急性心肌梗死诊断要点
《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》要点
《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》要点急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠心病的严重类型，为致死致残的主要原因。
发达国家经过数十年规范化的心血管疾病预防，STEMI的发生率已明显下降，而我国则呈现快速增长态势。
心肌梗死定义和分型根据第四版“全球心肌梗死定义”标准，心肌梗死是指急性心肌损伤［血清心脏肌钙蛋白（cTn）增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限（参考值上限值的99百分位值）］，同时有急性心肌缺血的临床证据，包括：（1）急性心肌缺血症状；（2）新的缺血性心电图改变；（3）新发病理性Q波；（4）新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据；（5）冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。
通常将心肌梗死分为5型。
1型：由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性阻塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。
须具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的临床证据。
2型：与冠状动脉粥样斑块急性破裂或侵蚀、血栓形成无关，为心肌供氧和需氧之间失平衡所致。
3型：指心脏性死亡伴心肌缺血症状和新发生缺血性心电图改变或心室颤动（VF），但死亡发生于获得生物标志物的血样本或在明确心脏生物标志物增高之前，尸检证实为心肌梗死。
4型：包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死（4a型）、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关心肌梗死（4b型）及再狭窄相关心肌梗死（4c型）。
5型：为冠状动脉旁路移植术（CABG）相关的心肌梗死。
首次心肌梗死28d内再次发生的心肌梗死称为再梗死，28d后则称为复发性心肌梗死。
本指南主要阐述1型心肌梗死的诊断和治疗。
诊断和危险分层建议STEMI患者管理从首次医疗接触（FMC）开始，应最大限度地提高再灌注效率。
一、初始诊断STEMI的初始诊断通常是基于持续性心肌缺血症状和心电图检查。
1.症状和病史： STEMI典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过10～20min），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分患者可发生晕厥。
急性心肌梗死的心电图诊断
超急性期T波
两分钟即可出现。 首发表现可能仅仅为ST段变得斜直 轻度T波变大，与QRS比例失阔；如QRS低电压时，
一个小的T波也可能为超急期变化。 通常超急性期T波宽大，无明显向上的凹面，并可
定位梗死区。 QT间期通常延长。 可出现J点下移及ST段斜型上移，伴有T波从等电
位线上移。
下壁心肌梗死
下壁心肌梗死
判定IRA闭塞部位
前壁心肌梗死：
近端左前降支(LAD)闭塞(第一对角支与第一间隔支近端 1.新出现右束支传导阻滞 2.aVR ST↑ 3.Ⅱ、Ⅲ、aVF ST↓
LAD闭塞(第一对角支近端与第一间隔支远端） 1. ⅢST↓>ⅡST↓ 2.aVL出现Q波
LAD闭塞(第一对角支远端与第一间隔支近端） 1.出现第一间隔支闭塞的特征 2.aVL ST↓
RBBB时可在Ⅲ、aVF出现QR(或Qr)波，而非 原来的rSR’波。
机制：此与右室负荷增加，心脏顺钟向转 位有关。
鉴别要点： 1.Ⅱ导联上出现QR波 2.单纯的RBBB虽偶尔可在Ⅲ、aVF导联呈现QR波， 但不应在Ⅱ导联上出现QR波。故Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 均呈现QR波时，支持下壁心肌梗死。
Ⅲ
ACS的心电图类型：1c
ACS的心电图类型：1d
ACS的心电图类型：2型
