问诊

掌握问诊的提纲
5 系统回顾 起到“查遗补缺”的作用。按如下方法问诊： • 初学者照着系统问诊大纲内容询问。 • 掌握每个器官系统常见症状，按顺序询问。
• 如某一系统有两项阳性，应详细询问该系统。
• 现病史或过去史中已经提及的项目，应避免重复。
记录阳性和有临床意义的阴性项目
系统回顾
内容;


问诊开始先了解患者的一般情况
随即询问患者就诊的主要病痛和时间； 然后询问现病的详细经过； 再就是按次序了解过去史、个人生活史及有关的家族史等
对生育期的妇女尚应了解月经史，对已婚妇女还应询问结婚 和生育史
可依据实际情况、当时的环境等采取灵活机动变更
掌握问诊的提纲
1 引言(包括一般项目的内容) (1) 询问者作自我介绍(姓名)。 (2) 询问者说明自己的身份和任务。 (3) 询问者应正确称呼患者。 (4) 询问病人的全名、年龄、民族、籍贯、住 址(或工作单位)、出生地、婚姻、职业等。 (5)先和病人简单交谈，再开始问诊。目的是使 病人轻松自在，以取得病人的信任。例如： “今天我询 问你的病史，也许会涉及一些你私人的问题，但全面的资 料对于诊断非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解 配合”
问诊(Inquiry)—病史采集
商丘医专 马红岩
介绍内容

