住 院 病 历 模板
湿疹门诊病历模板
湿疹门诊病历模板患者基本信息姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________就诊日期：__________________________病史记录人：________________________与患者关系：________________________主诉主要症状及持续时间：_______________________现病史11 症状首次出现时间：111 具体描述症状首次出现的时间及相关背景112 症状发展过程：113 是否伴随其他症状：114 症状变化情况：12 过往治疗经历：121 曾采取的治疗方法：122 治疗效果评估：123 是否有药物过敏史：124 既往用药反应：个人史21 生活习惯：211 饮食偏好：212 居住环境描述：213 职业及工作环境：22 过敏史：221 已知食物过敏：222 药物过敏：223 环境因素过敏：23 其他相关信息：231 家族遗传病史：232 精神状态：233 运动习惯：体格检查31 皮肤状况：311 受影响区域描述：312 皮肤颜色变化：313 红斑、丘疹、水疱等皮损特征：314 皮肤干燥程度：315 是否存在继发感染迹象：32 关节活动度：321 是否受限：322 疼痛感：33 淋巴结检查：331 大小：332 质地：333 是否有压痛：34 其他异常发现：辅助检查41 血常规结果：411 白细胞计数：412 红细胞计数：413 血小板计数：42 过敏源检测报告：421 特异性IgE水平：422 食物过敏源：423 环境过敏源：43 皮肤病病理检查：431 组织学特征描述：432 免疫荧光检查结果：433 其他特殊检查：初步诊断51 主要诊断依据：511 临床表现：512 实验室检查结果：513 辅助检查发现：52 差异诊断考虑：521 可能的其他疾病：522 排除依据：53 最终诊断：治疗方案61 内服药物：611 药物名称：612 用法用量：613 注意事项：62 外用药物：621 药物名称：622 使用部位：623 使用频率：63 生活方式建议：631 饮食调整：632 居住环境改善措施：633 心理支持：64 随访计划：641 下次复诊时间：642 监测指标：643 特殊注意事项：备注71 患者需注意的事项：711 日常护理要点：712 避免接触刺激物：713 定期复查提醒：72 医生建议：721 疾病预防知识普及：722 康复指导：723 心理疏导建议：以上为本次就诊记录，请患者按照医嘱执行，并按时复诊。
医院实用(标准)病历模板
医院实用（标准）病历模板入院记录姓名籍贯性别地址年龄工作单位婚姻入学日期民族历史收集日期职业病史陈述者可靠程度：过敏史记录日期主诉：间断性脓血便5年，加重10余天。
当前病史：患者五年前没有明显的血便诱因。
他在当地一家医院接受了痔疮治疗，但没有好转，症状恶化。
他开始出现粘液脓性和血便，平均每天7-8次，并伴有下腹疼痛。
他被转到解放军第二、十一中心医院，以“溃疡性结肠炎”入院治疗，病情缓解后出院，并在家中口服药物灌肠（姓名、剂量不详）治疗，病情不稳定，多次住院。
2022年8月31日，当地黑龙江惠浩医院胶囊内镜检查发现回肠有蛔虫4例，患者局部治愈。
10天前没有明显的诱因，病情再次恶化。
主要是水样大便，平均每天7-8次，偶尔有少量脓和血。
口服药物无法控制，所以他去了我们医院，门诊部因“溃疡性结肠炎”入院。
自发病以来，患者的睡眠、饮食和尿液均正常。
既往史：否认肝炎、结核及其它传染病史，否认糖尿病及冠心病等慢性病史；否认外伤及手术史；无输血史；预防接种史不详。
个人历史：出生于原籍国，长期居住，已婚。
否认疫区、疫水、放射性及化学毒物接触史，无吸烟、饮酒等特殊不良习惯。
婚姻和生育史：学龄时结婚，有一个女儿。
家族史：父母体健，家族中无遗传病及遗传倾向疾病相关病史。
体检T37℃p61次/分钟R18次/分钟bp100/70mmhg发育正常，营养中等，自动体位。
表情自然，神志清楚，回答切题，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。
鼻无畸形，鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛。
耳廓无畸形，乳突无压痛，外耳道无疖肿及分泌物。
鼻唇沟对称，口唇无苍白及紫绀，牙龈无出血。
口腔粘膜无溃疡，咽无充血，双扁桃体不大，伸舌居中，无震颤。
颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺不大，随吞咽动作活动良好。
颈静脉无怒一。
肺部感染病历模板
入院记录姓名 :单兵生出生地：湖南衡东性别：男民族：汉族年龄：69岁职业：农民婚否：已婚住址：南湾乡新南16组入院日期：2013.9.4 记录日期：2013.9.4.病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰2天，发热1天。
现病史：患者2天前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，在家服‘甘草片’‘氨苄胶囊’后症状未见好转，反而加重伴发热、于今日上午入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。
大小便正常。
主诉：咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者10年前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，伴气促，持续约半年以上，后去县人民医院诊断为‘慢支’，经住院治疗后病情明显好转后出院，但每逢冬春病情复发，近10天来因受凉后又出现上述症状在家服‘甘草片’‘氨苄胶囊’后症状未见好转，反而加重伴发热、胸痛、于今日上午随入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。
大小便正常。
既往史:既往体健，无“肝炎”“结核”“伤寒”“痢疾”等传染病史，否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。
否认药物过敏史。
个人史:出生在本地，无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史，否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。
否认吸烟、酗酒等不良嗜好。
婚育史:适龄结婚，妻子健康，育有1男3女，均体健，家庭和睦月经史:13岁初潮、周期28天、行经天数3-5天，量中等、色红、无血块及白带等分泌物。
家族史:父母已故多年，死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。
家族中成员无类似病史者。
体格检查:T：38.5℃ P：85次/分 R：18次/分 BP:110/80mmHg发育正常，体型消瘦，神志清楚，慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。
头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。
病案(病历)封存、启封制度-范本模板
病案(病历)封存、启封制度
一、若患方要求封存病(案）历，应提供有关身份证明，由主管医师报科主任、医务科和病案科，医护人员携带病历原件,与患者或近亲属到病案科，在医患双方共同见证下封存.
二、封存前，院方先复印一份病（案）历，患方需要时按病历复印制度执行.
三、封存的病(案）历为复印件。
病案科工作人员填写病（案）历封存登记表，并在封存件包装档案袋正面写清住院号、患者姓名、科室、封存日期，参与封存的医师与患者或其近亲属在封存件包装档案袋上签字并按手印认可封存内容,加盖病案科公章或由病案科参与病(案)历封存人员签字。
四、封存的病(案）历由病案科专人保管，任何人不得私自拆封。
五、非工作日时间封存病（案)历时，需行政值班人员在场并签字，封存的病历由行政值班人员暂时保管，上班时间交病案科保管。
六、若患方要求启封封存病（案)历,提供有效身份证明，到医务科提交书面启封申请(须有申请人签字或手印），医务科负责人同意签字后，携申请与相关科室医师共同到病案科启封病（案)历。
病案科保留书面申请书及有效身份证明复印件并填写病（案）历解封登记表。
七、病（案)历封存的时限为一年，封存时限到期，封存病（案)历自动解封，按病历管理有关制度执行。
若患方要求延长封存时间，需重新办理病(案）历封存手续。
头晕住院录
头晕/眩晕病史住院录门（急）诊入院诊断主治医生第一次查房诊断时间供史者可靠性记录时间主诉：现病史：患者于入院前发病时间，在（当时情形或可能诱因）下出现头晕，伴不伴视物旋转或自身晃动感，伴不伴耳鸣，耳闷感，听力减退等表现，症状从出现到达高峰历时多久，症状呈阵发性/持续性，有无伴随恶心呕吐，有无视物成双，有无视物不清变化，有无吞咽困难，有无言语含糊，有无肢体活动不能等（如有持续多久，与头晕关系如何），能否行走，有无跌倒，有无头重脚轻感，有无晕厥感，症状一次持续多久，好转或加重情况。
