圈护理的实施使得护理人员 的工作流程更加规范，减少了重 复和不必要的操作，提高了工作 效率。
无形成果
增强团队协作精神
品管圈护理的实施过程中，团队成员 之间的沟通与合作得到加强，形成了 良好的团队协作氛围。
提高护理服务质量
通过改进护理流程和提升护理技能， 护理服务质量得到提高，病人满意度 也有所提升。
本次品管圈活动针对降低老年病人静脉 留置针非计划拔管率的问题，通过分析 原因、制定对策和实施改进方案，取得
了显著的成果。
通过本次活动，我们深入了解了老年病 人静脉留置针非计划拔管的原因，并针 对性地采取了多种措施，包括加强培训 、优化流程和改进设备等，有效地降低
了非计划拔管率。
在实施改进方案的过程中，我们充分发 挥了团队协作和品管圈的优势，通过持 续监测和反馈，不断完善和优化护理措 施，确保了改进方案的可持续性和有效
和完善。
成果总结
对本次品管圈活动进行总结，汇总 活动成果，如降低非计划拔管率的 具体数值等。
分享与交流
组织小组内外的分享与交流活动， 将本次活动的经验教训和成果进行 推广和应用。
03 降低老年病人静脉留置针 非计划拔管率现状分析
留置针非计划拔管率定义
留置针非计划拔管率是指老年 病人在接受静脉留置针治疗过 程中，因各种原因导致留置针 意外拔除的比例。
清新淡雅医学医疗品管圈护理降低留置针非计划性拔管发生率授课课件ppt
24
20
22
20
86
5
降低留置针非计划拔管的发生率
40
38
36
28
142
1
提升患者对健康教育的满意度
30
34
30
32
126
3
降低卧床患者压疮发生率
38
36
34
26
134
2
降低患者意外跌倒发生率
36
32
26
28
122
4
注：以评价法进行主题评价，共5人参与选题过程，票选分数：5分最高，3分普通，1分最低，第一顺位为本次活动主题。
对策名称
规范操作流程
主要原因
冲管封管操作流ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ不规范
改善前：由于封管与冲管操作流程不规范导致留置 针非计划性拔管。原 因：1.不熟悉静脉留置针操作技术防范2.留置针导管维护不规范
对策实施：负责人：实施时间：7月第5周-9月第2周实施地点：脑病科
对策处置：制定标准的冲管与封管流程。严格配制封管液浓度。集中对全科护理人员进行培训、考核。
3
1
5
1
3
1
5
20
针头型号不匹配
1
1
1
1
1
1
3
1
10
敷贴
规格大小不匹配
3
3
3
3
3
5
3
3
26
质量差
1
1
1
3
1
1
1
3
12
环境
温度
温度过高
3
1
1
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14
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降低留置针非计划拔管的发生率
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提升患者对健康教育的满意度
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降低卧床患者压疮发生率
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降低患者意外跌倒发生率
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注：以评价法进行主题评价，共5人参与选题过程，票选分数：5分最高，3分普通，1分最低，第一顺位为本次活动主题。
对策名称
规范操作流程
主要原因
冲管封管操作流ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ不规范
改善前：由于封管与冲管操作流程不规范导致留置 针非计划性拔管。原 因：1.不熟悉静脉留置针操作技术防范2.留置针导管维护不规范