理解问诊的概念及其重要性 牢记问诊的内容 掌握问诊的方法 注意问诊的技巧和事项 切记问诊的要求 防范病史采集常见错误
问诊的概念
问诊（inquiry）是医生通过对患者或相关人员的系 统的询问疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过 综合分析而作出的临床判断的一种诊断方法。问诊是病史 采集的主要手段，狭义的病史采集就是问诊。 病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断
(4) 询问病情的发展和演变 包括主要症状的发 展和新症状的出现。详细主要症状询问其变化， 注意新症状的出现，按时间顺序记录。 例如：呼吸困难就诊：除询问呼吸困难的特 点，还应询问发展、演变。如“后来怎样?”、 “有什么变化?”、“又出现其他哪儿不舒服 了？” ；如：冠心病稳定性心绞痛患者，近来 发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出 现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。
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(6) 询问有临床意义的阴性症状 按一般规律某 一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现 时，这种阴性表现称为阴性症状，也为诊断和 鉴别诊断重要参考资料。 例如：因食用变质食品，发生腹痛、腹泻， 根据医生的知识，往往这类病人会伴有呕吐， 应询问"你有没有呕吐呢?"，即使患者回答没有， 但询问者应记录"不伴呕吐"。对于阴性症状的 询问也与询问者的医学知识和经验密切相关。
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(5) 询问伴随症状 在主要症状的基础上又同 时出现一系列的其他症状。问清伴随症状对诊 断和鉴别诊断提供依据，或提示出现了并发症。 例如，询问“你除了疼痛外，同时还伴有 什么地方不舒服?”；如急性上腹痛可有多种原 因，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，特别 是又出现黄疸和休克时，就应该考虑急性胆道 感染的可能。
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(2) 询问主要症状的特点 包括所在部位、放射区域、性 质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。 各种症状有不同特点，这与询问者的医学知识和经验密 切相关。 例如：典型心绞痛多位于胸骨后深部（部位），手 拳大小（范围），疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述 （性质），每次持续一般不会短语于1分钟，不会超过15 分钟（持续时间），休息或者含服硝酸甘油后1—2分钟 缓解,不会超过5分钟（缓解因素）。
怎
么
问？
掌握问诊的方法
• 首先按照一定的顺序。 • 其次根据病史的内容设计问诊的框架，对完整收集 病史很有帮助。 • 再就是掌握全面系统的问诊内容、步骤，并且不断
实践和强化，方能为将来的临床工作打下坚实的基
础。 • 以下10点常用的方法
遵循问诊一般顺序
问诊--总体上分为两个阶段： 倾听阶段——病人为中心 询问阶段——医师为中心
你把你现在患病情况讲的非常详细，现在我想问问你过去
的情况，以便了解它与你目前的疾病有何关系。从孩儿时 期回忆起，一直到现在，(稍稍停顿)，你以前健康状况怎 样呢?"(转人既往史)
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4 既往史 (1) 询问患者既往的健康状况。 (2) 询问患者过去曾患过的疾病。主要指感染性疾病和传 染性疾病，以及与现病有关的疾病。 (3) 询问手术、外伤、意外事故和预防接种史。 (4) 询问过敏史。包括药物、食物及环境因素引起的过敏 情况。 #既往史询问完毕也应该进行归纳、小结和核实。此处 只需要小结阳性病史即可。同样用过渡语言转入系统回顾。 例："对于我的询问你非常合作，为了更全面了解你的健康 状况，避免遗漏，我们再回顾一下你全身的情况吧。"(转 人系统回顾)
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2 主诉 询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如“你今天来， 有哪里不舒服?” 用病人自己的语言概括其就诊的主要症 状（体征）及其时间。 用1-2句话，一般在20字以内，包含疾病发生到就诊 的时间。要求：体现归纳和提炼性，反映诊断的趋向性 （系统或部位）。 尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的
主体病史（现病史）问诊
• 慢性疾病：马鞍型问诊法(两个高潮)
第一个重点是起病：诱因、时间、症状 • 第二个重点是本次就诊的原因和目的。两个 高潮点之间要用概括的询问，表达疾病过程 中变化和衔接 急性疾病：逐步升级问诊法 疾病的发生、发展直到就诊，一问到底
•
•
问病史的提纲：因症鉴，诊治变；食欲睡眠大小便。
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(3) 询问发作原因和诱因 病因一般指外伤、中 毒、感染等，例如：腹痛伴呕吐病人，问“你 在患病前吃了不卫生的东西吗?”；诱因一般指 气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等， 例如：如高血压病人饮酒、情绪激动后突然出 现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑
出血的可能性很大。
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1、耐心、关心、细致、体贴、有利建立良好的医患关系。 （避免医疗纠纷） 2、正确的方法和良好的问诊技巧，让病人建立信任感， 3、为进一步的治疗打下基础。问诊还可教育患者，提 高治疗效果，提高治疗依从性。 4、问诊得到的资料不单用于本次疾病的诊治和护理，还 是一种法律文书依据，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷 的依据。
问诊的内容
（ 五 ） 系 统 回 顾 （ review of systems ） ： 起 到 “查遗补缺”的作用。八大系统，从上到 （六）个人史（personal history）：包括出生地、 居住地（尤其是疫源地居住史）文化程度、经济 生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好； 冶游 （七）婚姻史（marital history）：婚姻状态、 结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关 系等。
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7. 婚姻史 询问患者婚否、结婚年龄、配偶的健康状况、性生活 情况、夫妻关系等。 8 月经史和生育史 若患者为女性病人，应当询问月经史和生育史。月经 史记录格式如下：
妊振与生育次数和年龄：人工和自然流产次数，有无 死产、手术产、产褥热；计划生育状况：避孕措施(安全期、 避孕药、避孕环、子宫帽、阴茎套等)
问
什
么？
牢记问诊的内容
掌握病史的内容，对于问诊、书写病历非常重要，病史 的具体采集方法将在后面详细叙述。病史的内容包括以 下几个部分：
1、一般信息；（姓名、性别、年龄……）
2、疾病信息；（包括主诉、现病史、既 往史、系统回顾） 3、个人信息；（个人史、婚姻生育史、 月经史、家族史）
问诊的内容
（一）一般项目 (general data): 姓名、性别、年 龄、民族、婚姻、地址、籍贯、工作单位、职业、 入院日期、记录日期、病史陈述者和病情可靠程 度等。 （二）主诉 (chief complaint): 患者感觉最主要的 痛苦或最明显的症状或体征，也就是此次就诊的 主要原因，及其持续的时间。 （三）现病史（ history of present illness ）： 是病史中的主体部分，患病的全过程即发生、发 展、演变和诊治的全过程。 （四）既往史（ past history ）：包括患者的既往 的健康状况和过去曾经患过的疾病等，尤其是与 现病史有密切关系的疾病。
⑶ 判断正误
①发热3天，咳嗽1月
②关节痛10年，心悸5年，双下肢水肿
③糖尿病3年 ④反复上腹痛2年，血尿1天
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#现病史询问结束后进行归纳、小结，再度核实。把主
要症状或体征特点、变化、伴随症状及诊治情况再度核实。 例如：询问者可以这样说：“刚才我已经了解了你患病以 来的情况，你是……，是吧?”。 小结后用过渡语言转人既往史的问诊。例如：“刚才
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#个人史、婚姻史及月经史和生育史询问完毕可以
一并进行归纳、小结，核实，也只需要核实阳性病史。
同样用过渡语言转人家族史的问诊。例："刚才我
询问了你个人情况，这对于诊断很重要，我会替你保密
的。现在我要问几个有关你家庭的情况，因为有些疾病 可出现在有血缘关系的人群中，这有助于了解你们家中 一些危害健康的因素，以便于防范。"(转人家族史)。
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6 个人史 (1) 询问患者的社会经历。包括出生地、曾到过地区及居
留时间、受教育情况、经济状况、居住条件等内容。 (2) 询问患者的职业和工作条件。包括工种、劳动环境、 化学药品、放射性物质、工业毒物的接触情况和时间(如 疑为病因因素)。 (3) 询问患者的习惯和嗜好。如睡眠、饮食、烟、酒、茶 嗜好(量和时间)、娱乐、其他药物(镇静剂或麻醉毒品)、 异嗜物(泥土、头发等)。 (4) 询问患者有无冶游史：有无婚外性行为，性传播疾病 病史等。
或印象。
依据问诊临床情景和目的不同，问ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ可分为全面系统的问