促进临床抗菌药物合理使用复旦大学华山医院传染病科抗生素研究所共47页
病原诊断是合理应用抗菌药物的基础0011
病原诊断是合理应用抗菌药的基础复旦大学附属华山医院传染病科抗生素研究所张永信抗菌药物是治疗细菌感染和细菌性传染病疗效确切的药物。
其广泛的使用使人类的平均寿命明显延长，并促进相关医学专科的发展。
多年来，其使用量位居医院用药的首位。
然而，滥用抗菌药的现象十分普遍。
据不完全统计，不合理的治疗性用药约占40%，预防性用药中不合理的比例常超过50%。
这不仅造成药品的巨额浪费，增加了药物不良反应的发生率，而且影响了疗效，加重细菌耐药性的产生。
合理应用抗菌药是临床用药的重要课题，最主要有两个环节：一是及时正确地明确致病菌，特别对中度以上严重的细菌感染能针对性地用药，以获得良好的疗效，是合理应用抗菌药的基础。
二是选择抗菌谱与抗菌作用、药理特性和不良反应等方面最适合病员的抗菌品种。
一.正确地收集临床标本及时正确地收集临床标本直接关系到致病菌培养的正确性与阳性率的高低。
因此，应由医务人员亲自收取标本。
尽力争取在投用抗菌药之前收集相应的临床标本，避免正常菌群污染标本。
根据可能的诊断，收集不同部位的临床标本作细菌培养，或同时作厌氧培养和其他特殊培养。
必要时同时作涂片染色，或作荧光免疫，抗原乳胶试验等特殊检查。
血培养：宜在病人畏寒、寒颤时，或高热前抽血；选择不同部位的静脉间隔抽血2-3次；每次抽血量足，10ml以上；宜床边直接接种；培养基中加入中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂；必要时抽骨髓培养；血培养1-2天后如发现培养液混浊，可先涂片染色，凭初步结果帮助临床选用抗菌药。
痰培养：清洁漱口后取清晨深部痰；以清洁无菌器皿收痰；痰需经生理盐水冲洗等处理；及时作定量培养与涂片镜检；涂片见炎症细胞为主，方做培养，而以上皮细胞为主的痰标本应予丢弃，也可取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养；重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌，不是真正的致病菌。
尿培养：规范取清洁中段尿；导尿者可穿刺导尿管或行趾骨上穿刺取尿；1小时内接种；必须作菌落计算，以判断其临床意义。
注重科学的抗菌给药方案
专 家 讲 座注重科学的抗菌给药方案张永信*(上海市复旦大学附属华山医院感染科抗生素研究所 上海 200040)摘要本文从制定科学的抗菌给药方案的5个要点着手即准确的给药剂量、合适的给药途径、规范的给药次数、足够适当的疗程，以及必要时的联合用药，阐述社区临床医师与药师如何理解与应用抗菌药物。
关键词抗菌药物 剂量给药途径给药次数疗程联合用药中图分类号：R453.2文献标识码：C文章编号：1006-1533（2012）12-0009-03Emphasizing the scientific antimicrobial regimenZhang Yongxin(Infectious Disease Department of Huashan Hospital Affiliated to Fudan Univeristy, Research Institute of Antibiotics, Shanghai, 200040)ABSTRACT The paper elaborates how the community clinicians and pharmacists can make a scientific antimicrobial regimen from five main points of the accurate dosage, appropriate route administration, standardized times of administration, sufficient appropriate course of treatment, and necessarily combination medication.KEY WORDS antimicrobial agents; dosage; route of administration; times of administration; course of treatment;combination medication有了针对致病菌良好的抗菌方案，不等于在临床上就可取得满意的疗效，为确保抗菌治疗的有效性与安全性，还必须注重科学的给药方案，其中包括准确的给药剂量、合适的给药途径、规范的给药次数、足够适当的疗程，以及必要时的联合用药[1]。
