脑梗塞患者护理教学查房

早期
发病的6—72小时内。治疗目的是防止“ 中心梗死区”扩大。输液加口服药物改善 梗死周边区供应，使其恢复正常。
急性后期
发病的72小时—1周内。治疗是改善水肿的脑 组织。输液加口服药物使梗死区周边组织功能 继续改善，是二级预防开始的最佳时期。
恢复期
发病的一周后—6个月期间。许多病人还 留有语言障碍、肢体障碍等。应防治危险 因素，坚持用药以恢复功能、避免复发。
• 治疗：静点依达拉奉 、诺可、法舒地尔、 醒脑静等药物治疗。
• 护理：管道护理，气 垫床应用
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病情进展
• 入院第2天:患者神清,言语含糊，右侧肢体肌力1级，HDA 示：焦虑8分、抑郁7分，哇田饮水试验4级，遵医嘱鼻饲 饮食
• 入院第3天：生命体征平稳 ，给予言语、吞咽、肢体、膀 胱肌功能锻炼（神经肌肉电刺激，空气压力波等）
脑梗塞患者护理教学查房
2016.6.24 李
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目标：
1
疾病知识
2
病情介绍
3
查体
4
护理问题、措施及评价
5
康复指导、出院宣教
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社会和 家庭带 来沉重 负担
常见病 多发病
CVD
遗留瘫痪、失 语等严重残疾
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三大死亡 原因之一
• 脑梗塞的概念
• 由于脑动脉粥样硬化，血 管内膜损伤使脑动脉管腔 狭窄，进而因多重因素使 局部血栓形成，使动脉狭 窄加重或完全闭塞，导致 脑组织缺血、缺氧、坏死 ，引起神经功能障碍的一 种脑血管病。
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中优护理问题
• 中优：补充营养，避免并发症的发生及安全护理 • 护理措施：留置胃管时抬高床头，注意饮食的温
敏，测T：36.1摄氏度、P：65次/分、R：18次/分、BP：179/98mmhg 、SPO2 95%。跌倒坠床13分，压疮13分，日常生活能力15分
• 护理查体：言语含糊，饮水呛咳，全身皮肤清洁完好，右 侧肢体肌力1级，肌张力减弱，左侧肢体肌力5级，肌张力 正常。
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治疗及护理
• 遵医嘱：内科一级护 理，通知病危，持续 低流量吸氧
后遗症期
发病、治疗6个月后时期。该阶段病情改 善缓慢，患者更应注意坚持药物治疗及控 制危险因精素品，课防件 止复发。
病情介绍
• 患者：陈丽、女性、69岁 • 主诉：突发右侧肢体无力、活动不能伴言语含糊 • 既往史：高血压10余年，脑梗塞5年，自服阿司匹林、倍他乐克。 • 急诊行头颅CT示：脑萎缩、颅内多发腔梗。 • 诊断：“脑梗塞、高血压” • 急诊给予：20%甘露醇250ml快速静点，留置尿管 • 入科时间：2015年3月11日13:00，平车推入 • 入院评估： 神志呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵
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住院期间阳性体征
• 查同型半胱氨酸： 23.81umol/l
• 颈动脉彩超示：颈动 脉斑块形成；左侧椎 动脉血流速度减低
• 头颅MRI示：左侧基底 节区亚急性期脑梗死 ，脑内多发慢性缺血 灶，老年wk.baidu.com脑改变
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护理查体
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护理查体
患者入院第九天： • 心电监护示：T:36.5℃，P:80次/分，R:20
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病因
高血压
心脏病
其他
糖尿病
脑卒中
高同型半 胱氨酸血症
TIA和 脑卒中史
高血脂症
吸烟 酗酒
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临床表现
• (1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病，数小 时或1～2天内达到高峰。
• (2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢 体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢 重，并出
现吞咽困难，说话不清，恶心、 呕吐等多种情况，严重者很快 昏迷不醒。每个病人可具有以 上临床表现中的几种 。
• 入院第9天：言语清晰欠流利，HAD评定：焦虑7分，抑郁5 分，吞咽功能2级，遵医嘱拔出胃管。右侧肢体肌力2级， 留置导尿管通畅，尿液清亮淡黄，继续给予康复训练
• 入院第13天：遵医嘱拔除留置尿管，患者可自行排尿 • 入院第15天：患者情绪稳定，言语清晰欠流利，可进软食
，右侧肢体肌力3级，遵医嘱通知患者出院，给予出院指 导
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先兆症状
• 病人多在安静休息时发病，一觉醒来， 发现口眼歪斜，半身不遂，流口水， 常 使人猝不及防。部分病人发病前有肢体 麻木，说话不清，头晕，恶心，血压波 动 等短暂脑缺血的症状。
• 一般很轻微，持续时间短暂，常常被人 忽视。
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治疗重点
超早期
发病的6小时内。发病时间短，未形成脑 梗死，是缺血性中风治疗的最理想时机。 若用溶栓等治疗方法，病人可能完全恢复
次/分，BP：130/72mmhg • 双眼无凝视，眼球无震颤，右鼻唇沟变浅 • 左侧指鼻试验阴性，右侧无法配合 • 吞咽功能：2级（少量流食，无呛咳，可拔除胃管
） • 双侧肢体健反射正常，右侧肢体肌力2级，右侧深
浅感觉较左侧减弱 • HAD评定：焦虑7分，抑精品郁课件5分
护理诊断
• 1.躯体移动障碍：与脑梗死损伤N引起偏瘫有关
• 2.营养失调：与机体需要、疾病消耗有关 • 3.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 • 4.有受伤的危险：与患者肢体肌力下降有关 • 5.语言沟通障碍：与意识障碍、语言中枢受损有关 • 6.潜在并发症：窒息、坠积性肺炎、深静脉血栓、泌尿系
感染、便秘、腹泻、废用性萎缩与长期卧床有关 • 7.焦虑：与偏瘫失语有关 • 6.知识缺乏：与对病情及治疗不了解有关
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首优护理问题
• 首优：严密观察病情，保持皮肤完整性，肢体功 能位的摆放
• 护理措施：急性期：严密监测患者生命体征、意 识、瞳孔的变化，定时给予翻身拍背，保持皮肤 完好，给予肢体功能位摆放，防止肌痉挛及足下 垂。患者病情平稳后给予肢体被动锻炼、吞咽、 言语及膀胱肌功能锻炼，如：良姿位摆放、 Bobath手、桥式运动、空气压力波及物理治疗（ 肌肉电刺激治疗）。恢复期：患者康复锻炼由被 动变为主动，指导其自行进食，膀胱肌收缩功能 锻炼。
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护理目标
• 患者病情平稳，无压疮发生，全身皮肤完好 • 右侧肢体肌力较前好转，无肌肉萎缩及关节畸形发生 • 吞咽功能：可进少量的流食，无营养不良发生 • 患者言语较前清晰 • 患者无跌倒、坠床不良事件发生 • 患者情绪稳定，HAD评定：焦虑7分，抑郁5分，无焦虑抑
郁发生 • 无泌尿系感染，患者可自行排尿 • 患者及家属掌握康复锻炼方法