对不稳定性心绞痛／非ST段抬高型心肌梗 死有诊断意义的心电图变化： 1.新的、有进展的ST段压低≥1mm，对非后 壁急陆心肌梗死而言。 2.新的、有进展的≥]mm的T波倒置。
ACS的心电图类型：2型
ACS的心电图类型：3型
下壁和侧壁尝性心肌梗死时。 ST段水平、 凸面向上的(非凹面型)抬高对诊断ST段抬 高型心肌梗死高度特异。
急性心肌梗死诊断要点
急性心肌梗死诊断要点急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是由于冠状动脉血流严重不足或中断，致使心肌受到缺血和缺氧损伤，丧失机能或坏死的疾病。
及时准确地诊断急性心肌梗死对于救治患者至关重要，以下是急性心肌梗死诊断的要点。
1.病史询问：根据患者的病史询问，了解疼痛的特点、发作频率和持续时间、伴随症状以及疼痛发作前是否有诱因等。
对于具有危险因素（如高血压、高血脂、糖尿病等）的患者和具有明确心脏病史的患者，更应重视心肌梗死的可能性。
2.心电图（ECG）检查：心电图是急性心肌梗死诊断的首要方法。
ECG检查有助于确定梗死的部位、范围和程度。
典型的心肌梗死表现为ST段抬高或压低、T波倒置和Q波出现。
ST段抬高是AMI的早期特征，它与心肌缺血的严重程度成正相关。
Q波出现表明心肌的坏死。
3.心肌标志物检测：心肌标志物主要包括肌酸激酶（CK）、CK-MB同工酶、心肌肌钙蛋白-I（cTnI）等。
这些标志物在心肌细胞坏死释放到血液中，血清中标志物的升高可用于诊断急性心肌梗死。
cTnI的升高是最敏感和特异性的指标，但需要至少6小时才能检测出升高。
4.心脏超声检查：超声心动图检查可以评估心脏结构和功能，并检测冠状动脉血流情况。
超声心动图对于急性心肌梗死具有重要的诊断价值，可发现梗死心肌的广泛程度和心肌的运动异常。
5.冠状动脉造影（CAG）：冠状动脉造影是最直接、准确的诊断方法。
通过对冠状动脉进行造影，可以确定梗死相关的冠状动脉阻塞部位、程度和范围，为后续的介入治疗提供指导。
6.其他辅助检查：如血气分析、心肌灌注显像、核医学显像等，可在怀疑诊断或危险因素明显时进行，有助于进一步评估患者的病情和预后。
总之，急性心肌梗死的诊断需要综合运用病史询问、心电图检查、心肌标志物检测、心脏超声检查、冠状动脉造影等多种方法。
及时准确地诊断对于采取及时的治疗措施具有重要意义，可以最大限度地挽救患者的生命。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南要点
4．基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。 按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死。 5．有AMI的病理学发现。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南要点
心肌梗死的定义、诊断和分类 ACC、AHA、ESC及世界心脏联盟(WHF)专家组“心肌梗死全球统一定义”。 冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞。心肌梗死应用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。
4．溶栓剂选择：
(1)非特异性纤溶酶原激活剂：常用的有链激酶和尿激酶。 链激酶进入机体后与纤溶酶原按1：1的比例结合成链激酶-纤溶酶原复合物而发挥纤溶活性，该复合物对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高。 链激酶为异种蛋白，可引起过敏反应，在2年内应避免再次应用。 尿激酶是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶。无抗原性和过敏反应，与链激酶一样对纤维蛋白无选择性。
(2)特异性纤溶酶原激活剂：最常用的为人重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶，可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性。 其半衰期短，需要同时使用肝素。其冠状动脉开通率优于链激酶。 其他特异性纤溶酶原激活剂已用于临床的有：瑞替普酶、兰替普酶和替奈普酶等。弹丸式静脉注射给药更适合院前使用(表1)。 3种纤维蛋白特异性溶栓剂均需要联合肝素(48 h)，以防止再闭塞。