喹诺酮类抗菌药的合理应用
喹诺酮类抗菌药的合理应用复旦大学附属华山医院抗生素研究所李光辉喹诺酮类药物发展有20多年的历史了，这类药物由于它的化学结构、作用机制，不同于其他的抗菌类药物，在60年代开发最早的喹诺酮类主要是临床上的需氧革兰阴性菌。
一、喹诺酮类药物发展现状导读：喹诺酮类药物发展有20多年的历史了，这类药物由于它的化学结构、作用机制，不同于其他的抗菌类药物，在60年代开发最早的喹诺酮类主要是临床上的需氧革兰阴性菌，根据该类药物的特点其在抗感染治疗领域中发展迅速。
（一）背景情况最近几年上市的新的喹诺酮类或者称之为呼吸喹诺酮类增加了肺炎球菌和链球菌等阳性菌的抗灵活性。
同时对不典型病原体，比如说支原体，衣原体，和军团菌抗菌作用有所增强。
喹诺酮类这类药物在感染部位可以达到比较高的浓度，在一般抗菌药物不容易达到有效浓度的上皮细胞间叶里边，前列腺里面，骨头里面，他的浓度可以达到同期1-2倍，比如临床常用的抗菌药浓度是高的，另外这一大类药物的口服吸收是非常好的，我们可以先静脉后口服，这样可以做一个适当的疗法，这类药物相对于普通药物的伴衰期长，这样我们可以一天一次的给药，病人非常方便，整类药物总体的不良反应是轻微的，这类药在上面这些特点里，发展是比较快的。
该类药物的上述特点使其在抗感染治疗领域中发展迅速。
（二）发展历程70年代开发出第二代喹诺酮类，典型的代表是环丙沙星，这类药物对革兰阴性菌作用是拓宽的，同时对革兰阳性菌中，像葡萄球菌也有抗菌活性； 90年代中期，研究开发出了第三代的喹诺酮类，典型代表就是左氧氟沙星，这类药物的抗菌进一步拓宽，对化脓性链球菌有很好的作用，同时对不典型病原体，像支原体衣原体，军团菌，也可以覆盖。
进入2000年以后，研究开发出来了第四代的喹诺酮类，最典型的代表是莫西沙星、吉米沙星（2003年），抗菌谱和三代喹诺酮类一样进一步加强，目前喹诺酮类分为四代，第三代和第四代差别不是特别大，分类各家可能有不同的分类方法，总的来说，第三代第四代可统称为呼吸喹诺酮类。
吴菊芳-抗菌药物的简介及合理应用
理用第三代头孢菌素，每年浪费7亿元
编写“指导原则”目的
z 规范和合理应用抗菌药，避免和减少无指征
临床及临床微生物的紧密结合
z 感染性疾病的病原学检查具有非常重要 的临床意义：
z 有助于明确感染性疾病的诊断，阳性培养结 果常是临床诊断的重要依据 z 有助于临床医师合理用药 z 防止因滥用抗菌药物造成对耐药菌的发生和 传播 z 临床医生应正确、及时的选送各种标本 z 进一步了解引起感染的重要致病菌及其对抗菌 药物的敏感性,然后对实验报告作出综合判 断。
作用于G+球 菌： 广谱青霉素： 青G、苯唑西林、甲氧西林、氯 唑西林、双氯西林、氟氯西林 抗菌谱扩大到流感杆菌、部分肠 杆菌科细菌 氨苄西林、阿莫西林、替莫西 林、海他西林、美西林 羧苄、呋苄、磺苄、哌拉西林、 替卡西林、阿洛西林
抗假单胞菌：
青霉素类抗生素适应证
青G： 溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、 SBE、脑膜炎、气性坏疽、淋病、梅 毒、钩端螺旋体、鼠咬热 产酶金葡菌败血症、SBE、肺炎、皮肤 软组织感染 溶链、肺球、肠球、李斯德、流感、伤 寒所致小儿脑膜炎、伤寒、肠球菌、心 内膜炎 同氨苄西林，用于泌尿、呼吸道、伤寒 多数肠杆菌、厌氧菌、呼吸、泌尿系、 腹腔及盆腔感染
皮肤：葡萄球菌属、JK群棒状杆菌、痤疮丙酸 厌氧 G+c 口腔：溶链、肺炎链球菌、肠球菌、卡他莫拉 菌、流感、乳杆菌、类白喉、真杆菌 厌氧 G+c、厌氧G-c、念珠菌属
z
z
z
鼻咽腔：葡ห้องสมุดไป่ตู้球菌属、溶链、肺炎链球菌、流 感、大肠、念珠菌属、腺病毒
z
前尿道：表葡、Jk 棒状杆菌、非致性抗酸杆 菌、肠球菌
临床常见的病原菌
大威胁
9 我国每年约20万名患者死于药物不良反应，其
抗菌药物临床应用指导原则2015(全)
第三部分（药物）；
第四部分（各类感染）；
治疗性应用原则
强调“及时留取合格标本（尤其血液等
无菌部位标本）”；
“抗菌药物的经验治疗”列标题，详述
如何经验治疗，不代表推崇经验治疗；
联合用药适应证增加：
2.。。。以及多重耐药菌和泛耐药菌感染；
预防性应用(非手术患者)
