四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
临床路径与单病种质量管理与持续改进
课题组 》提交卫 生部
卫生部组 织推广临 床路径全 国试点， 112 个 病 种 和 100 家 医 院参与， 引导医疗 流程质量 管理革命
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2019/5/24
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美国式临床路径特点
中国的国情现状
过度医疗现象严 重：大部分医护 人员及部分院长 逐利意识及动机 仍然较强烈；
部分医护人员素 质较低，社会责 任感较弱；
目前中国的医疗体 制不尽合理：管办 一家、盈利与非盈 利性医院不分等， 致使出现的问题越 来越多
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体现质量保证与“人性化服务”：由于融 入质量改进、循证医学、以患者为中心、 沟通与冲突化解、结果测量等现代化管理 理念，既可保证医疗质量，又能降低医疗 成本，还可增加患者参与度，使患者得到 更多的“人性化服务”
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临床路径工作实施背景及实施现状
行政推动
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2019/5/24
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临床路径工作实施背景及实施现状
实施现状
进入临床路径管理的患者数量明显增加
临床路径管理对于提高医疗质量和效率的效果日 益明显
短期内，在所有三级医院和二级医院推行
试点医院积极探索临床路径电子化管理，利用已 有的医院信息系统，建立了科学、有效的临床路 径信息化管理系统
单病种临床路径
诊疗计划
路径管理 核心
中国式临床路径特点
主诊断临床路径
流程优化
费用控制
原有流程没有问题，要已知 诊断和相对固定的治疗方案
目的 假设
提高质量
原有流程有问题进行作业 流程重组和节点要素管理
单病种质量及临床路径管理制度
单病种质量及临床路径管理制度一、引言医疗质量是医疗机构的生命线，而单病种质量控制和临床路径管理是提高医疗质量、保障医疗安全、规范医疗行为、控制医疗费用的重要手段。
为了进一步加强我院的医疗质量管理，提高医疗服务水平，特制定本单病种质量及临床路径管理制度。
二、单病种质量管理制度（一）单病种的定义与选择单病种是指具有明确诊断标准、治疗方法相对统一、医疗费用相对稳定的疾病。
我院根据国家卫生健康委员会的相关要求和医院的实际情况，选择了部分常见、多发且诊疗过程相对规范的病种作为单病种质量管理的对象，如急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎等。
（二）单病种质量控制指标1、诊断质量指标：包括诊断符合率、入院诊断与出院诊断符合率等。
2、治疗质量指标：如治愈率、好转率、病死率、并发症发生率等。
3、医疗费用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用等。
4、医疗效率指标：平均住院日、术前平均住院日等。
（三）单病种质量控制的组织与实施1、成立单病种质量控制领导小组，由院长担任组长，相关职能部门负责人和临床科室主任为成员，负责单病种质量控制的组织、协调和监督工作。
2、各临床科室成立单病种质量控制小组，由科室主任担任组长，负责本科室单病种质量控制的具体实施工作。
3、制定单病种诊疗规范和临床路径，明确诊断标准、治疗方案、检查项目、用药原则等，确保医疗行为的规范化和标准化。
4、加强医务人员的培训，提高对单病种质量控制的认识和业务水平。
5、建立单病种质量监测和评估机制，定期收集、分析单病种质量控制指标数据，及时发现问题并采取整改措施。
（四）单病种质量控制的考核与评价1、将单病种质量控制指标纳入科室绩效考核体系，与医务人员的绩效工资挂钩。
2、定期对单病种质量控制工作进行总结和评价，对工作成效显著的科室和个人给予表彰和奖励，对工作不力的科室和个人进行通报批评并责令整改。
三、临床路径管理制度（一）临床路径的定义与制定临床路径是指针对某一疾病或手术，制定的一套标准化的诊疗流程和治疗方案，包括诊断、治疗、护理、康复等各个环节。
临床路径和单病种质量管理和持续改进课件
根据医疗技术的最新进展，持续更新临床路径，以满足患者的治疗需 求。
优化医疗资源配置
通过优化医疗资源配置，提高医疗服务的可及性和均等性。
加强与政府部门的沟通合作
与政府部门保持密切沟通合作，及时了解政策变化，为临床路径和单 病种质量管理的实施创造有利环境。
未来发展的机遇和挑战
机遇
随着医疗技术的不断进步和患者对医疗服务需求的不断提高，临床路径和单病 种质量管理将面临更多的发展机遇。
临床路径和单病种质量管理 和持续改进课件
目录
• 临床路径和单病种质量管理概述 • 临床路径的制定与实施 • 单病种质量管理的方法和工具 • 临床路径和单病种质量管理的持续改进 • 临床路径和单病种质量管理的挑战与对策 • 临床路径和单病种质量管理的前沿动态与
展望
01
临床路径和单病种质 量管理概述
临床路径的优化和改进
数据收集与分析
收集临床路径实施过程中 的数据，进行分析，发现 问题。
改进措施制定
针对发现的问题，制定相 应的改进措施。
持续改进
对临床路径进行持续优化 和改进，提高医疗质量和 效率。
03
单病种质量管理的方 法和工具
单病种质量管理的指标体系
01
02
03
04
治愈率
衡量医院对特定疾病的治愈能 力，是评价医疗质量的重要指
标。
病死率
反映医院对疾病的诊疗水平和 医疗质量，是评价医疗效果的
重要指标。
平均住院日
反映医院对患者的诊疗效率和 服务水平，是评价医疗效率的
重要指标。
并发症发生率
反映医院对疾病的诊疗过程中 出现并发症的情况，是评价医
疗安全的重要指标。
医疗质量安全管理与持续改进评审标准实施细则
1.3.1.1.C.1
有医务人员医疗技术资格许可授权组织、制
度、流程及目录。
1.3.1.1.C.2
有医疗技术资格初评、复评、取消及级别变
更的标准。
1.3.1.1.C.3
医务人员知晓自身医疗技术资格许可的授
权。
1.3.1.1.C.4
有医疗技术档案与授权动态管理的数据资
1.1.1.2各主管部门与职能部门履行策划、指导、检查、监督、考核、评价和控制职能。
C
1.1.1.2.C.1
根据医院质量方针与目标，制定并实施相应
的质量与安全管理工作计划与管理方案。
1.1.1.2.C.2
各主管部门与职能部门履行指导、检查、监督、考核、评价和控制管理职能。有履行职
责的工作记录。
B
1.1.1.2.B.1
与预警系统，跨部门的协调机制已经建立。
1.2.1.2开展防范医疗风险相关知识、技能的教育与培训。
C
1.2.1.2.C.1
医院有医疗风险防范培训的计划。
1.2.1.2.C.2
定期进行防范医疗风险的相关教育与培训。
1.2.1.2.C.3
有针对共性及各科室专业特点，制定相关教
育与培训的课程内容。
B
1.2.1.2.B.1
B
1.3.2.1.B.1
主管部门对医院开展的医疗技术临床应用情
