前列腺炎诊治及抗生素使用问题

Ⅲ型—慢性非细菌性前列腺炎/慢 性骨盆疼痛综合症
• 是前列腺炎中最常见的类型，又可以进一步分为 ⅢA型和ⅢAB型。 ⅢA型—炎症性慢性骨盆疼痛综合症，也称为无 菌性前列腺炎。 ⅢB型—非炎症型慢性盆腔疼痛综合症。 • 患者的主要临床表现为盆腔区域的疼痛或不适至 少持续3个月以上，可伴随各种排尿和性生活方 面症状，但无UTIs病史，实验室检查不能证实感 染的存在。
前列腺炎的抗生素治疗
分型 主要致病菌 主要为大肠杆菌， 其次为金黄色葡萄 球菌、肺炎克雷伯 菌、变形杆菌和假 单胞菌等 抗生素治疗原则 选择广谱抗生素 推荐抗生素 静脉给予氟喹诺酮 类、三代头孢菌素、 氨基糖苷类；症状 改善后改用口服药 物（如氟喹诺酮类）
Ⅰ型
Ⅱ型
主要为葡萄球菌属， 治疗以口服抗生素 其次为大肠埃希菌、 为主 棒状杆菌属等
常规检查未能分离 出病原菌，但可能 与某些细菌、沙眼 衣原体和支原wk.baidu.com等 感染有关 可先口服抗生素2~4 周，然后根据疗效 决定是否继续使用
氟喹诺酮类（如左 氧氟沙星等）、四 环素类、磺胺类
先口服氟喹诺酮等 抗生素２-４周，然 后根据疗效决定是 否继续使用
ⅢA型
几种泌尿系感染常用抗生素的抗菌谱
其中可乐必妥全面覆盖了泌尿系感染常见致病菌
Florian ME W, et al, Emerging Drugs, 2005;10(2):275-298. Product Inforation.
G– 菌敏感性监测 TRUST 11 (2007) %
GN 病原体 N
a
体外活性不等同于临床结果.
a: 来自45家机构的5732株分离 株.
LVX CIP AMP CRO CAZ IPM PTZ GEN SXT 94. 99. 324 96.0 13.6 96.0 96.6 98.1 96.9 97.5 粘质沙雷氏菌 4 4 93. 457 94.3 28.4 91.9 90.2 100 91.9 94.5 86.7 枸橼酸杆菌 4 120 92. 99. 93.3 4.3 95.8 95.7 94.4 95.5 89.9 肺炎克雷白杆菌 7 2 8 86. 530 88.3 12.8 75.5 73.8 100 80 90.9 83 阴沟肠杆菌 4 172 79. 80.5 51.1 96.1 96.7 100 95.5 91.4 73.7 大肠埃希菌 4 9 72. LVX = AMP = CAZ = 头孢他啶 PTZ = 哌拉西林 -他唑 624 78.4 80.6 99.7 99.7 100 100 90.5 74.8 左氧氟沙星 氨苄西林 奇异变形杆菌 6 CIP = 环丙沙星 CRO = 头孢曲松 IPM = 亚胺培南 巴坦 70. 82. 866 68.8 0 22.6 86.7 89.8 87.8 13.6 铜绿假单胞菌 GEN = 庆大霉素 8 6 SXT = 增效磺胺
前列腺炎治疗原则
• III 型前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善 排尿症状和提高生活质量。 • ⅢA型：可先口服抗生素2~4周，然后根据其疗效 反馈决定是否继续抗生素治疗。该型前列腺炎推 荐使用 α- 受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛，也可 选择非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞 剂等。 • ⅢB型：可选择α-受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药、 植物制剂和M-受体阻滞剂等治疗。 • Ⅳ型：一般无需治疗，如合并血清 PSA 升高或不 育症者，可参照IIIA型试行抗生素治疗。
断
前列腺炎的抗生素治疗
前列腺炎治疗原则