对策实施：负责人：实施时间：7月第5周-9月第2周实施地点：脑病科
对策处置：制定标准的冲管与封管流程。严格配制封管液浓度。集中对全科护理人员进行培训、考核。
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针头型号不匹配
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敷贴
规格大小不匹配
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质量差
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环境
温度
温度过高
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14
降低非计划性拔管发生率品管圈成果汇报书ppt幻灯片课件
降低非计划性拔管率
名词解释
➢非计划性拔管
非计划性拔管（意外脱管）(Unplanned Extubation，UEX)是指导管意外脱 落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，其中包括医护人员操作不当至拔管。
➢非计划性拔管发生率
=非计划性拔管例数/住院期间接受各类导管置管患者住院总日数*1000
选题理由
1、导管的意外拔管率是衡量病区护理质量的指标之一 2、各类导管对患者的术后恢复起着决定性的作用 3、可以提高护理人员的安全意识，责任心 4、意外拔管使平均住院日延长，增加病人的住院费用
选题意义
对医院而言： 提高危重患者救治效率，经济效益与社会效 益均得到提高。
对同仁而言： 减少工作量，提高工作效率，交接工作更 严谨更科学。
负责人
主题选定
计划拟定
现状把握
目标设定
解析
对策拟定 对策实施与讨论
效果确定
标准化 检讨改进 成果发表
工具方法
头脑风暴 评价法 甘特图 头脑风暴 查检表 柱状图 头脑风暴 鱼骨图 PDCA
PDCA
柏拉图 雷达图 流程图 讨论
头脑风暴
备注：
计划进度
地点
实际进度
现状把握
➢制作“非计划性拔管”查检表
从护理不良事件上报表回顾性分析本科室2015年1月至2015年12月留置各类导管患者8305日住院总天数 中共8例非计划拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录于查检表，统计频次，计算所占比例及累计百
主题选定
主题评价题目 1、如何增强手卫生的规范化 2、降低非计划性拔管率 3、提高更换引流装置无菌操作的执行率 4、如何降低CVC或深静脉置管堵塞率 5、降低静脉炎的发生率 6、降低护理人员针刺伤的发生率 7、降低护理不良事件发生率
名词解释
➢非计划性拔管
非计划性拔管（意外脱管）(Unplanned Extubation，UEX)是指导管意外脱 落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，其中包括医护人员操作不当至拔管。
➢非计划性拔管发生率
=非计划性拔管例数/住院期间接受各类导管置管患者住院总日数*1000
选题理由
1、导管的意外拔管率是衡量病区护理质量的指标之一 2、各类导管对患者的术后恢复起着决定性的作用 3、可以提高护理人员的安全意识，责任心 4、意外拔管使平均住院日延长，增加病人的住院费用
选题意义
对医院而言： 提高危重患者救治效率，经济效益与社会效 益均得到提高。
对同仁而言： 减少工作量，提高工作效率，交接工作更 严谨更科学。
负责人
主题选定
计划拟定
现状把握
目标设定
解析
对策拟定 对策实施与讨论
效果确定
标准化 检讨改进 成果发表
工具方法
头脑风暴 评价法 甘特图 头脑风暴 查检表 柱状图 头脑风暴 鱼骨图 PDCA
PDCA
柏拉图 雷达图 流程图 讨论
头脑风暴
备注：
计划进度
地点
实际进度