2004版表达为“内科及儿科预防用药” ； 将“目的”和“原则”分开； 目的（预防特定病原体所致的或特定人群可能 发生的感染）上版未明确表达； 原则表述更为周全；
和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。
第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素 大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等部分菌株作用优 于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对革兰阳性球 菌的作用较第三代头孢菌素略强。
头霉素类抗菌活性
明确监测意义；
监测和数据发布要求；
耐药菌的重点监测； 与抗菌药物管理、院感防控的配合；
培训、评估和督察
医疗机构对医务人员的培训； 对使用趋势和合理用药的点评； 反馈和干预（PDCA模式）； 卫生行政部门的督查； 较前一版更加侧重医疗机构内部的管理；
提纲
背景与修订经过； 第一部分（基本原则）； 第二部分（管理）；
• 头霉素类品种包括头孢西丁、头孢美唑、头孢米
诺等。其抗菌谱和抗菌作用与第二代头孢菌素相
仿，但对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌作用较头孢菌
素类强。头霉素类对大多数超广谱β-内酰胺酶
（ESBLs）稳定，但其治疗产ESBLs的细菌所致感
染的疗效未经证实。
时机：术前0.5-1h； 维持时间：术前1次，24h，不超过48h； 给出常见手术预防用药方案； 并给出侵入性诊疗操作患者预防应用方案（但
抗菌药物的经验性用药(再分享)
抗菌药物的经验性用药合理应用抗菌药…………………………………………………………张永信呼吸道感染的经验用药………………………………………王晓丹瞿介明感染性腹泻的经验治疗…………………………………………………黄海辉尿路感染的经验用药……………………………………………………陈章景妇产科感染性疾病的经验治疗…………………………………………刘杨细菌性脑膜炎的经验治疗………………………………………………扬帆败血症的经验治疗……………………………………………陈轶坚吴菊芳手术后感染的预防………………………………………………………林东昉合理应用抗菌药张永信复旦大学附属华山医院传染病学教研室抗生素研究所抗菌药是临床上最常用的药物，其治疗细菌感染和细菌性传染病的疗效确切，为各科医生广泛应用。
然而，滥用抗菌药的现象十分普遍，这不仅使疗效降低，而且增加了药物的毒副反应，加重了细菌耐药性，甚至丧失治疗和抢救的时机，给病人的健康与生命带来危害。
合理用药的关键是针对致病菌选用最合适的药物。
因此，对中度、重度细菌感染，在应用抗菌药物前必须先收集临床标本如血、痰、尿、脑脊液、脓液做细菌培养，想方设法尽早明确致病菌的种类，并测定其药敏。
当致病菌明确时，可选择抗菌作用强、毒性低的品种用于临床，常可获得满意疗效。
然而，临床上大多数情况为致病菌尚未明确或病情危急，或属轻症感染时，可根据感染的部位、获得的途径、患者的年龄、病史与临床特征等先作经验治疗。
经验治疗的方案针对引起感染最可能的致病原。
本期刊登的一组专题笔谈涉及临床常见细菌感染的经验用药，其实用性强。
读者可结合本地各种感染常见致病菌的种类及其药敏状况作相应的调整。
经验用药若取得良好疗效，一般可继续用药直至痊愈。
若疗效不满意，可根据细菌培养的结果和药敏试验调整用药。
总之，尽早确定致病原是合理用药最重要的前提，各级医院均应建立良好的细菌学诊断常规，并予以认真落实。
供临床选用的抗菌药品种繁多，临床医生应善于将每一种药物最突出的药理特点用于治疗，以取得最佳疗效。
2024年医疗卫生行业继续教育-不同部位感染的给药方案优化与实践课后练习答案
2024年医疗卫生行业继续教育-临床内科学-感染病学（含传染病学）-不同部位感染的给药方案优化与实践课后练习答案目录一、以持续质控管理促进抗菌药物合理使用 (1)二、MDR革兰阴性菌感染HAP/VAP的抗菌药物治疗 (3)三、重症社区获得性肺炎病原体评估与抗菌药物治疗 (5)四、常见呼吸系统感染中抗菌药物的合理应用 (7)五、腹腔感染实战病例分享 (9)六、复杂腹腔感染抗菌药物治疗 (11)七、林林总总皮肤软组织感染 (12)八、心内膜炎感染的治疗 (14)九、中枢神经系统细菌感染治疗现状及进展 (16)十、侵袭性念珠菌感染的研究进展 (18)十一、复杂性尿路感染的治疗 (20)十二、单纯性泌尿系感染的治疗及药学监护 (22)十三、脓毒症患者的抗感染治疗 (24)十四、侵袭性真菌病应对策略 (26)十五、多重耐药菌抗菌药物方案的优化 (28)一、以持续质控管理促进抗菌药物合理使用1.抗菌药物管理工作组由多部门、多学科共同合作，各部门职责、分工明确。