伴不伴头痛（头痛的部位、性质和程度），头晕时血压有无升高，自服何种药物有无好转，遂来院急诊，接受何种检查，有何阳性结果和体征，给予对症治疗后，未见好转/发作减轻，为进一步诊治，拟诊“疾病/症状名称”收住入院。
患者发病前1-2周，有无呼吸道，胃肠道病毒感染表现，有无发热，发病以来有无意识，体重有无变化，胃纳如何，二便，夜间睡眠如何。
近期有无情绪变化，有无兴趣缺乏和动力不足。
既往史：平素健康状况：有无高血压，糖尿病，高脂血症等慢性病史，有无晕车晕船史，儿时有无发作性腹痛/头痛/头晕等不适。
有无头部外伤。
有无特殊药物服用史。
传染病史：有无肝炎，伤寒，结核等传染病史，预防接种：药物过敏史：临床表现：过敏原：外伤史：手术史：系统回顾（略与其他模板相同）个人史：有无吸烟，饮酒等不良嗜好，有无冶游史。
婚育史：家族史：父母、兄妹等亲属有无慢性头痛病史。
体格检查生命体征：（略与其他模板相同）内科一般检查：（略与其他模板相同）神经科专科检查：（与脑梗死模板相同）实验室及其他辅助检查除外脑梗死模板以外头颅CT：头颅MRI：脑电图：脑彩超（TCD）：血沉：血常规：血生化（肝肾功能，血脂，血糖等）：甲状腺功能：心电图：病史小结与讨论病史小结：1，患者，男/女，**岁，既往***史2，主诉：3，查体：4，辅助检查初步诊断医生签名日期更正诊断：（时间：）医生签名初步诊疗计划1，完善检查（五官科会诊）2，抗眩晕治疗（敏使朗）3，病因学治疗（抗血小板，调脂）4，抗炎治疗（激素）5，对症治疗（护胃，止吐）6，支持治疗（补钾，补钙）7，物理治疗（Epley复位）8，抗焦虑治疗。
产 科 住 院 病 历模板
产科住院病历（一）住院号姓名：年龄：工种: 籍贯：体格检查：正住户口地址：一般情况：好体温：脉搏：次/ 分呼吸：次/ 分入院日期：年月日：分血压：/ mmhg 身高：cm 体重：kg记录：年月日：分陈述者：营养好中差肤色全身淋巴结主诉：水肿I II III IV现孕史：孕次顺产次头部：巩膜末次月经年月日预产期年月日颈部：气管甲状腺颈静脉怒张本次孕经过：早孕反应恶心呕吐头痛厌食胸部：乳房乳头阴道流血孕周量孕期用药周心药名量肺曾患病毒感染接受射线吸烟酒其它腹部：肝脾脊柱产前检查无、有首次孕周共次四肢：畸形静脉曲张临床或高危情况：外阴：疤痕静脉曲张阴道：分泌物产科情况：宫高cm 复围cm 先露衔接胎方位胎心次/分胎膜未破、已破羊水清粪染I II III 度肛查：尾骨动度固定欠佳正常骶骨弧度平浅中深钩坐骨棘宫口容受公分先露月经史：岁天经量多中少痛经白带宫颈评分：估计胎儿g过去史：骨盆外测：药物过敏手术史髂前上棘间径cm 髂嵴间径cm 结婚史：初（再）婚龄岁爱人年龄岁骶耻外径cm 坐骨结节间径cm 工种健康后矢状径cm 右腕围cm 孕产史：化验：胎次生产日期年月分娩方式早产自然流产人流死亡性别并发症顺难刮宫引产男女特殊检查：初步诊断：家庭史：签名待产记录（二）姓名床号住院号日期时间血压Hg/mm体温℃脉搏次/分胎心次/分胎儿大小宫缩胎位先露固定胎膜宫口情况检查者应注意的异常情况：产程经过日期时间血压Hg/mm胎心次/分肛查阴道检查先露水平宫颈胎膜羊水颜色宫缩膀胱充盈饮食睡眠处理检查者厚薄宫口cm已破未破强度持续时间秒/次间歇时间分钟/次特殊情况记录：姓名 床号 住院号产程开始 年 月 日 时 分 胎膜破裂：自然 人工 月 日 时 分 羊水：色清 粪染 I 0 II 0 III 0 量正常 多 ml 少 ml 宫口开全年 月 日 时 分婴儿: 自然 胎吸 产钳 臂助 臂牵（单臂 完全臂 足位）剖宫产（头 臂 横） 内倒转 其他婴儿娩出 年 月 日 时 分 胎盘免出 年 月 日 时 分 胎盘：自然 人工 完整 不完全（母面 子面 混合）徒手剥离 清宫 刮宫 胎膜残留有 无 胎盘重量 g 娩出： 形态 体积cm 3产 程一 二 三 总 程剂带：附着（中央 侧方 边缘 羊膜长度 c m绕颈（体 肢） 周 真假结 脱垂会阴裂伤：I 0 II 0 III 0 切开：侧 正中 缝合内 外 针 皮内 麻醉宫 颈：裂伤长 cm 部位 点 连续 间断缝合 针 阴道 裂伤：有 无 血肿： 有 无 产后出血： ml(估计√ 测量 ）一小时 ml 二小时 ml 总量 ml 宫 缩： 好 中 差 出产房宫底高度： 新 生 儿性别： 男 女 体重 g 身长 cm 