现状把握
➢制作“非计划性拔管”查检表
从护理不良事件上报表回顾性分析本科室2015年1月至2015年12月留置各类导管患者8305日住院总天数 中共8例非计划拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录于查检表，统计频次，计算所占比例及累计百
主题选定
主题评价题目 1、如何增强手卫生的规范化 2、降低非计划性拔管率 3、提高更换引流装置无菌操作的执行率 4、如何降低CVC或深静脉置管堵塞率 5、降低静脉炎的发生率 6、降低护理人员针刺伤的发生率 7、降低护理不良事件发生率
品管圈活动实例汇报降低非计划拔管发生率护理课件
效果评估结果
1 2
非计划拔管发生率显著降低
通过对比分析，我们发现品管圈活动实施后，非 计划拔管发生率降低了20%。
患者及家属满意度提高
满意度调查显示，患者及家属对护理效果的认可 程度明显提高。
3
成本效益良好
成本效益分析表明，品管圈活动在降低非计划拔 管发生率方面具有较高的经济价值。
05
总结与展望
品管圈活动实例汇报降低非 计划拔管发生率护理课件
目录
• 引言 • 非计划拔管现状分析 • 品管圈活动计划与实施 • 活动成果与效果评估 • 总结与展望 • 参考文献
01
引言
品管圈介绍
品管圈（Quality Control Circle，QCC）是指同一工作现场 的人员自动自发地进行品质管理活动所组成的小组，通过集 体合作、集思广益，共同商讨解决问题，持续改进工作质量 。
护理因素
护理人员经验不足、操作 不熟练、沟通不畅、缺乏 有效约束措施等也是导致 非计划拔管的原因之一。
管道因素
管道固定不牢固、材料不 适、置管时间过长等管道 自身因素也是导致非计划 拔管的原因之一。
非计划拔管的后果
患者痛苦
经济负担
非计划拔管会给患者带来额外的身体 和精神痛苦，影响患者的康复进程。
非计划拔管需要重新置管和额外的治 疗费用，给患者家庭带来经济负担。
品管圈的特点：自下而上、全员参与、持续改进、强调团队 合作。
降低非计划拔管的意义
非计划拔管的危害
增加患者痛苦、延长住院时间、增加 医疗费用、影响患者康复等。
降低非计划拔管的意义
提高护理质量、保障患者安全、减少 医疗纠纷、提升医院形象。
02
非计划拔管现状分析
急诊科品管圈 如何降低非计划性拔管率护理课件
促进团队协作
通过品管圈活动，加强护 理人员之间的沟通与合作 ，形成团队凝聚力。
对急诊科护理工作的启示
强化护理人员培训
01
针对非计划性拔管问题，加强护理人员的培训和教育，提高其
风险意识和应对能力。
完善护理流程
02
优化和改进护理流程，特别是对于高风险患者的护理流程，确
保患者得到全面、细致的照护。
建立多学科合作机制
THANKS
急诊科品管圈 如何降低非计 划性拔管率护理课件
目录
• 引言 • 品管圈活动在急诊科的应用 • 降低非计划性拔管率的策略 • 品管圈活动的效果评估 • 结论
01
引言
品管圈介绍
01
品管圈的特点
自主性、自发性、目的性、科学性、民主性。
02
品管圈的益处
提高护理人员解决问题的能力，提升护理服务质量，提高工作效率， 提升护理人员综合素质。
03
问题分析
通过品管圈活动，对非计划性拔管的原 因进行深入分析。
对策制定
基于问题分析，制定针对性的改善措施 和方案。
实施与改进
实施改善措施，并在实施过程中不断优 化和改进。
品管圈活动在急诊科的具体操作
数据收集
圈员分工合作，收集非计划性拔管的 病例资料。
原因分析
分析收集到的数据，找出导致非计划 性拔管的主要原因。
培训与教育
加强对护理人员的培训和教育，提 高他们对降低非计划性拔管率的认 识和技能水平，为品管圈活动的持 续开展提供有力支持。
05
结论
品管圈活动在降低非计划性拔管率中的价值
提高患者安全
通过降低非计划性拔管率 ，保障患者的安全和舒适 ，减少医疗纠纷。
护理品管圈--降低静脉留置针非计划拔针率 ppt课件
