药品采购合同(标准版)范本

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药品采购合同范本8篇

药品采购合同范本8篇

药品采购合同范本8篇药品采购合同范本 (1) 合同编号: 签订地点: 签订时间:买受人(简称:甲方):出卖人(简称:乙方):甲乙双方本着平等,诚实信用的原则,根据《中华人民共和国合同法》等法律,法规,规章,规范性采购文件及药品集中采购代理机构向乙方发出的成交候选通知书,经双方协商一致,就有关事项达成如下具体协议.药品品种,数量,价格采购药品品种和数量:甲方向乙方所采购的药品品种,剂型,规格,数量等详见药品成交品种买卖电子订单.药品的价格在合同有效期内乙方提交药品的价格必须是不高于成交候选通知书中确认的价格,本价格为甲方的入库价格.成交药品临时最高零售价格执行期间,遇国家或省价格主管部门下调价格或其他情况时,对未供货部分,甲乙双方可协商调整供货价格.质量标准乙方交付的药品必须符合国家最新药典或国家药品监督管理部门规定的标准,并与供应时的承诺相一致,附有该药品生产企业同批号的出厂药品检验记录或合格证,以备验收检查.药品有效期乙方交付药品的有效期应与文件中规定的有效期相一致.乙方所提供药品的有效期不得少于 2个月;特殊品种双方另行商定.包装标准乙方提供的全部药品均应按国家规定的标准保护措施进行包装,每一个包装箱内应附有一份详细装箱数量单和该药品生产企业同批号的出厂药品检验记录或合格证(进口药品应提供进口药品注册证和口岸药检所的进口药品检验报告书复印件,并加盖经营企业公章).如为拼装箱件,箱内应按前述要求附有各种药品数量单和药品质量证明材料复印件,并加盖配送企业公章.特殊要求:配送服务配送由乙方提供或组织提供,乙方按合同要求对甲方提供或组织配送服务,每次配送的时间和数量以乙方收到甲方的供货通知为准.原则上在乙方收到供货通知后36小时内送达,属急救及加急供货的应在4小时内送达.(具体做法见第十一条)伴随服务乙方应甲方要求提供或组织提供下列伴随服务:药品的现场搬运或入库;提供药品开箱或分装的用具;对进货验收时发现的破损,有效期少于 2个月或不符合特殊约定期限的药品及其他不合格包装的药品及时更换;验收方式:在甲方指定地点(甲方医疗服务范围内)为所供药品的临床应用免费进行现场讲解或培训.双方的权利义务甲方必须按合同约定采购成交药品品种;除本条第四项规定外,甲方不得采购其他非成交药品替代成交品种.甲方须在合同规定的时间内,按实际入库的药品数量及时结算货款;并在货,票验收后60日内结清货款.甲方在接收药品时,应于当日对药品进行验收入库,对乙方提供的药品不符合合同约定的品种,数量,质量要求的部分,甲方有权拒绝接受.甲方有证据证明乙方交付的药品不符合质量标准(以省,省辖市药监部门的检验结果为准)或延期交货等不按合同约定交货时,可以书面通知乙方终止该药品的供货;并可以另行采购替代药品;同时将选择的替代成交药品名称,价格,数量清单或另行采购替代药品的协议,在七日内由甲方送徐州市药品集中招标采购管理办公室和药品集中采购代理机构各一份备案.(具体做法见第十一条) 乙方必须按照合同约定的药品品种,数量,质量要求和期限,配送或组织配送成交药品并提供伴随服务.乙方应保证甲方在使用成交药品时,不存在该药品专利权,商标权或保护期等知识产权方面的争议,如产生争议由乙方自行处理和承担责任.