出血风险干预：
(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗。 (2)影像学检查(急诊CT或磁共振)排除颅内出血。 (3)测定红细胞比积、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并化验血型及交叉配血。 (4)降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头30度、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等。 (5)必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物：24 h内每6小时给予新鲜冰冻血浆2 U；4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和(1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素)；如果出血时间异常，可输入6—8 U血小板。 (6)适当控制血压。
急性心肌梗死的心电图诊断
LAD闭塞(第一对角支远端与第一间隔支近端） 1.出现第一间隔支闭塞的特征 2.aVL ST↓
远端LAD闭塞 1.V4-V6 Q波 2.Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段无压低
3 工程项目管理规划
前壁心肌梗死
3 工程项目管理规划
LCX(左旋支) 1.ⅡST↑>ⅢST↑ 2.ⅠST↑或等电位线 3. V4RST↓或等电位线伴T波倒置
3 工程项目管理规划
下壁心肌梗死
3 工程项目管理规划
下壁心肌梗死
3 工程项目管理规划
判定IRA闭塞部位
前壁心肌梗死：
近端左前降支(LAD)闭塞(第一对角支与第一间隔支近端 1.新出现右束支传导阻滞 2.aVR ST↑ 3.Ⅱ、Ⅲ、aVF ST↓
存在对应ST段压低使很轻微的ST段变得很明显，且诊断意 义增加。
如病人的基础心电图ST段位于等电位线，那么任何程度的 ST段抬高都可能是急性心肌梗死。
当基础心电图ST段位压低就那么一个很小的ST段抬高就可 能>1mm具有诊断意义。
侧壁ST段抬高常被遗漏，因此侧壁AMI常效漏诊。
3 工程项目管理规划
对应性ST段压低
3 工程项目管理规划
ST段压低与T波倒置
ST段压低和T波倒置，特别是短暂变化，常为不稳 定性心绞痛／非ST段抬高心肌梗死表现，非溶 栓治疗适应证。
V1-V4导联ST段压低，并V2、V3最显著．常表明后 壁损伤(ST段抬高型心肌梗死)，为再灌注适应 证。
终未T波倒置常表明ST段抬高型心肌梗死再灌注， 可进一步演变为深的、对称的T波倒置。
如ST段抬高伴有劝对应性ST段压低提示急性心肌 梗死可能性更大。
急性心肌梗死
急性心肌梗塞（Acute Myocardial Infarction）是指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。
本病在欧美诸国多见，如美国每年约有130万人发生心肌梗塞，而我国较少。
北京、天津华北地区较华南，华东稍多，每年发病率男性为3.40‰，女性0.9‰，60－64岁男性可达13.2%。
发病机理冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，由于下述原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞。
一、冠状动脉完全闭塞病变血管粥样斑块内或内膜下出血，管腔内血栓形成或动脉持久性痉挛，使管腔发生完全的闭塞。
二、心排血量骤降休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降，冠状动脉灌流量严重不足。
三、心肌需氧需血量猛增重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。
心肌梗塞往往发生于饱餐（尤其是进食大量脂肪）后，安静睡眠时，或用力大便后，此因餐后血脂增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；睡眠时，迷走神经张力增高，易引起冠状动脉痉挛，用力大便增加心脏负荷，这些因素均有利于急性心肌梗塞的发生。