累计百分百 35.18% 62.85% 83.4% 94.47% 100%
注：调查期我科静脉留置针穿刺总数367次，非预期拔管18次，预期拔 管349次，通过公式计算，非预期拔针率=18/367=4.9%。
42
*
改善前柏拉图
43
*
改善前后柏拉图对比
44
*
改善前后非预期拔针率对比
改善后静脉留置针非预期拔针 率较改善前，下降64.09% 改善后静脉留置针非预期拔针 率较目标值，下降26.23%
12
*
选题理由（二）
对患者而言
减轻患者重复穿刺痛苦，降低患者住 院费用
。
对护士而言
减少医疗纠纷，提升医院整体品牌形象
对医院而言
减少了护理人员工作量，提高工作效 率
13
*
衡量指标
提高静脉留置针有效留置时间
静脉留置针非预期拔针：患者的留置针从置入时间开始到拔除留置针的 时间小于72小时。
非预期拔针率 = 监测期间静脉留置针非预期拔针例次 监测期间静脉留置针置针总例次
甘特图
梅
护士站
流程图 查检表 柏拉 图
陈
护士站
直方图
刘
护士站
头脑风暴 鱼骨图 查检表 柏拉图
头脑风暴
婷
护士站
杨
护士站
头脑风暴
姜
护士站
柏拉图 雷达图 推移 图
高
护士站
流程图 头脑风暴
刘
护士站
头脑风暴
杨
护士站
计划线
实施线
制表人：杨 日期：2017-1-1
16
*
4
现状把握
17
改善前流程图 医生开立医嘱输液治疗
品管圈 降低非计划性拔管ppt课件
气管插管
1
1
2
4
4.4%
气管切开 套管 胃肠管 1 1 1 1 2 2 2.09% 1.4%
外周留置 针 胸腔引流 管
透析管
深静脉置 管
1
1
1%
说明：原因（ 1）医护因素包括：镇静不到位、约束不妥、操作不当等。（ 2）患者因素： 2019 10 神志不清、烦躁、不理解、不配合等。（3）并发症：堵管、感染、导管破裂、扭曲等。
-
3
一、圈成员组成
姓名 科室 南院ICU
南院ICU 南院ICU 南院ICU 南院ICU 南院ICU 南院ICU 南院ICU 南院ICU 本期活动主题 本期活动时间 护士长
2019
职称 主管护师
护师 护师 护师 护师 护师 护师 护师 护师
圈内职务 圈长
副圈长 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员
1、合理使用镇静药物
44
32 44 45
45
33 40 44
44
32 40 43
133
98 124 132
○
× ○ ○
吴珊/黄佳玉 对 二 徐小洋 对 三 吴珊 对 四 陈 文 王添翼 / 陈文 对 清 五 清 徐 小 徐小洋 对 六 洋 何芬 黄佳玉 对 七 王净
吴珊 何芬 王净 吴珊
策 策
策 策 策
现状把握
改 善 前 意 外 拔 管 复 查 率
导管名称
气管插管
拔管率
4.4%
复插率
70%
胃肠管 外周留置针
深静脉留置针
2.09% 1.4%
1.0
100% 75%
80%
2019
-
11
五、目标设定
品管圈汇报 降低留置针非计划性拔管发生率护理课件
性拔管的情况，给患者带来不必要的痛苦和经济负担。
患者安全的重要保障
02
降低留置针非计划性拔管发生率有助于保障患者的安全，提高
医疗质量。
品管圈在护理管理中的重要性
03
品管圈作为一种有效的质量管理工具，在护理管理中具有重要
的作用，能够提高护理工作的效率和质量。
品管圈定义与目的
品管圈定义
品管圈是由同一工作场所的员工 自发组成的小组，通过团队的合 作与努力，解决工作中遇到的问 题，提高工作质量和效率。
05
实施效果评价与总结
实施前后效果对比
实施前
留置针非计划性拔管发生率为30%。
实施后
留置针非计划性拔管发生率降至10%。
总结经验与不足
经验总结
通过品管圈活动，团队成员积极参与 ，采用多种方法降低留置针非计划性 拔管发生率，如加强培训、规范操作 流程、提高患者及家属的认知等。
不足之处
在实施过程中，部分措施未能得到有 效执行，如患者及家属的认知培训需 进一步加强。
04
降低留置针非计划性拔管发生率 实施过程