未经徐州市药品集中集中招标采购管理办公室书面同意,甲乙双方不得转让其应履行的合同义务.乙方供应药品在医院使用过程中,因受举报,抽检等检查出现质量问题,属于生产经营企业责任的,被药品监督管理部门处罚的后果,由乙方负责.违约责任乙方提供的药品不符合合同约定质量,期限等要求,给甲方造成损失的,乙方应当赔偿损失.乙方不履行本合同或未按合同约定履行合同,甲方可要求乙方支付履约保证金.乙方每延误7日,履约保证金为迟交药品货款的5%,直至交货或提供服务为止;乙方在支付履约保证金后,甲方要求继续履行合同义务的,还应当履行应尽义务.履约保证金不足以弥补甲方损失的,乙方应另行赔偿损失.除本合同第七条第四项约定的原因外,甲方不履行本合同或采购其他品牌的非成交药品替代成交品种,应按不履行本合同的药品金额或所替代成交药品同数量金额的5%向乙方支付履约保证金.履约保证金不足以弥补乙方损失的,甲方应另行赔偿损失.甲方未在合同约定的期限内向乙方支付货款的,乙方可要求甲方支付履约保证金.甲方每迟延支付7日,履约保证金为未支付货款金额的5%,直至甲方支付应付货款为止,但履约保证金最高不超过未支付货款金额的50%;当甲方未支付货款金额达到本合同约定金额的50%时,乙方可以书面形式通知甲方终止合同,同时书面向徐州市药品集中招标采购管理办公室报告.合同生效及合同有效期本合同自双方签字盖章后生效.有效期自合同生效之日起至下一采购周期止.合同争议解决方式本合同在履行过程中发生争议,由双方协商解决;也可以向工商行政管理部门合同调解组织申请调解.协商或调解不成的,当事人可依照有关法律规定提交徐州市仲裁委员会仲裁,或向人民法院起诉.其他约定事项:成交药品临时最高零售价格执行期间,遇国家或省价格主管部门下调后的零售价格低于采购临时最高零售价时,对未供货部分,甲方委托徐州市药品集中招标采购管理办公室统一与乙方协商调整成交供货价格.乙方的供应,以甲方在江苏省药品采购及监管平台上发送的电子订货单为准.甲方在无法获得乙方正常供货,且无其他成交候选品种可替代时,应按规定程序申请备案采购.其他约定:(由甲乙双方填写) .附则本合同如有未尽事宜,或供应人因采购人提前回款,采购量较大等原因,经双方协商可以签订药品买卖合同的补充协议,补充协议不得违背采购文件及本合同的实质性内容.补充协议与合同具有同等的法律效力.同时,由甲方在七日内将补充协议,报徐州市药品集中招标采购管理办公室.本合同一式四份,甲乙双方各执一份,药品集中采购代理机构和徐州市药品集中招标采购管理办公室各一份.对故意违反本合同约定和订立,履行合同中的违法行为,当事人应及时向工商行政管理部门书面报告.买受人: (盖章) 出卖人:(盖章)住所: 住所:法定代表人: 法定代表人:委托代理人: 委托代理人:签名人居民身份证号码: 签名人居民身份证号码:电话: 传真: 电话: 传真:开户银行: 开户银行:药品采购合同范本 (2) 合同编号:买方:_____________卖方:_____________日期:_____________合同内容合同总金额(元)合同附件数量招标代理服务费(元)备注总金额(大写)_____________(币种:人民币)鉴于招标人为获得临床需要使用的药品而进行集中招标采购,并接受了投标人对上述药品的投标。