急性心肌梗塞亦可发生于无冠状动脉粥样硬化的冠状动脉痉挛，也偶有由于冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形所致。
心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。
病理生理及病理心肌梗塞的部位视受累血管而定。
左冠状动脉前降支闭塞，梗塞区在左心室前壁、心尖部、下侧壁、室间隔前部和二尖瓣前乳头肌。
右冠状动脉闭塞，梗塞区在左心室膈面（右冠状动脉占优势时）、室间隔后部、和右心室，并可累及窦房结和房室结。
左冠状动脉迥旋支闭塞，梗塞区在左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时），和左心房，可能累及房室结。
确诊心梗金标准
确诊心梗金标准
确诊心梗的金标准是基于病史、症状、体格检查以及一系列的实
验室检查和影像学检查结果。
以下是确诊心梗的主要金标准：
1. 临床症状：患者常表现为剧烈的胸痛，常伴有胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐等症状。
2. 心电图（ECG）: ECG通常显示心肌缺血引起的ST段抬高或压低、T波倒置等特征性改变。
这些改变可以提示心肌梗死的存在。
3. 血液生化检查：血液生化指标的改变可以提供心肌梗死的证据。
常用的生化指标有心肌肌钙蛋白I（cTnI）和肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）等。
4. 心肌超声心动图：通过超声波检查心脏结构和功能，可以判
断心肌是否受损。
心肌梗死后，超声心动图通常显示心室壁运动异常、室壁运动减弱等特征。
5. 冠状动脉造影：冠状动脉造影是确诊心梗最可靠的方法之一。
通过向冠状动脉注入造影剂，可以清楚地观察到冠状动脉是否存在狭窄、阻塞等异常情况。
需要注意的是，上述金标准只是一般情况下的确诊心梗的方法，
在特殊情况下可能还需要其他辅助检查来帮助确诊。
因此，如果出现
心梗的症状，应尽快就医，并由医生根据具体情况进行诊断和治疗。
心肌梗死的临床表现及早期诊断要点
心肌梗死的临床表现及早期诊断要点心肌梗死（Myocardial Infarction，简称MI）是指由于冠状动脉供血不足或阻塞导致心肌缺血、坏死的一种疾病。
其常见表现是胸痛，但有时也会出现一些不典型的症状。
早期诊断心肌梗死对于患者的治疗和预后至关重要。
本文将介绍心肌梗死的临床表现，以及早期诊断的要点。
一、心肌梗死的临床表现1. 胸痛：心肌梗死最常见的临床表现是胸痛，通常呈剧烈、压迫样或憋闷感，位于胸骨后或左胸，可向左肩、上臂、下颌或腹部放射。
疼痛持续时间一般超过20分钟，不受活动或静息的缓解。
胸痛也可能伴随出冷汗、呕吐、焦虑等症状。
2. 呼吸困难：心肌梗死时，心脏泵血功能下降，导致肺循环淤血，出现呼吸困难、气急等症状。
呼吸困难程度与心肌梗死的严重程度有关。
3. 恶心、呕吐：心肌梗死时，疼痛刺激迷走神经，引起恶心、呕吐等胃肠道症状。
4. 体征改变：患者的体征可能出现一系列改变，如心音异常，心率增快或减慢，血压升高或降低，皮肤苍白或出冷汗等。
二、早期诊断要点1. 完善病史采集：对胸痛患者，应详细询问病史，包括发病时间、疼痛性质、伴随症状等。
特别注意是否有冠心病的危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等。
2. 心电图检查：12导联心电图是早期诊断心肌梗死的重要手段。
心肌梗死时，心电图表现为ST段抬高或压低、T波倒置等改变，这些变化有助于确定心肌是否存在缺血或坏死。
3. 心肌标志物检测：心肌肌钙蛋白I（cTnI）和肌酸激酶同工酶MB （CK-MB）是常用的心肌坏死标志物。
当心肌梗死发生时，这些标志物会释放到血液中，通过检测其浓度的变化可以确定心肌梗死的早期诊断。
4. 影像学检查：冠脉造影是确诊心肌梗死的“金标准”，可以直接观察冠脉狭窄或闭塞情况。
然而，由于其侵入性和费用较高，临床上常常采用其他无创的影像学检查，如心脏超声、核素心肌灌注显像等，来辅助诊断和评估心肌梗死。
5. 临床评估工具：根据临床病情，还可采用一些评估工具进行初步判断。
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慢性稳定期：
① ST-T段不在变化； ② 病理性Q波常持续存在，个别患者Q波可消失或变窄
。
常见急性心肌梗死ST段抬高类型