培训护士操作技能
总结词
提高护士的专业技能
详细描述
对护士进行留置针穿刺、固定、维护等方面的培训，确保护士掌握正确的操作 技巧，减少因操作不当导致的非计划性拔管。
加强患者及家属宣教
总结词
提升患者及家属的认知
详细描述
向患者及家属介绍留置针的作用、注意事项和自我护理方法，提高他们的认知度 和配合度，降低自行拔管的风险。
下一步改进方向
针对不足之处制定改进措施， 如加强培训和监督，完善操作 流程。
继续监测留置针非计划性拔管 发生率，确保持续改进。
拓展品管圈活动成果，将降低 留置针非计划性拔管发生率的 方法应用到其他护理工作中。
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第五部分
Part 01 组 圈
目标设定
19 目标设定
（一）、目标值 = 现况值 - 改善值 （现况值×累计百分比×圈员能力） =30.5-（30.5 × 77% × 60% ）
=16.41
（二）、目标设定柱状图
30.5
降幅为46.19%
16.41
改善前
改善后
1
第六部分
Part 01 组 圈
要因分析
名
名
名
名
名
名
名
名
名
7 圈名、圈徽的意义
【3个“+”】形成品，构成， 代表品质护理
【“+”】 代表脑神经治疗
【“N”】 代表护理Nurse
【寓意】汇集万千智慧护理病患
1
第二部分
Part 01 组 圈
主题选定
9 主题选定
评价项目 重要性
问题点
院方政策
可行性
提高良肢位的摆放率 24
20
22
圈能力 总分 优先顺序 提案人
固定方法
夹子夹闭部位不统一
穿刺技术 高低差异
敷贴
留置针非计 划性拔管
保护穿刺侧肢体力度不够 湿度
日常护理方法
潮湿污染
环
未观察局部 标识不清
皮肤情况
法
备注：图中绿色字体为圈员依 工作经验选出的原因
22 要因分析
大原因 人 物 环境 法
中原因 全身情况差 依从性差 医务人员
药物 留置针
敷贴 温度 湿度
副圈长 圈员
姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名
28
护师/专科
25
护士/专科
25
护师/本科
24
护士/专科
25
护士/专科
26
护士/专科
21
护士/专科
26
护士/专科
圈名：甜甜圈
工作经历 27年 4.5年 6年 6年 2.5年 3年 2.5年 4.5年 4年 4.5年
分工 检讨与改进 活动计划拟定
夹子夹闭部位不统一
未及时观察局部皮肤情况
标识不清
保护穿刺侧肢体力度不够
圈员
总排选
A B C D E F G H 分名定
5 5 3 5 3 5 1 5 32 4 ★ 1 1 1 3 3 3 1 5 18 3 3 3 3 3 3 3 1 22 5 5 3 3 5 5 3 3 34 3 ★ 1 1 1 1 3 1 3 3 14 3 1 3 1 1 1 3 3 16 1 1 1 1 3 3 1 3 14 1 1 1 5 1 3 3 3 18 3 5 5 5 1 5 1 5 30 5 ★ 1 3 1 3 3 5 5 3 24 3 3 3 3 3 3 1 3 24
降低留置针非计划性拔管发生率
真实案例 品管圈汇报
科室：您的科室
汇报人：您的姓名
目录
CONTENT
0
02
03
04
05
1
06
07
08
09
10
1
第一部分
Part 01 组 圈
简介
4 圈简介
活动主题：降低留置针非计划性拔管发生率
成员基本数据
职务
姓名
年龄
职称/学历
辅导员
姓名
47
护师/本科
圈长
姓名
26
护士/专科
10 选题理由
理由1
为长期输液的患者减轻多次穿刺的痛苦和 经济负担
理由2 提高来人患者的满意度
理由3 提高医院的护理质量
11 关键词解释
关键词一
此处添加详细文本描述， 建议与标题相关并符合整 体语言风格，语言描述尽 量简洁生动。
关键词二
此处添加详细文本描述， 建议与标题相关并符合整 体语言风格，语言描述尽 量简洁生动。