医院采购药品合同范本6篇

医院采购药品合同范本6篇

医院采购药品合同范本6篇篇1甲方(采购方):XXX医院地址:XXXXXXXXXXXX电话:XXXXXXXXXXX乙方(供应方):XXXXXXXXXX公司地址:XXXXXXXXXXXX电话:XXXXXXXXXXX鉴于甲方需要采购药品用于医疗救治,乙方具备相关药品生产或经销资质,双方根据平等、自愿、公平的原则,就甲方采购乙方药品事宜达成如下协议:一、合同双方1. 甲方为合法医疗机构,具有采购药品的合法资质。

2. 乙方为合法药品生产或经销企业,具有向甲方供应药品的资质。

二、采购药品1. 药品名称、剂型、规格、数量及价格详见附件《药品采购清单》。

2. 乙方应按照《药品采购清单》的要求,确保药品的质量、价格及供货期的准确性。

三、合同金额及支付方式1. 合同总金额为人民币(大写)XXXXXXXXXX元整。

2. 甲方在收到药品并验收合格后,按照约定支付货款。

具体支付方式为:XXXXXXXXX。

四、交货与验收1. 乙方应按照《药品采购清单》约定的时间、地点,将药品送达甲方指定地点。

2. 甲方在收到药品后,应当在XXXX个工作日内进行验收。

如发现药品数量、质量等问题,应当及时通知乙方处理。

3. 乙方应确保药品的质量符合国家相关标准,如因药品质量问题导致的损失,由乙方承担。

五、保密条款1. 双方应对本合同内容及执行过程中涉及的商业秘密、技术秘密等信息予以保密。

2. 未经对方许可,任何一方不得向第三方泄露本合同相关信息。

六、违约责任1. 若因一方违约导致本合同无法履行或履行不当,由违约方承担违约责任。

2. 违约方应按照相关法律规定,对守约方进行赔偿。

七、不可抗力1. 如因不可抗力因素(如自然灾害、政策调整等)导致本合同无法履行或履行不当,双方均不承担违约责任。

2. 出现不可抗力因素时,双方应及时沟通,共同寻求解决方案。

八、争议解决1. 本合同的解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。

2. 若双方在合同履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

正规药品采购合同样本4篇

正规药品采购合同样本4篇

正规药品采购合同样本4篇全文共4篇示例,供读者参考篇1正规药品采购合同样本合同编号:_____________甲方(供货方):_____________乙方(采购方):_____________鉴于甲方有意出售正规药品,乙方有意购买正规药品,双方经友好协商达成以下合同:第一条产品信息1.1 甲方同意向乙方出售以下正规药品(以下简称“产品”):名称:________规格:________数量:_______单价:_______总价:_______1.2 产品的质量、生产日期、保质期等必须符合国家相关法律法规要求,并且必须有质量检验证书等相关资料。

第二条价格及支付方式2.1 产品的单价为____________(大写:____________)人民币。

2.2 乙方应在签订合同时支付总价的________%作为预付款,剩余金额应在收到产品后_____日内支付。

第三条交货及验收3.1 产品的交付地点为_________________,交付日期为__________。

3.2 乙方应在收到产品后_____小时内进行验收,如有质量问题应当及时通知甲方,甲方应在______小时内提供解决方案。

第四条违约责任4.1 任何一方未能按照本合同的约定履行义务,应根据相关法律法规承担相应的违约责任。

第五条知识产权保护5.1 双方应尊重对方的知识产权,未经对方许可不得擅自使用、复制、转让对方的知识产权。

第六条其他事项6.1 本合同的任何修改、补充均应以书面形式经双方签字确认后生效。

6.2 本合同一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方(盖章):_____________乙方(盖章):_____________日期:__________以上为正规药品采购合同样本,双方应严格按照合同的约定履行各自的义务,确保合作顺利进行。

如有任何争议,双方应友好协商解决,如无法达成一致意见,则应根据相关法律法规解决争议。

愿双方合作愉快!篇2正规药品采购合同样本合同编号:XXXXX甲方(采购方):(公司名称)地址:(公司地址)法定代表人:(姓名)职务:(职务)联系电话:(联系电话)传真:(传真)乙方(供应方):(公司名称)地址:(公司地址)法定代表人:(姓名)职务:(职务)联系电话:(联系电话)传真:(传真)一、背景为规范双方合作,保障双方权益,甲方与乙方就以下正规药品的采购事宜达成如下协议,并由双方严格执行:二、买卖物品甲方同意购买,乙方同意出售以下产品:1. 产品名称:(产品名称)2. 规格:(规格)3. 数量:(数量)4. 单价:(单价)5. 总价:(总价)三、交付日期乙方应在双方签订合同后(个工作日内)将产品送达甲方指定地点。

医药采购合同模板(5篇)

医药采购合同模板(5篇)

