办理护士专业技术资格证书名册表
护士执业注册申请审核表
附件1护士执业注册申请审核表姓名：执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生健康委员会监制填表说明1.本表仅供申请护士执业注册使用。
2.用钢笔或签字笔填写，内容具体真实，字迹端正清楚。
3.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
4.学历应当填写护理或者助产专业最高学历。
5.健康状况填写良好、一般或者有慢性病。
6.工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
7.技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或者未评定。
8.首次注册人员现工作单位相关信息可不填写。
9.首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见，延续注册需执业机构填写意见。
10.使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。
护士执业注册承诺书（卫生部令第59号）本人符合《护士执业注册管理办法》第五条、第六条所列的条件与标准，没有《护士执业注册管理办法》第二十条所列不予注册的情形，所提交申请材料真实、合法、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。
如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
承诺人（本人签字）：年月日附：《护士执业注册管理办法》相关条款：第五条申请护士执业注册，应当具备下列条件：（一）具有完全民事行为能力；（二）在中等职业学校、高等学校完成教育部和卫生部规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书；（三）通过卫生部组织的护士执业资格考试；（四）符合本办法第六条规定的健康标准。
第六条申请护士执业注册，应当符合下列健康标准：（一）无精神病史；（二）无色盲、色弱、双耳听力障碍；（三）无影响履行护理职责的疾病、残疾或者功能障碍。
第二十条护士执业注册申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请护士执业注册的，卫生行政部门不予受理或者不予护士执业注册，并给予警告；已经注册的，应当撤销注册。
全院护士花名册
主管
护师
1994 12
王佩珍
女
肿瘤一区
1962 09
湖南邵东
汉
中专大专
1984.7南溪山医院卫校护士专业三年1994.7广西卫生管理干部学院护理三年
1984 08
主管
护师
1997 12
银桂英
女
肿瘤一区
1963 03
湖南邵阳
汉
中专
1983.7南溪山医院卫校护士专业三年
1983 08
主管
护师
1998 12
吕春云
女
肿瘤一区
1964 03
湖南零陵
汉
中专
1982.8广西区医院卫校护士专业三年
1982 08
主管
护师
1998 12
赵慧玲
女
肿瘤一区
1964 08
广西全州
汉
中专大专
1985.7桂林地区卫校护士专业三年2001.12广西医科大学成人教育学院
1985 07
主管
护师
1998 12
1998 12
广西玉林
汉
中专大专
1995.7广西医科大护校护士专业三年2003.6广西医科大学成人教育学院
1995 07
护师
2003 07
1989 05
秦玉
女
肝病科
1976 07
广西灵川
汉
中专大专
1994.7桂林地区卫校护士专业三年2000.12广西医科大学成人教育学院
1994 08
护师
1999 12
1999 05
广西大新
壮
中专大专
1992.7南宁地区卫校护士专业三年2004.12广西医科大学成人教育学院
护士执业注册申请审核表
护士执业注册申请审核表
护士执业注册申请审核表
一、个人情况
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 民族：
6. 所在地区：
7. 联系地址：
8. 联系电话：
9. 邮政编码：
10. 个人邮箱地址：
11. 教育程度和毕业时间：
12. 执业体系所在地区：
二、专业资质
1. 护士执业注册证书编号：
2. 护士执业资格考试成绩单编号：
3. 护士职业资格证书编号：
4. 执业护士年度考核合格证编号：
5. 其他职业培训及专业技能证书（如有）：
三、工作经历
1. 从事护士工作的时间：
2. 曾在哪些医疗机构工作过？
3. 担任过哪些岗位？
4. 在岗期间所参与的病例种类与多少例？
5. 工作期间接受过哪些专业培训？
四、案例分析
请结合工作中的真实案例，就病人出现的问题以及自己的解决方案和效果进行描述。
五、职业技能
1. 护理技能情况：
2. 患者心理及情感处理能力：
3. 团队合作能力：
4. 卫生教育宣传能力：
5. 与其他部门或单位沟通协调能力：
6. 电脑操作能力：
六、职业责任
1. 国家、行业规定职业责任内容以及实践情况自述：
2. 达标的职业责任完整性证明（如有）：
以上是护士执业注册申请审核表的内容，本人已经仔细阅读并严格按照要求填写。
在此，本人承诺填报内容真实、准确、完整，并愿意为填报内容的真实性、准确性、完整性承担全部法律责任。
医疗机构卫生技术人员情况一览表【南宁市样本】
南宁市医疗机构卫生技术人员情况一览表
第1 页机构名称机构类别登记号
执业地址邮编城区牙椅数
法定代表人负责人电话服务对象床位数
所有制形式诊疗面积投资总额流动资金填报时间
执业科目有限期限
卫生技术人员基本情况
序号姓名
性
别
年
龄
执业资格执业类别执业科目
专业技
术职称
身份证号码
医师资格证书编号\
护士执业证书编号
工作岗位
窗口审核
人员签字
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注：1、此表一式两份；2、新申请设置、换证或新增人员的医疗机构应同时附卫生技术人员的身份证、资格证、执业证、毕业证、体检表复印件，属新增人员的应同时在工作岗位后面注明新增人员。