哭声 好 弱 呻吟 呼吸自然： 人工 死胎 死产 新生儿死亡畸形： 评 分生 后 时间 呼吸 心 率 肌 张 力 喉 反 射 肤 色 总 分 平 分 者 一 分 钟 0 1 2 0 1 2 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 五 分 钟 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 十 分 钟 0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2抢救： 吸粘液 对口呼吸 人工呼吸 插管 用药： 抢救者： 产时用药： 产后用药：阴道检查： 共 次 手 术： 指征阴道检查： 先露高低（除产瘤） 胎方位 颅骨重叠 无 轻 重 旋转胎头：徒手 产钳 胎吸 经 过： 胎吸 ml 负压 牵引 顺利 滑脱 次 成功 失败 改用产钳 自产 产钳低 出口 扣合顺利 安置正 斜 牵引顺利 困难上 次 改用剖宫产 特殊情况记录：负责医生 接生者 缝合者 巡回者产母姓名年龄床号住院号住址出生时间年月日时分体格检查年月日时分分娩方式自然胎吸中、低产钳剖宫产术一般状况：反应：好、差哭声：好弱呻吟臀助产牵引其他面色：性别台次孕周脐带结扎方式皮肤：正常、青紫、苍白、皮下出血。
电子病历模板-肠梗阻
病历续页姓名：科别：儿外科床号：住院号：ID号：入院记录姓名：性别：年龄：婚否：籍贯：民族：职务：军兵种：地址：工作单位：入院日期：1999年月日时分病史采取日期：1999年月日时分病史记录日期：1999年月日时分病情陈述者：主诉：腹痛伴停止排气排便天现病史：缘于天前患儿无明显诱因出现腹部疼痛，以部位为重。
持续性疼痛，阵发性加重。
停止自肛门排气排便，伴恶心，呕吐次，非喷射性呕吐，呕吐物为。
未发烧，无尿路刺激症。
未经治疗，来我院门诊，拍片示“肠梗阻”，门诊收入院。
过去史：平素体健，无肝炎，结核等传染病史，无手术，外伤史。
无药物过敏史。
个人史：足月顺产，生于原籍，各期发育均正常。
按期预防接种。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查：体温：℃，脉搏次/分，血压： Kpa, 发育正常，第 1 页病历续页姓名：科别：儿外科床号：住院号：ID号：营养良好，神清语明，查体合作。
全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头无畸型，双瞳孔等大正圆，对光反射迅速。
鼻及外耳道无异常分泌物，口唇无发绀。
颈软，气管无异常分泌物。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致。
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区未见异常隆起，心浊音界正常。
心率次/分，心音纯，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部情况见专科情况。
脊柱四肢无畸形，生理发射正常，病理发射未引出。
专科情况：腹部膨隆，未见肠形及蠕动波。
肝脾肋下未触及，压痛，反跳痛，肌紧张。
全腹未触及包块。
移动性浊音性。
肠鸣音次/分。
辅助检查：诊断：肠梗阻医师:1999年月日时分第 2 页。
[诊断证明书模板电子版]医院诊断证明书参考模板
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[诊断证明书模板电子版]医院诊断证明书参考模板【--个人简历模板】篇一：医院诊断证明XX医院诊断证明书（存根）患者: XX 性别: X 年龄: 岁经我院科诊断：处理意见：20XX年X月XX日医师：XX医院诊断证明图片已关闭显示，点此查看篇二：医院诊断证明书姓名：疾病情况：诊断：处理：住院科门诊医师：年月西医证字第号姓名：疾病情况：诊断：处理：住院曾在本院科门诊医师年月曾在本院日日篇三：医院诊断证明书模板XXXX医院诊断证明00001科别：姓名：性别：年龄：入院日期：出院日期：就诊日期：联系地址诊断意见：建议：负责医师：20 年月日XXXX医院诊断证明00001 科别：姓名：性别：年龄: 入院日期：住院号：出院日期：门诊就诊日期工作单位和家庭住址：诊断意见：建议：负责医师：（单位盖章）20 年月日篇四：医院诊断证明书模板XX医院疾病诊断证明书存根姓名性别年龄门诊或住院号：地址或单位：电话：病情摘要：诊断：医嘱及建议：医师签名：年月日注：1、未盖本医院医疗章无效。