医药采购合同模板(编号:)本合同于____年____月____日由(采购人名称)为一方和(配送企业名称)为另一方按下述条款和条件签署。

绝于采购人为获得以下药品和伴随服务而接受了供应商及配送企业的相应报价(即临时采购价,详见临时采购目录)。

本合同在此声明如下:1、本合同中的词语和术语的含义与《医疗机构药品集中招标采购文件范本》中的通用合同条款中定义相同。

2、配送企业在此保证将全部按照合同的规定向采购人提供药品和伴随服务,并修补缺陷。

3、合同所涉及的药品详见附表(药品购销合同采购药品一览表)。

4、采购人在此保证,将在收到配送企业配送的药品后日内,向配送企业支付合同价和其它按合同规定应支付的货款。

采购人(盖章)采购人代表(签字)签订日期:____年____月____日联系电话:配送企业(盖章)配送企业代表(签字医药采购合同模板(二)合同编号:买方:_____卖方:_____日期:_____合同内容合同总金额(元)合同附件数量招标代理服务费(元)备注总金额(大写)_____(币种:人民币)绝于招标人为获得临床需要使用的药品而进行集中招标采购,并接受了投标人对上述药品的投标。

现双方签定药品购销合同,本合同在此声明如下:本合同中的词语和术语的含义与《采购文件》通用合同条款中定义相同。

1.下述文件是本合同不可分割的一部分,并与本合同一起阅读和解释:投标人提交的投标函(参见《采购文件》);药品需求一览表(参见《采购文件》);中标(议价)品种通知书(参见《中标(议价)品种通知书》);通用合同条款及前附表(参见《采购文件》);阜阳市医疗机构____年第一轮药品集中招标采购购销合同附表。

2.本合同仅为明确买方在本次药品集中招标采购的有效采购期(_________年_____月_____日 _____年_____月_____日,在全省药品集中招标采购统一形成相应药品中标候选品种目录时自动中止)内的药品采购品牌、价格及服务。

药品采购合同样本5篇

药品采购合同样本5篇

药品采购合同样本5篇篇1甲方(采购方):___________乙方(供应方):___________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定,为保证药品采购活动的公正、公平和合法,甲乙双方在平等自愿的基础上,就甲方向乙方采购药品事宜达成如下协议:一、合同标的甲方向乙方采购下列药品:(请在此处详细列出药品名称、规格、数量、单价、总价等详细信息。

)二、合同金额及支付方式1. 合同总金额为人民币______元(大写:______元整)。

2. 支付方式:甲乙双方约定采用______方式进行支付。

3. 付款期限:甲方自收到药品验收合格报告之日起______日内完成付款。

三、交货与验收1. 交货期限:乙方应在合同生效后______日内完成交货。

2. 交货方式:乙方应按照甲方的要求将药品送达指定地点。

3. 验收标准:药品应符合国家相关质量标准,并提供相应的质量证明文件。

4. 验收方式:甲方在收到药品后,将组织专业人员进行验收,并出具验收报告。

四、质量保证1. 乙方应保证所供应的药品质量符合国家相关标准,不得提供假冒伪劣药品。

2. 乙方应提供药品的有效期信息,并确保在有效期内完成供货。

3. 如因药品质量问题造成甲方损失的,乙方应承担相应的赔偿责任。

五、违约责任1. 若甲方未按合同约定时间支付货款,应支付逾期付款违约金。

2. 若乙方未按合同约定时间交货,应支付逾期交货违约金。

3. 若因乙方提供的药品存在质量问题,应按照相关法律规定承担赔偿责任。

4. 双方其他违约行为,应按照《中华人民共和国合同法》的相关规定承担违约责任。

六、保密条款1. 甲乙双方应对本合同的内容和实施过程保密,不得向第三方泄露。

2. 双方应妥善保管与本合同相关的商业秘密和机密信息。

七、争议解决1. 本合同的解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。

2. 若甲乙双方在合同履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,可以向合同签订地人民法院提起诉讼。

药品采购合同范本6篇

药品采购合同范本6篇

药品采购合同范本6篇全文共6篇示例,供读者参考篇1药品采购合同范本甲方:(采购方名称)乙方:(供应方名称)鉴于乙方具有从事药品生产和销售的资质和经验,为满足甲方对药品的采购需求,双方本着平等互利、诚实信用的原则,就甲方向乙方采购药品事宜,达成如下合同:第一条产品名称、规格及价格1.1 产品名称:(填写药品的通用名称或商品名)1.2 产品规格:根据双方协商确定1.3 产品价格:(填写产品的单价及结算方式)第二条交货时间及地点2.1 交货时间:从合同签署之日起,乙方须在约定的交货期内按时将产品送达指定地点。