17 现状把握
次数
60
93.40%
100.00%
55
86.80%
100.00%90.00%
50
77.00%
80.00%
45
65.50%
40
35
70.00% 60.00%
30
25
24 39.30%
50.00% 40.00%
20
16
30.00%
15
10 5
7
6
4
20.00%
4
10.00%
0
0.00%
1
21 要因分析
人
物
规格大小不匹配
全身情况差 血管条件差
深静脉血栓
认识程度不够 医务人员
健康宣传力度不够
针头型号不匹配
质量差
病人
水肿
患者烦躁约束不当
认知性功能障碍
家属配合程度低
留置针 肝素帽松动导致出血 总量多
药物
刺激性强
依从性差
浓度大
温度
温度过高导致出汗
温度过低引起血管收缩
冲管与封管不规范
穿刺部位选择不当 操作方法
20
86
5
降低留置针非计划拔 管的发生率
40
38
36
28
142
1
提升患者对健康教育 的满意度
30
34
30
32
126
3
降低卧床患者压疮发 生率
38
36
34
26
134
2
降低患者意外跌倒发 生率
36
32
26
28
122
4
注：以评价法进行主题评价，共5人参与选题过程，票选分数：5分最高，3分普通，1分最低，第一顺位 为本次活动主题。
项目
堵塞 外渗 皮肤发红 操作技术 病房环境 其他 合计
非计划性拔管改善前 检查表
两月总数 平均每月次数
百分百
24
12
39.3%
16
8
26.2%
7
3.5
11.5%
6
3
9.8%
4
2
6.6%
4
2
6.6%
61
30.5
100%
累计百分百
39.3% 65.5% 77% 86.8% 93.4% 100% 100%
标准化 现状把握 目标设定
解析 对策拟定 对策实施与检讨 效果确认 成果发表
5 圈简介
可以加些 关键词
可以加些 关键词
可以加些 关键词
照片 排列
可以加些 关键词
照片 排列
6 圈简介
辅导员：姓名
圈长：李
副圈长：XXX
圈
圈
圈
圈
圈
圈
圈
圈
圈
圈
员
员
员
员
员
员
员
员
员
员
的
的
的
的
的
的
的
的
的
的
姓
姓
姓
姓
姓
姓
姓
姓
姓
姓
名
10
标准 计划 化 实际
检讨 计划
11
与改 进
实际
12
成果 计划 发布 实际
计划用虚线
实施用实线
1
第四部分
Part 01 组 圈
现状把握
15 现状把握
计划性拔管, 23
非计划性拔 管, 61
（一）、通过对我科84例留置针进行 统计，其中有23例为计划性拔管，余 下61例为非计划性拔管。
16 现状把握
步骤
1 234 1 2 3 4 1 2 3 4123 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1
组圈
计划 际
2
主题 计划 选定 实际
3
拟订 计划
计划 实际
4
现状 把握
计划 实际
5
目标 计划 设定 实际
6
要因 计划 分析 实际
7
对策 计划 拟订 实际
8
对策 计划 实施 实际
9
效果 计划 评价 实际
关键词三
此处添加详细文本描述， 建议与标题相关并符合整 体语言风格，语言描述尽 量简洁生动。
关键词四
此处添加详细文本描述， 建议与标题相关并符合整 体语言风格，语言描述尽 量简洁生动。
1
第三部分
Part 01 组 圈
活动计划
13 活动计划
What
When
月份周数
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
任务分布
操作 方法
日常护理方法
小原因
血管条件差 水肿
深静脉血栓 患者烦躁约束不当
认知障碍 家属配合程度低
健康宣教力度不够 认识程度低 刺激性强 浓度大 总量多
肝素帽松动导致出血
针头型号不匹配 规格大小不匹配
质量差 温度过高 温度过低
被衣物拖带出血管外
潮湿污染 固定方法不规范 冲管与封管不规范 穿刺部位选择不当 穿刺技术高低差异