以下哪个部门不属于抗菌药物管理工作组成员（）A.医务B.感染科专家C.微生物专家D.后勤E.护理参考答案：D2.三级甲等医院抗菌药物使用强度不得超过（）A.25DDDsB.30DDDsC.40DDDsD.60DDDsE.没有规定参考答案：C3.住院患者抗菌药物使用率不能超过（）A.20%B.30%C.40%D.50%E.60%参考答案：E4.门诊患者抗菌药物使用率不能超过（）A.40%B.10%C.60%E.30%参考答案：D5.以下哪个药物不属于特殊使用级抗菌药物（）A.万古霉素B.亚胺培南西司他汀C.头孢他美酯D.替加环素E.卡泊芬净参考答案：C二、MDR革兰阴性菌感染HAP/VAP的抗菌药物治疗1.HAP/VAP抗感染疗效判断应根据（）A.患者的临床表现、影像学改变、感染标志物等因素综合判断B.临床表现C.影像学改变D.感染标志物E.PCT参考答案：A2.HAP非危重MDR菌感染低风险的患者，应进行（）治疗。
喹诺酮类抗菌药在感染病治疗中的适应证及其合理应用_专家共识
喹诺酮类 。 ③不进行病原菌药敏测定 ,广泛用于泌 尿生殖系感染 。 ④有可能导致细菌耐药的一日多次 小剂量给药的治疗方案在我国仍普遍采用 。
在我国对氟喹诺酮类药物治疗各类感染的大系 列的随机对照临床研究资料相对较少 ,但借鉴国外 大量临床数据 ,包括基于充足的临床证据制定的各 种感染病诊治指南 ,以及国内结合国情制定的各相 关指南 ;参考国内近期细菌耐药性监测资料和对照 我国药典临床用药须知中所列氟喹诺酮类药物适应 证 ,仍可制定合理应用该类药物的策略 ,以减少氟喹 诺酮类药物的无指征滥用 ,并减缓细菌耐药性的增 长 ,从而延长该类药物的使用寿命 。此即为专家达 成共识的基础 。
中国感染与化疗杂志 2009 年 3 月 20 日第 9 卷第 2 期 Chin J Infect Chemot her , Mar1 2009 , Vol1 9 , No1 2
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·专家论坛 ·
喹诺酮类抗菌药在感染病治疗中的适应证及其 合理应用 :专家共识
“专家共识”编写组
关键词 : 喹诺酮类 ; 感染性疾病 ; 合理用药 中图分类号 : R978 文献标志码 :C 文章编号 :100927708 (2009) 0220081208
二、喹诺酮类药物合理应用需综合考虑的因素 目前萘啶酸在临床已不用 ,吡哌酸也很少应用 , 以下主要叙述氟喹诺酮类药物合理应用中需综合考 虑的问题 。 (一) 氟喹诺酮类药物的临床应用是否遵循循证 医学的原则 即是否遵循了在充足的临床证据基础 上制定的国外 、国内相关感染诊治指南 ,以及获准的 临床适应证 。因为指南中推荐的治疗方案 ,是经大 量临床资料证实 ,并确立了其用于特定感染患者的 有效性和安全性 。需加以注意的是 ,在我国已获准 生产的一些氟喹诺酮类品种的临床适应证是否有充 足的临床证据 (资料) 支持 。因为在国产氟喹诺酮类 药物中 ,除个别品种外 ,均系仿制药 ,目前说明书中 所列适应证远多于原研药说明书中所载 。如咽炎 、 扁桃体炎 、急性支气管炎 、心内膜炎 、化脓性脑膜炎 等也列为适应证 ,而此并未见于原研药的适应证中 , 将药物用于缺乏充足临床依据的“适应证”,药物的 有效性和安全性均难以预料 。 (二) 氟喹诺酮类药物临床应用的安全性 氟喹 诺酮类药物临床应用大多较安全 ,但仍需注意 : ①在 未成年人 、妊娠期 、哺乳期患者中应用的安全性和有 效性并未建立 ,仍应避免使用 。有报道以环丙沙星 治疗小儿患者复杂性尿路感染有效 ,但鉴于该类药 物对小儿骨 、关节损害等不良反应增长的风险 ,一般 情况下 ,仍不宜选用 。 ②避免在有中枢神经疾病患 者中的应用 ,因易发生抽搐等不良反应 (参见下述) 。 ③不同程度肾功能减退患者 、高龄患者应用主要经 肾清除的氟喹诺酮类药物 ,如氧氟沙星 、左氧氟沙星 等需依据肾功能减退情况减量用药 。 近年来伴随着该类药物的广泛临床应用 ,少见 而严重的不良反应的发生日益受到高度关注[16 ] 。