况有检查与监管。
A
1.3.2.1.A.1
持续改进有成效，医疗技术临床应用做到分
类、准入、中止有动态管理。
1.3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并实施。对新开展
医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。
医疗质量与安全管理和持续改进实施方案
医疗质量与安全管理和持续改进实施方案最新资料欢迎阅读医疗质量与安全管理和持续改进实施方案一、指导思想1.实行全面质量与安全管理和全程质量控制。
建立质量管理体系，明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
2.以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
3.强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
4.质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，并制定全面的干预措施。
二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科、科室医疗质量与安全控制小组二级管理体系。
1.医院医疗与安全质量管理委员会医院医疗质量与安全管理委员会由院领导、科室主任及护士长组成，院长XXX，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。
医务科、护理部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：1.1.全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。
1.2.负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的年度工作计划。
1.3.审议医务科制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。
对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。
1.4.对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。
1.5.制订医院新技术准入制度，认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。
1.6.讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任科室或责任人应回避）及整改意见。
1.7.提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，并检查其落实情况。
2.科室医疗质量与安全控制小组科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。
临床路径与单病种质量管理与持续改进
临床路径与单病种质量管理与持续改进巴林左旗医院临床路径与单病种质量管理与持续改进（1）科室：一、制度严谨，责任明确二、制度完善，定期培训三、提高临床路径与单病四、临床路径监测项目1、临床路径管理委员会1、按照卫生部《外科10 个种工作质量。
1、有对执行“临床路径和临床路径指导评价小病种县医院版临床路径》要1、临床路径与单病种质量与单病种质量管理” 的病组及科室临床路径实施求，作为参照路径，结合实信息的管理平台运行良例进行监测的相关规定小组履行相应的职责。
际情况进行临床路径病种的好，信息上报及时，准确，与程序，符合有关文件监2、按照卫生部《外科 10选择，应实行不少于 7 个病保证实时监测。
测指标要求。
2、对执行“临床路径”的个病种县医院版临床路种的临床路径管理。
2、临床科室、医技科室、病例，将平均住院日、诊径》要求，有临床路径实2、有对入径患者履行知情同药剂科负责人及相关部门疗效果、 30 日内再住院率、施的相关制度与程序明意的相关制度与程序。
履行本部门管理职能有示。
3.对相关的科室人员实施时，记录实施中存在的问再手术率、并发症与合并3.将临床路径与单病种质“临床路径与单病种质量管题与缺陷，并进行总结分症等指标列入监测范围的规定与程序。
量管理工作纳入规范临理”教育、培训与考核，包析，提出改进意见与措施。
床诊疗行为、成为质量管括患者的知情同意，相关人3、院领导对实施过程和效3、每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改理的重要内容。
员知晓本岗位相关临床路径果进行评价分析及改进的4、明确医疗、护理、医工作流程具体措施及时记录。
进措施并记录。
4、对符合进入临床路径标技、药学等相关科室职责4、单病种覆盖病种达到相关准的患者达到入组率不低与分工，有多部门间和科文件要求。
于 80%，入组完成率不低室间的协调机制于 70%。
6、由院长或业务副院长主持下实施的“临床路径与单病种质量管理工作”有事实与记录证实五、汇总，分析，改进1、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查并。
临床路径与单病种质量管理制度
临床途径与单病种质量管理制度第一章总则第一条为提高医疗质量，保障医疗安全，指引各科室更好旳开展临床途径工作，根据卫生部《临床途径管理指引原则》等文献规定，特制定本管理制度。
第二条各科室临床途径工作根据此制度执行。
第二章临床途径旳组织管理第三条临床途径管理委员会由医院院长和分管医疗工作旳副院长分别任正、副主任及各临床及医技科室主任、有关职能科室主任及专家委员会成员任成员。
第四条管理委员会履行如下职责：（一）临床途径开发与实行旳规划和有关制度；（二）协调临床途径开发与实行过程中遇到旳问题；（三）拟定实行临床途径旳病种；（四）审核临床途径文本；（五）组织临床途径有关旳培训工作；（六）审核临床途径旳评价成果与改善措施。
第五条临床途径指引评价小组由分管医疗工作旳副院长任组长，有关职能部门（医务部、护理部、财务部）主任任成员。
指引评价小组平常工作由医务部负责。
第六条指引评价小组履行如下职责：（一）对临床途径旳开发、实行进行技术指引；（二）制定临床途径旳评价指标和评价程序；（三）对临床途径旳实行过程和效果进行评价和分析；（四）根据评价分析成果提出临床途径管理旳改善措施。
第七条各科室成立实行小组，由实行临床途径旳临床科室主任任组长，护理长任副组长，该临床科室医疗、护理人员和有关科室人员任成员。
临床途径实行小组履行如下职责：（一）负责临床途径有关资料旳收集、记录和整顿；（二）负责提出科室临床途径病种选择建议，会同药剂科、检查科、放射科、超声科、财务部等制定临床途径文本；（三）结合临床途径实行状况，提出临床途径文本旳修订建议；（四）参与临床途径旳实行过程和效果评价与分析，并根据临床途径实行旳实际状况对科室医疗资源进行合理调节。
第八条各科室实行小组设立个案管理员，由临床科室科秘书担任。
个案管理员履行如下职责：（一）负责实行小组与管理委员会、指引评价小组旳平常联系；（二）牵头临床途径文本旳起草工作；（三）指引每日临床途径诊断项目旳实行，指引经治医师分析、解决患者变异，加强与患者旳沟通；（四）根据临床途径实行状况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床途径修订旳建议，并向实行小组报告。