• Ⅰ型：主要是广谱抗生素、对症治疗和支持治 疗。伴尿潴留者应用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流 尿液，伴前列腺脓肿者可采取外科引流。 • Ⅱ型：治疗以抗生素为主，选择敏感药物，治 疗至少维持 4~6 周，其间应对患者进行阶段性 的疗效评价。疗效不满意者，可改用其他敏感 抗生素。该型前列腺炎可选用α- 受体阻滞剂改 善排尿症状和疼痛。植物制剂、非甾体抗炎镇 痛药和M-受体阻滞剂等也能改善相关的症状。
90%
各型前列腺炎的发病率 Ⅲ型 Ⅰ和Ⅱ型
流行病学—前列腺炎的影响因 素
• • • • • • • • 年龄 季节/气候 疾病 性生活 职业 经济 饮食和生活方式 精神心理因素
病因与发病机制
• Ⅰ型前列腺炎
病原体感染为主要致病因素。 病原体主要为大肠埃希菌，其次为金黄 色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、 加单孢菌属，大部分为单一病原菌感染。
前列腺炎诊治及抗生素使用 问题
2008年11月
内容概要
• • • • 概念与分类 流行病学 病因与发病机制 诊断与治疗
概 述
• 概念 前列腺炎是指前列腺受到病原体感染或/ 和 某些非感染因素刺激而出现的骨盆区 域疼痛或不适、排尿异常、性功能障碍 等临床表现。
传统分类
• “四杯法” 的应用后，Drach等在1978年开始采用基于此方法的前列腺 炎分类。
Ⅲ 型 前列腺痛 Ⅳ 型 -
Ⅰ型—急性细菌性前列腺炎
• 是一种急性的前列腺细菌感染。细菌存在于中 段尿液，与引起尿路感染的微生物相同，主要 为革兰氏阴性细菌。
• 患者可表现为突发的发热性疾病，并伴有持续 和明显的尿路感染症状。 • 发生较少 • 症状重，但治疗效果好。
Ⅱ型—慢性细菌性前列腺炎
• 慢性细菌性前列腺炎多数有明确的UTI 病史 • 25-43%的通过“四杯法”诊断的慢性 细菌性前列腺炎患者有反复发作的UTI 病史。 • 慢性细菌性前列腺炎占前列腺炎病例的 5-15% • 在有明显临床症状的慢性细菌性前列腺 炎的患者中有4.4%有明显的菌尿。
流行病学
16.00% 14.00% 12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00%
发病率
16%
14.20%
8.7%
2.20% 美洲 欧洲 国家地区 亚洲
2.67%
各地区前列腺炎发病率
不同类型前列腺炎的发病率
10%
• Ⅰ和Ⅱ型占5-10% • Ⅲ型占90-95% • Ⅳ型确切的发病情况 还不清楚
Ⅳ型—无症状的炎症性前列腺 炎
• 患者没有主观症状，因在其前列腺的活检组织、 精液、前列腺液或前列腺按摩后尿液标本中偶 然发现存在炎症反应的证据才得以诊断。 • 患者前列腺液中前列腺特异性抗原（PSA）水 平也可增高。多数患者是因为血清PSA水平升 高，在进行前列腺组织活检时没有发现癌变， 却偶然发现了炎症的存在。 • 有一些男性不育症患者在进行不育原因检查时 发现精液内存在大量炎症细胞，并因此发现了 前列腺内也存在炎症反应。
抗生素的选择原则
• • • • 酸性、脂溶性、血浆蛋白结合率低 ABP应快速、有效、足量 CBP应长期、持续、交替 喹诺酮类为首选
• 应尽量在细菌培养及药物敏感基础上合理选用抗菌药 物 NIH总结：不论Ⅱ，ⅢA， ⅢB型前列腺炎，>40%的 患者对抗感染治疗反应较好。对药物反应不良者，不 主张继续应用抗菌药物。
NIH新的前列腺炎分类
• 1995年美国国立卫生研究院 （National Institutes of Health, NIH)根据当时对前列腺炎的基础和临床 研究情况，制定了一种新的分类方法。
NIH新的前列腺炎分类（1998）
指南分类方法
Ⅰ 型 Ⅱ 型
旧分类方法
急性细菌性前列腺炎 慢性细菌性前列腺炎 慢性非细菌性前列腺炎
诊
断