2、医院章盖在医生签名处及骑缝章方有效3、涂改无效。
4、只作当时疾病证明。
5、医师签名处应有执业医师审核签名XX医院疾病诊断证明书姓名性别年龄门诊或住院号：地址或单位：电话：病情摘要：诊断：医嘱及建议：医师签名：年月日注：1、未盖本医院医疗章无效。
2、医院章盖在医生签名处及盖骑缝章方有效3、涂改无效。
4、只作当时疾病证明。
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姓名：吴小燕性别：女年龄：24岁民族：汉族文化程度：中专
职业：商人职务：无宗教信仰：无电话：
籍贯：江西省宁都县婚姻状况：已婚
单位或地址：宁都县东山坝镇溪边村1组邮政编码：342800
供史人：赖明华系病友之：丈夫可靠程度：基本可靠电话：
地址：宁都县东山坝镇溪边村1组所属单位：无
联系人：赖明华地址：宁都县东山坝镇溪边村1组电话：
第 1 次发病，第 1 次住院，入院日期:2010-11-24 09:29:39门诊诊断：创伤后应激障碍主诉:遭劫持后失眠、自言乱语、疑人害己4月余。
现病史（代）:患者于2010年7月2日晚遭人劫持至小轿车内殴打及恐吓40多分钟，患者全身多处受伤，左上侧切牙折断，被其丈夫救出5天后渐出现自言乱语，时称有人要来砍杀她。
晚上入睡困难，经常做恶梦，梦见她被劫持的情景。
近几月丈夫外出后马上打电话给她丈夫，称她丈夫也被劫持了，不管她丈夫怎么解释她都不相信。
经常发呆，经常称有人来抓她，有人来砍她和她家人。
一直未治疗，近几日乱语加重，有时称她18岁，还没有结婚。
患者整天待在家里，害怕外出，怕黑，要开灯，经常想跳楼自杀，称死了算了，死了以后警察就会去抓坏人，日常生活需家属协助料理。
家属特将其送来我院住院治疗。
发病以来患者饮食、睡眠差，大、小便正常。
无自伤、及冲动性伤人毁物言行。
有自杀言行。
既往史（以往有那些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归）:否认“肝炎”“结核”“疟疾”“伤寒”等传染性病史，进行过规律的预防接种，无创伤史，无手术、外伤史，无输血史。
无食物、药物过敏史。
个人史:患者1986年12月10日出生，出生原籍，第4胎，第4产，孕40周,平产，出生时无窒息,母孕期间无特殊病史。
无外地久居史，工作及生活环境良好，体格发育正常,生活规律,无不良嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质和血吸虫疫水接触史。
无冶游史。
智力发育良好，无童年不良遭遇。
个性特征：合群开朗。
病前社会适应可。
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婚育史:22岁结婚，孕1产1，存1。
爱人及子女体健。
月经史：初潮年龄：13岁，经期日数：4-6天，周期日数：24-28天，末次月经时间(或闭经年龄):2010年11月19日。
家族史:家庭经济状况：一般，主要经济来源：经商，家庭结构型：大家庭型（同灶合吃），一家6口，成员关系：和睦。
否认二系三代有精神、神经病史，否认家庭遗传病史及传染病史。
否认父母近亲结婚。
体格检查
T ℃ P 88次/分 R 20次/分 BP 100/70mmHg 发育正常，营养中等，神清合作，自动体位。
浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，双瞳孔等大等圆对光反射灵敏。
唇无紫绀，左上侧切牙折断，咽部无充血，双侧扁桃无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。
双侧胸廓对称，无畸形，心脏无异常，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。
脊柱无畸形。
生理反射存在，病理反射未引出，克、布氏征（-）。
辅助检查:心电图正常；脑电地形图大致正常；胸片正常。
精神检查
一.一般表现：
患者意识清晰，在其家属陪同下步入病房，观其年貌相符，衣饰整洁、适时，无奇装异服及怪异行为，患者紧张、害怕，对周围事物十分警觉，四测合作，接触交谈欠合作，多问少答，应答尚切题，对自己的年龄及生日等都记不清，对时间、地点、人物及自我定向力完整存在，患者在病房不与病友交往，不参加工娱活动，多数时间在病房休息，个人生活需家属协助料理，饮食、睡眠差，大、小便正常。
二.认知活动：