3、年度校验的医疗机构（无人员变动）请提供执业证、胸台牌复印件。
4、所有提交的材料请逐页加盖公章或法人签名盖指印，并提供原件审核。
护士执业注册申请审核表
护士执业注册申请审核表护士执业注册申请审核表姓名：______________________________________________________ ____出生年月：___________________ 性别：___________________________民族：___________________ 身高：_______________________________文化程度：___________________ 婚姻状况：________________________联系电话：___________________ 电子邮箱：__________________________联系地址：______________________________________________________ 执业类别：___________________ 执业地点：_________________________证书编号：___________________申请人已居住或工作地点的区县所属名称：_______________________就业单位或个人申请者应在居住或工作地点所属区县的县级管理部门或乡镇卫生院备案，并到该县级管理部门或乡镇卫生院报到，专业技能（水平）考试合格后方可在县级管理部门或乡镇卫生院参加护士执业注册处理手续。
本人已备案并报到。
申请执业地的卫生行政部门名称和地址：__________________________申请人身份性证物：___________________申请人提交的证书和文件：[注明具体证书或文件名称及编号](一)个人情况：1.曾否受过学院、医院或公安机关惩罚：有□ 无□2.曾否受过行政或刑事处罚：有□ 无□3.曾否有过申请执业或者其他相关领域的证明材料被拒绝：有□ 无□4.家庭成员里是否有慢性病、传染病等对申请人执业不利的情况：有□ 无□(二)成绩情况：申请人的最新一次专业技能（水平）考试成绩：____________________最近一次接受继续教育的时间及课时数：时间_______________________课时___________(三)执业状况：1.你目前是否从事护士工作：是□ 不是□2.你是否曾经有过在卫生机构从事其他医学或者药学方面相应工作经历：是□ 不是□3.曾从事过哪些护理工作：[列明从事的护理工作](四)健康情况：1.曾否患有传染病或其他影响身体健康的疾病：有□ 无□2.是否抽烟酗酒：是□ 不是□3.身体是否存在重要疾病及明显症状：有□ 无□，如有，请注明:(五)其他：1.申请人实施个人行为准则是否合规：是□ 不是□2.申请人审计记录是否存在不良记录：是□ 不是□申请人承诺：以上填写的内容均属实，如有隐瞒或虚假，申请人愿承担相应法律责任。
护士执业注册申请审核表
护士执业注册申请审核表
护士执业注册申请审核表
申请人信息：
申请人姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
手机号码：
电子邮箱：
毕业院校：
学历：
专业：
毕业时间：
申请人附表：
1. 护士资格证书：
a. 证书编号：
b. 颁发日期：
c. 有效期限：
d. 相关机构：
2. 护理学专业学历证书：
a. 证书编号：
b. 颁发日期：
c. 有效期限：
d. 相关机构：
3. 专业技能培训证书及相关资格：
a. 证书编号：
b. 颁发日期：
c. 有效期限：
d. 相关机构：
4. 工作经历：
a. 从（日期）：
b. 至（日期）：
c. 工作单位：
d. 职务：
e. 证明人及联系方式：
5. 相关社会活动及荣誉：
a. 活动/荣誉：
b. 证明机构：
c. 相关证明材料：
6. 违法行为记录：
a. 是否有违法行为记录：
b. 说明：
7. 健康状况：
a. 是否有重大疾病史：
b. 说明：
8. 其他材料：
a. 相关证明材料：
申请人自述：
请自述个人为何希望成为一名注册护士，包括个人动机、职业规划、对护士职业的了解以及为什么选择从事护理工作。
字数不超过500字。
核实人员意见：
审核结果：
1. 通过
2. 未通过
a. 原因：
审核人员签字：
日期：
备注：此申请表格仅适用于护士执业注册申请，填写时请确保内容真实、准确。
如有虚假信息或不符合要求，将按相关法规进行处理。
专业技术资格登记表(护士)
3、资格授予时间以考试的时间为准。
4、本表及表中所填内容均需打印，由填写单位人事部门存入本人档案。
姓名
性别
民族
照
片
出生年月
出生地点
政治面貌
最高学历
所学专业
毕业时间
参加工作时间
现从事何种工作
职别
现任业专业
技术职务
聘任时间
报考专业
考试地点
工作单位
授予资格
名称
授予时间资格证ຫໍສະໝຸດ 书编号考试成绩合格
审
批
意
见
年月日
（章）
发
证
机
关
年月日
(章)
备
注
专业技术资格登记表
注：1、本表供全国统一考试，获得国家授予的专业技术资格的人员登记存档案使用。
护士执业注册申请审核表(延续注册)
附件1
广东省护士执业注册
申请审核表
姓名：
执业证书编号：
填表时间：年月日
广东省卫生健康委员会制
填表说明
1.本表仅供申请护士执业注册使用。
2.用钢笔或签字笔填写，内容具体真实，字迹端正清楚。
3.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
4.学历应当填写护理或者助产专业最高学历。
5.健康状况填写良好、一般或者有慢性病。
6.工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
7.技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或者未评定。
8.首次注册人员现工作单位相关信息可不填写。
9.首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见，延续注册需执业机构填写意见。
10.使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。