学生健康档案表
学生健康档案登记表
学生健康档案登记表
个人信息
- 姓名：
- 学号：
- 年级：
- 班级：
健康状况
1. 是否有长期疾病或慢性病？若是，请注明病名和治疗情况：
2. 是否有过手术史？若是，请注明手术类型和日期：
3. 近期是否有接受药物治疗？若是，请注明药物名称和用药时间：
4. 是否有过敏史？若是，请注明过敏物质和过敏反应：
5. 近期是否有发热、咳嗽、呼吸困难、嗅觉或味觉丧失等症状？若是，请注明症状和持续时间：
6. 是否有家族遗传性疾病史？若是，请注明疾病名称和患者关系：
7. 是否有心理或精神健康问题？若是，请注明问题类型和接受
的支持或治疗方式：
联系方式
- 家庭地址：
- 联系
- 紧急联系人姓名：
- 紧急联系人
请如实填写以上信息，有关信息将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用。
如您的健康状况有任何变化，请及时更新。
谢谢合作！
注意：这是一份健康档案登记表，填写内容将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用，以便对学生的健康状况进行跟踪和管理。
填写时请如实填写，并及时更新任何变化。
学生心理健康档案(样表)
基本
情况
姓名
性别
出生年月
近期免冠
小2寸照片
班级
民族
政治面貌
籍贯
现寄住地址
性格
爱好特长
联系电话
是否独生子女
个人
身体
状况
血型
健康状况
生理缺陷
既往病史
身体发育
身高：CM，身高偏低∕正常
体重：KG，体重偏瘦∕正常∕偏胖
家庭
状况
家庭人口
宗教信仰
家庭住址
父亲
年龄
职业
文化程度
母亲
年龄
职业
文化程度
关注程度（心理干预）评估
（班主任整理后在相应处打“√”）一般关注/重点关注/跟踪关注
注：1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。
家庭其他成员情况说明
经济状况（家庭年收入）
万元
家庭类型
核心/单亲/离异/留守
居住环境
较好/一般/差
家庭气氛
较好/一般/差
学习
生活
状况
选项下打√
很好
较好
一般
中小学学生体质健康档案表
中小学学生体质健康档案表学校：建档日期： 年 月 日编号：学生父亲姓名： 联系方式： 母亲姓名：基 籍贯：省 县（市区）联系方式：本 资 组。
通讯地址：料乡（镇）村（居委会） 其它监护人：联系电话：家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:身高 ： 体重： 血压： 肺活量：视力：左右：□是 □否一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康 □ 重大疾病□重大伤害 □特殊疾病二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动既往病史和现病史首次发生时间目前状况□ 心脏病 □ 高血压 □ 癫痫 二、你的 学 孩 子 现 生在 或 曾健 有 下 列康 病 症史 吗？ □ 肾病 □ 脑炎 □ 糖尿病 □ 贫血□ 白血病□ 血友病□ 精神疾病□ 甲亢 □ 输血史 □ 结核病 □ 胃溃疡 □ 哮喘病□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）□其它--请注明疾病名称年月日□仍治疗中 □己痊愈 请在“□”内打√。
□ 手术史 手术名称： 未 做 选年月日□仍治疗中 □己痊愈 择 视 为 □ 药物或食物过敏史 无病史。
□ 过敏药物及食物名称：□ 残障者请注明部位及级别：姓名性别 民族 出生年月日： 年月日身分证号码：年级 班级家长（法定监护人）签字：班主任签字：Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。
学生心理健康档案(完整版)
学生心理健康档案(完整版)XXX年班学生心理健康汇总表档案号学生姓名性别家庭类型关注程度（心理干预）评估备注注：家庭类型包括核心、单亲、离异、留守。
关注程度评估包括一般关注、重点关注、跟踪关注。
学生心理健康档案表姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长健康状况是否独生子女生理缺陷 Emall（或QQ号）个人身体状况血型既往病史身体发育家庭人口父亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教文化程度母亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）家庭类型居住环境万元选项下打√ 家庭气氛一般/较好/较差/很差失败经历核心/单亲/离异/留守较好/一般/差成长经历个人成长（研究及生活）中遇到的困惑与烦恼研究生活状况研究成绩研究态度考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际关系状况与父母家人与老师关系与同学关系一般关注/重点关注/跟踪关注备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。
2.学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。
非专职心理辅导老师不得查看本资料。
3.“关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。
填表说明（样表）：姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长健康状况是否独生子女生理缺陷既往病史身体发育状况家庭人口父亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教家庭住址文化程度母亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教家庭住址文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）家庭类型居住环境万元选项下打√ 家庭气氛一般/较好/较差/很差如实填写。
填表时要注意保护个人隐私，严格保密。
填表内容由专职心理辅导老师填写。
学生心理健康档案表
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他（她）的喜爱程度（用√选择）