1、感知觉：与患者交谈时未查及感觉增强、减退、倒错及内感性不适，未查及幻听、幻视及感知觉综合障碍。
2、注意力：交谈时患者注意力能集中，未查及随境转移等表现。
3、思维：患者接触交谈欠合作，多问少答，应答尚切题，回答问题时语量很少，语速慢，语调低，未
查及思维迟缓等，查及被害妄想，交谈摘录如下：
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问：你叫什么名字
答：“吴小燕。
”
问：哪里不舒服
答：“不知道。
”
问：知道这是什么地方吗
答：“医院。
”
问：我是什么人
答：“医生。
”
问：为什么来这里
答：（患者不回答）
问：有哪里不舒服吗
答：（患者不回答）
问：睡觉怎么样
答：（患者不回答）
问：你为什么蜷缩着身子不敢抬起头来，你害怕什么
答：“我要走，有人来杀我，他们会砍断我的手。
”
问：谁谁会来杀你
答：“他们”
问：他们是谁
答：（患者不回答）
4、记忆力：患者对自己的生日等重要的事都想不起来，远记忆减退，近记忆及瞬间记忆力正常，未查及错构、虚构等。
5、智能：患者对一般生活常识了解，能说出相关事物的异同，其计算力、理解力、分析综合及抽象概括能力正常。
6、自知力：患者对自己的疾病缺乏认识，但有求治欲望，其自知力不全。
三.情感活动：
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患者入院后，对周围环境警觉，不敢看人，有人进她房间她就很紧张、害怕，眉头紧锁，表情
木然，对医护人员的关心、问候缺乏相应的情感反应。
接触交谈欠合作，多问少答，时要求她家人带她走，称有人会来杀她，有人要砍断她的手等等，当谈及伤心的事情或者患者的病情时，患者脸上露出恐惧、痛苦的表情。
其面部表情与其内心体验一致，查及情感较迟钝。
四.意志与行为：
患者入院后整天躺在床上休息，不参与病房组织的工娱活动，不与其他病友交流，时自言乱语，称有人来杀她和她家人，经常发呆，沉默少语，反应较迟钝，日常生活需家属协助自理。
无冲动性自伤、伤人、毁物等行为，无自杀行为。
未见其有蜡样屈曲，无违拗行为、无刻板言语及刻板动作。
病史小结：患者吴小燕，女，24岁，已婚，中专文化，商人，宁都县人，第1次住院。
患者于2010年7月2日晚遭人劫持至小轿车内殴打及恐吓40多分钟，患者全身多处受伤，左上侧切牙折断，被其丈夫救出5天后渐出现自言乱语，时称有人要来砍杀她。
晚上入睡困难，经常做恶梦，梦见她被劫持的情景。
近几月丈夫外出后马上打电话给她丈夫，称她丈夫也被劫持了，不管她丈夫怎么解释她都不相信。
经常发呆，经常称有人来抓她，有人来砍她和她家人。
一直未治疗，近几日乱语加重，有时称她18岁，还没有结婚。
患者整天待在家里，害怕外出，怕黑，要开灯，经常想跳楼自杀，称死了算了，死了以后警察就会去抓坏人，日常生活需家属协助料理。
家属特将其送来我院住院治疗。
既往史、个人史、家族史无特殊。
体格检查无阳性体征。
精神检查：意识清，接触被动，交谈欠合作，多问少答，对自己的生日，年龄等都记不清，时称有人会来砍她和她家人，时称她丈夫被劫持了，不管怎么解释都没用。
查及被害妄想，自杀观念，情感反应较迟钝，自知力不全。
辅助检查：心电图正常；脑电地形图大致正常；胸片正常。
拟诊讨论：本例符合CCMD-3中创伤后应激障碍诊断标准：1、症状标准：患者病前遭劫持、殴打、恐吓，救出5天后患者经常梦见她被劫持的过程，时称有人来抓她，有人来杀她，查及被害妄想，情感较迟钝。
2、严重标准：社会功能受损。
3、病程标准：病程4月余。
4、排除标准：排除情感性精神障碍及其他应激障碍。
鉴别诊断：1、器质性精神障碍：无明显脑器质性疾病依据，可排除。
2、精神活性物质所致精神障碍：无该类物质摄入史，可排除。
3、癔症性精神病：患者虽时常发呆，称有人要杀她家人，但患者
无表演性人格基础，且起病在遭遇绑架后，可排除。
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入院诊断：1. 创伤后应激障碍
诊断：
诊疗计划：1、选择西酞普兰片、艾司唑仑片等药抗焦虑及改善睡眠治疗，根据病情变化及时调整用药。
2、完善相关检查。
3、予音乐、工娱、心理治疗及文体训练等。
4、请上级医师完善诊疗。
5、健康宣教：目前对患者的诊断、治疗及住院相关事项已向患者及其家属详细交代，并嘱患者家属24小时加强监护，患者及其家属表示理解。
科主任：主治医师：住院医师：年月日
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