2.2 交货地点:(填写具体的交货地点)第三条产品质量标准3.1 产品质量标准:产品应符合国家相关规定和标准,质量合格。

3.2 产品验收:甲方有权对产品进行抽查验收,如发现不合格品,乙方须承担相应责任。

第四条付款方式4.1 付款方式:双方约定(如预付款、货到付款、月结等)4.2 发票要求:乙方交付产品时,须提供相应的发票并按需开具。

第五条违约责任5.1 任何一方未履行合同义务,造成损失的,应承担赔偿责任。

5.2 一方未按时支付货款,造成另一方损失的,应支付逾期利息。

第六条其他约定6.1 本合同未尽事宜,双方应另行协商解决。

第七条合同生效及解释7.1 本合同自双方签字盖章后生效,适用于双方约定的药品采购事宜。

7.2 本合同的解释权归双方共同所有。

甲方:(盖章)(签字)乙方:(盖章)(签字)日期:(合同签署日期)以上是药品采购合同的范本,供参考使用。

在商务合作中,双方应严格履行合同约定,确保双方利益。

希望双方在合作中取得成功!篇2药品采购合同范本甲方(采购方):__________(单位名称)地址:____________(单位地址)法定代表人:____________电话:____________传真:____________邮编:____________乙方(供应方):__________(单位名称)地址:____________(单位地址)法定代表人:____________电话:____________传真:____________邮编:____________鉴于甲方需要购买一定数量的药品,为了明确双方的权利和义务,甲乙双方经协商一致,特订立本合同。

药品采购合同范本_药品采购合同模板(通用15篇)

药品采购合同范本_药品采购合同模板(通用15篇)

药品采购合同范本_药品采购合同模板(通用15篇)药品采购_药品采购合同模板篇1甲方:乙方:甲、乙双方遵循公平、诚实信用原则,经双方协商,针对双方连续性药品购销关系,在相互支持、互惠互利、共同发展、双方认真参照《20xx年省医疗机构药品网上集中竞价限价采购公告》文件内容及执行药品相关法律、法规的基础上,达成如下协议:一、乙方责任:1、乙方必须向甲方提供二证一照(《药品经营企业许可证》、《税务登记证》、《营业执照》)及法人代表委托销售人员的、身份证复印件和到当地药监部门办理的相关手续,乙方必须保证药品质量(包括内在质量、外观质量、和包装质量),若出现质量问题和被药监部门罚款,乙方必须全部负责。

2、乙方必须按甲方提供药品进购计划供货。

非基本药物保证在收到甲方药品进购计划后的7天内供货,如不能供货品种需提前通知甲方;基本药物必须在所需时限内供货,如有不能供货品种,乙方将受到此批供货金额的2%的处罚。

3、原损药品最小包装在1.00元以上的和原损药品最小包装在1.00以下,1 个月中同一品种数量在5以上的,所折合金额在付款中扣出。

4、有效期药品在有效期前3-6个月前通知供货方,没有给予换货冲单的品种,在该药品有效期前10天,甲方自行做冲单处理,金额从付款中扣除。

5、乙方须适时向甲方提供质量、价格等药品来源的合法性等信息。

以保证药品质量和临床用药的安全。

6、甲方在验收药品时,与实物不符的与供货方取得联系后,多的退回乙方,少的甲方直接按收到实物入库。

二、甲方责任:1、为了保证药品的质量,在进购药品时尽可能的进购中标药品。

2、甲方根据药品使用情况,向乙方提供药品计划,明确品名、规格、数量、厂家等。

三、交货方式:由乙方直接送货到甲方所在地或托运到甲方,所需费用由乙方负责。

四、价格:基本药物品种和非基本药物品种均按20xx年省标执行价格。

非中标药品以现行药品流通最低价格给医院供货。

五、供货范围:六、结算方式:根据国家有关法律和省药品集中采购有关规定,按季度根据已交易药品的发票和有关单据从打入货款中扣减。

药品采购合同范本6篇

药品采购合同范本6篇

药品采购合同范本6篇药品采购合同范本 (1) 甲方:乙方:根据《中华人民共和国合同法》,甲、乙双方经协商确定,甲方向乙方购买药品。

为明确双方责任和权利,特签订本合同,共同遵守。

具体条款如下:1、乙方必须依法领取《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》,及到甲方上级有关药品市场监督部门办理备案手续,并将上述有效证件的复印件和法人委托书原件加盖供方红印章,提供给甲方存档备查。