1 非常不喜欢；5 非常喜欢
父亲
1
2
3
4
5
母亲
1
2
3
4
5
继父
1
2
3
4
5
继母
1
2
3
4
5
养父
1
2
3
4
5
养母
当时的诊断或结论： 是否服药： 对心理咨询的印象：
4、自我评价
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
自我评价
人际关系
情绪调节
学习习惯
道德品德
行为习惯
身体状况
自控能力
影响学生个人生活重大事 件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼：
6、你的理想是什么？（或将来你想从事什么职业？）
母亲
权威、民主、专制、放任、忽视 （用“√”选择）
权威、民主、专制、放任、忽视 （用“√”选择）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
学生健康档案表精选全文
□心脏病 □肾病 □糖尿病
□癫痫 □脑炎 □高血压
□贫血 □白血病 □血友病
□精神疾病 □甲亢 □输血史
□结核病 □胃溃疡 □哮喘
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其他：请注明疾病名称
□无疾病
年月日
年月日
年手术名称：
年月日
□仍治疗中
□已痊愈
家族遗传史
遗传疾病名称：
3、是否独生子女: □是 □否 同胞人数：人，其中兄弟姐妹
4、每天睡眠时间：小时 最短小时，最长小时
5、特殊情况：
学 生 健 康 史
你现在的身体状况请在“□”打“√”
□一般 □健康 □重大疾病 □重大伤害 □特殊情况
血型：
□A型 □B型 □AB型 □O型 □特殊血型
你现在或曾有下列疾病吗
疾病类别
发生时间
可编辑修改精选全文完整版
学生健康档案表
建档日期：年月日 班主任：
学生基本资料
姓名
性别
籍贯
班级
入学年份
学籍号
出生日期
身份证号
通讯地址
家庭电话
父亲
手机
母亲
手机
其他联络人
（选其一或多选）
□爷爷
□奶奶
手机
□外公
□外婆
手机
家 庭 情 况
1、家长是否与学生同住一处，请在“□”内打“√”： 是□ 否□
2、目前居住：□家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其他亲友家 □其他：
药物或事物过敏史：
过敏药物或食物名称：
残障者请注明部位：
承 诺
本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
家长签字：
学生心理健康档案表格
个
人
简
介
姓名
性别
民族
籍贯
出生年月
班级
性格
爱好特长
身体
状况
血型
身体健康状况
联系电话
既往病史
家
庭
状
况
家庭住址:
寄住地址：
父母姓名
学历
职业
家庭关系模式
A强势 B弱势 C和谐
A强势 B弱势 C和谐
独生子女
A是B 否
其他家庭成员：
家庭的组织结构: A大家庭B小家庭 C单亲家庭 D再婚家庭
家庭的居住环境： A较差B一般C良好D很好
家长的教育方式与态度： A民主B宽严有度C严厉 D 放任
自我评ຫໍສະໝຸດ 价很好较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
中小学学生体质健康档案表
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
□是□否
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
首次发生时间
目前状况
□心脏病□高血压□癫痫
□肾病□脑炎□糖尿病
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘病
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
பைடு நூலகம்年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□手术史手术名称：
年月日
□仍治疗中
既往病史和现病史首次发生时间目前状况其它请注明疾病名称仍治疗中己痊愈手术史手术名称
中小学学生体质健康档案表
学校：建档日期：年月日
学
生
基
本
资
料
编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组。
通讯地址：
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
□己痊愈
□药物或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
家长（法定监护人）签字：班主任签字：
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
承
诺
本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
家长签字：
注：如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。
学生健康档案表
建档日期：年 月 日班主任:
学 生 基 本 资 料
姓名
性别
籍贯
班级
入学年份
学籍号
出生日期
身份证号
通讯地址
家庭电话
父亲
手机
母亲
手机
其他联络人
（选其一或多选）
□爷爷
□奶奶
手机
□外公
□外婆
手机
家 庭 情 况
1、家长是否与学生冋住一处，请在“□”内打“2”:是口否口
2、目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其他亲友家□其他：
□心脏病□肾病□糖尿病
□癫痫□脑炎□咼血压
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） □其他：请注明疾病名称
□无疾病
年月日
年月日
年月日
□仍治疗中
□已痊愈
手术史
手术名称：
年 月日
□仍治疗中
□已痊愈
家族遗传史
遗传疾病名称：
药物或事物过敏史：
过敏药物或食物名称：
3、是否独生子女：□是 □否同胞人数：人，其中 兄弟 姐 妹
4、每天睡眠时间：小时最短小时，最长小时
5、特殊情况:
学 生 健 康 史
你现在的身体状况请在“□”打“2”□一般 □健康 □重大疾病□重大伤害 □特殊情况
血型：
□A型口B型口AB型口0型□特殊血型
你现在或曾 有下列疾病 吗
疾病类别发生时间目来自状况