实验室检查 EPS常规检查 尿常规分析及尿沉淀检查 细菌学检查（Ⅰ型进行中段尿的染色镜检、
细菌培养与药敏试验，以及血培养与药敏试验 Ⅱ型和Ⅲ型推荐“两杯法”或“四杯法”进行 病原体定位试验）
4. 其他病原体检查 5. 其他试验室检查
诊
• 1. 2. 3. 4. 5. • 器械检查 B超 尿流率 尿动力学 膀胱尿道镜 CT和MRI 鉴别诊断
诊
• 临床诊断
分类
断
临床症状
Ⅰ型
常突然发病，表现为寒战、发热、疲乏无力等全身 症状，伴有会阴部和耻骨上疼痛，尿路刺激症状和 排尿困难，甚至急性尿潴留。 临床症状类似。多有疼痛和排尿异常等。Ⅱ型可表 现为反复发作的下尿路感染。Ⅲ型主要表现为骨盆 区域疼痛。 无临床症状
Ⅱ型和Ⅲ型
Ⅳ型
诊
断
• 症状评估 1991年NIH推出慢性前列腺炎症状评 估（NIH-CPSI）。 这个评分系统可分为三个部分：疼痛、 排尿异常和对生活质量的影响。
几种氟喹诺酮类药物的安全性对比
10 8
百分率％ 可乐必妥500mg QD 莫西沙星400mg QD 加替沙星400mg QD
7.8 8 5.4 4
6 4 2 0
5.1
2 1.1 0.2
胃肠道 中枢神经系统 皮肤过敏
2
Ball P,et al. Drug Safety. 1999;21:407-421
诊
断
• 体格检查 Ⅰ型：体检时可发现耻骨上压痛、不适感，有尿 潴留者可触及耻骨上膨隆的膀胱。直肠指检可 发现前列腺肿大、触痛、局部温度升高、外形 不规则等。禁忌对患者前列腺按摩。 Ⅱ型和Ⅲ型：直肠指检可了解前列腺大小、质地、 有无结节、有无压痛及其范围与程度，按摩前 列腺获得EPS。
• 1. 2. 3.
EPS/VB3/精液中可见 多量的WBC
ⅢB
Ⅳ型
非炎症性CPPS
无症状的炎症性前列腺炎
EPS/VB3/精液中WBC 正常
活检/EPS/VB3/精液呈 炎性表现，但无临床症 状
流行病学
• 前列腺炎是成年男性常见疾病，有资料 显示约有50%的男性在一生中某个时期 会受到前列腺炎的影响。 • 前列腺炎患者占泌尿外科门诊患者的 8%-25%。 • Ⅲ型占90-95%。
急性细菌性前列腺炎 （ABP）
前列腺痛 （prostatodynia）
前列腺炎
慢性细菌性前列腺炎 （CBP）
慢性非细菌性前列腺炎 （CNP）
传统分类
• 上述的分类由于不够精确而影响了对该 病的诊断、治疗和疗效评估，许多医生 坚信多数前列腺患者的临床症状与前列 腺根本没有任何关系。医生和患者都为 这种分类方法所困扰，尤其是对于前列 腺痛的诊断更加失望。
病因与发病机制
• Ⅳ型前列腺炎 因无临床症状，常因其他相关疾病检查 时被发现，所以缺乏发病机制的相关研 究资料，可能与Ⅲ型的部分病因与发病 机制相同。
病因与发病机制
• 前列腺炎的诱发因素
1. 不适当性活动、酗酒、辛辣食品引起前列腺 长期充血 2. 受凉、过劳导致机体抵抗力下降或特异质体 3. 盆底肌肉长期慢性挤压 4. 包皮过长、导尿等医源性损伤
病因与发病机制
• Ⅱ型前列腺炎
病原体感染为主要致病因素。但机体抵 抗力较强或/和病原体毒力较弱。 病原体主要为葡萄球菌属，其次为大肠 埃希菌、棒状杆菌及肠球菌属等。
病因与发病机制
• Ⅲ型前列腺炎
1、病原体感染
2、排尿功能失调 3、精神心理因素 4、神经内分泌因素 5、免疫反应异常 6、氧化应激学说 7、盆腔相关疾病因素
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各类前列腺炎的特征
Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 ⅢA
急性细菌性前列腺炎（ABP） 急性下尿路感染症状和
全身症状，菌尿
慢性细菌性前列腺炎（CBP)
反复发作下尿路感染， 细菌定位在前列腺
慢性非细菌性前列腺炎/慢性骨 骨盆区疼痛和不适，各 种排尿症状和性功能异 盆疼痛综合症（CPPS）
常，无明显感染迹象
炎症性CPPS