判断ST段是否为弓背向上抬高
A：新月形抬高；B：弓背形抬高；C：平顶形抬高； D：斜直形抬高；E：墓碑形抬高；F：巨大R波。
痛，伴气促、呼吸困难等。--胸片确诊。 ③ 肺栓塞：突发气促、呼吸困难为主，低氧血症。 ④ 消化道疾患：恶心、呕吐，反酸等。
需要考虑的其他问题
① 年龄。 ② 性别：男性多见。 ③ 一般情况：急性心梗患者平素多身体健
康，突然起病多见。
急性心肌梗死的心电图改变
伴有Q波的ST段抬高型心肌梗的演变分为4期：
和或在R波为主的相邻导联（胸导联）T波倒置>=0.1mV 。
NSTE
-ACS 患者
的 PCI指
征
小结 哪些患者需要做急诊CAG？ ①明确的急性心肌梗死患者 ②高度怀疑ACS者
典型心源性（ACS相关）胸痛特征
① 部位：心前区—剑突下—喉咙部、颈部 ② 性质：压迫感、紧缩感、频死感，剧烈疼痛 ③ 持续时间：持续不缓解-或伴稍减轻，仍有胸闷 ④ 诱发因素：常无诱因 ⑤ 缓解方式：无缓解，休息或硝酸甘油无效
需要鉴别的非典型心源性胸痛
① 主动脉夹层：疼痛剧烈，牵涉背部疼痛。 ② 气胸：有肺气肿病史或瘦高体型，突发一侧胸
心肌梗死分型
1型 自发性MI 2型 继发于缺血的MI 3型 突发意外性心源性死亡 4型 PCI相关的MI：4a：PCI相关的心肌梗死；
4b：支架内血栓形成相关心肌梗死 （推荐所有PCI患者术后4-6小时查CK-MB和肌钙蛋白） 5型 CABG相关的MI
急性心肌梗死诊断证据来源
① 临床表现：胸痛 + 无阳性体征； ② 心电图改变。 ③ 心肌损伤标志物：肌钙蛋白、CK-MB； ④ 影像学证据：冠状动脉造影。
通过连接J点与T波顶点明确。
诊断急性心肌缺血或梗死的心电图标准：
① 2个或2个以上相邻导联ST段抬高； ② ST段在J点处抬高程度于V1、V2和V3导联大于0.2mV，其余导联大
于0.1mV。
容易误诊为非心肌梗死的ST段抬高：
正常人群可有心前区（尤其是 V2、V3）导联ST段高达2mm， 多呈凹陷型ST段抬高，有的在J 点处出现切迹。该导联S波越深 ，ST段抬高越高，伴高耸T波， 多见于年轻男性，应与早期复极 鉴别。
1. 超急性期：梗死后数分钟至数小时。主要是心肌缺血和损伤图形， 表现为ST段和T波改变。
2. 急性期：心梗后数小时至4周。主要是坏死、损伤及缺血图形，表 现为Q波或QS波、ST段和T波演变，病理性Q波或QS波的出现提 示进入急性期。
3. 衍变期：心梗后数周至数月，主要是坏死及缺血图形，表现为T 波的演变及恒定的病理性Q波，ST段恢复至基线为特征。
4. 慢性稳定期：陈旧性心梗，梗死后数月至数年，主要是坏死图形， 表现为恒定Q波或QS波，ST段及T波恢复正常或T波倒置。
超急性期：
① 急性损伤性传导阻滞：R波上升缓慢，室壁激动时间延长>=0.045s；QRS 波群时间延长>=0.12s，常有QRS波群振幅增加，类本位曲折延迟。
② ST段上斜型抬高、弓背向上，ST段变直。随后ST段显著升高与直立T波 融合，使T波更宽，形成单向曲线。与其对应的导联ST段压低。
急性心肌梗死诊断要点
心内科 赵然尊
2012年心肌梗死全球统一定义（第3版）
定义：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过第 99百分位值参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：
① 心肌缺血症状； ② 新发缺血性ECG改变，如新发ST-T改变或LBBB； ③ ECG病理性Q波形成； ④ 影像学证据显示新的心肌活性丧失或新发局部室壁运动异常； ⑤ 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
③ T波高耸，T波振幅增大。
急性期：
① 病理性Q波，可呈Qr型、QR型、QS型； ② ST段弓背向上抬高； ③ T波由直立逐渐演变成对称性倒置。
衍变期：
① ST段开始逐步下降，回到等电位线，有的病例ST段不能回到等电位线， 若ST段抬高持续存在，可能合并心室壁瘤。
② T波由倒置逐渐加深呈冠状T波，然后又由深变浅逐渐恢复正常或停留成 恒定T波倒置；
非心肌梗死ST段抬高的其他常见异常心电图改变
急 性 心 肌 梗 死 的 急 诊
PCI 的 指 征
非ST段抬高急性心肌梗死诊断标准
临床表现：长时间胸痛。 心肌损伤标志物：cTnT或cTnI逐渐升高或下降；
CK-MB较快升高或下降。 心电图：两个相邻导联新出现的ST段压低>=0.15mV，