科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录
临床科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录科室：年度：丹棱县人民医院质量安全服务管理绩效科室质量与安全管理小组管理办法为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的质量管理水平和管理力度，制定本办法。
一、适用范围本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。
二、科室质量与安全管理小组成员组成科室设立质量与安全管理小组。
科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。
科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：（一）临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、“三基三严”培训考核管理组、医疗安全（不良）事件管理组等；（二）护理单元：整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等；（三）医技科室：“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者的管理组等。
其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。
三、科室质量与安全管理小组工作职责（一）在医院质量与安全管理委员会、各质量与安全管理小组和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。
（二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
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3．对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。
4．相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．根据本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、分析本院常见病、多发病的诊疗信息，筛选并确定开展临床路径的科室和病种。
2．对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%，入组完成率≥70%。
2．持续改进有成效。
2．对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。
3．对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效。
4．4．6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。
2．由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
上报信息正确、可靠、及时。
【Ｃ】
1．有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。
2．有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。
3．将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。
4．有指定的部门负责上述工作。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。
2．开展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关要求。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径。
4．4．3在医院信息系统中建立实时监
建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
4．4．6．1
有单病种质量指标信息台账。
【Ｃ】
有单病种质量指标信息台账。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
信息准确、可追溯，相关措施落实到位。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。
4．4．6．2
专人负责上报单病种质量信息。
【Ｃ】
专人负责上报单病种质量信息。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有激励措施鼓励上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。
4．4．5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。
4．4．5．1
对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。
【Ｃ】
1．对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。
【Ｃ】
1．有临床路径与单病种质量管理信息平台。
2．对临床路径与单病种质量管理实时监测。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。
2．通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病种质量管理。
4．4．4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。
4．4．4．1
对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。
【Ｃ】
1．有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
评审标准
评审要点
4．4．1医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。
4．4．1．1
有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。
4．4．2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。
4．4．2．1
遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。
【Ｃ】
1．有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。