2、乙方负责向甲方供应的药品:品名规格厂家单位单价3、乙方向甲方供应药品的品种数量以甲方每月或每周提供的书面通知为准。

乙方在与甲方合作期间,药品供应价格应为市场的最低售价,如遇药品价格政策性下调时,应给予相应下调。

如乙方供应给甲方附件外药品,供应价格也应为市场的最低售价。

乙方负责运输、装卸及退换货等费用。

4、质量标准:①因药品质量问题而造成的一切后果及发生的费用由乙方承担。

②乙方必须及时保证甲方所需药品的供应,药品的批号、有效期不得低于12个月。

5、交货时间及地点①、乙方交货时间:接甲方书面计划通知72小时内②、乙方交货地点:运输及卸车至甲方指定地点:③、合同执行地:甲方所在地6、验收①、甲方根据药品专业法规及标准查验时,药品外包装及药物外观不合格,拒收入库。

②、甲方根据购药计划查验时,发现药品的数量、品牌和规格不一致,无有效期或近有效期及过期的药品时,应当办理退货手续。

③、甲方根据本院临床实际需要,对在乙方购进的药品可办理退货或换货。

④、甲方应在收到乙方药品后2日内验收7、付款方式:①甲方以电汇方式支付乙方货款,乙方在收到甲方的货款2日内发货,同时出据合法税票并做到货票同行。

②货款在2万元以内以转账支票或电汇方式支付,货款在2万元以上(含2万元)以三个月银行承兑汇票方式支付。

8、违约责任①.甲乙双方任何一方违约,由违约方承担违约责任并赔偿给对方造成的损失。

②.乙方未能按时交货,每拖延一天,须向甲方支付计划金额的5‰的违约金。

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药品采购合同
Both parties jointly acknowledge and abide by their responsibilities and obligations and reach an agreed result.
甲方:___________________
乙方:___________________
时间:___________________
编号:FS-DY-20520
药品采购合同
合同编号:
买方:_____
卖方:_____
日期:_____
合同内容
合同总金额(元)
合同附件数量
招标代理服务费(元)
备注
总金额(大写)_____(币种:人民币)
鉴于招标人为获得临床需要使用的药品而进行集中招标采购,并接受了投标人对上述药品的投标。

现双方签定药品购销合同,本合同在此声明如下:本合同中的词语和术语的含义与《采购文件》通用合同条款中定义相同。

1.下述文件是本合同不可分割的一部分,并与本合同一起阅读和解释:
投标人提交的投标函(参见《采购文件》);药品需求一览表(参见《采购文件》);中标(议价)品种通知书(参见《中标(议价)品种通知书》);通用合同条款及前附表(参见《采购文件》);阜阳市医疗机构xx年第一轮药品集中招标采购购销合同附表。

2.本合同仅为明确买方在本次药品集中招标采购的有效采购期(____年____月____日-____年____月____日,在全省药品集中招标采购统一形成相应药品中标候选品种目录时自动中止)内的药品采购品牌、价格及服务。

实际交易量以买卖双方签订的批次合同为准。

3.买方只能采购其选择确认的成交品种,卖方无违约行为,买方不得以任何理由以其他品种替代成交品种。

4.卖方应根据相关规定在与买方签订本合同时向招标代理服务机构缴纳招标代理服务费,卖方未按照规定缴纳招标代理服务费的,买方有权拒绝其参加以后的招标采购活动。

5.本合同一式四份,买卖双方各一份,阜阳市医疗机构
药品集中招标采购领导小组(以下简称“招标办”)一份,招标代理服务机构安徽海虹医药电子商务有限公司一份。

6.本合同中涉及“参见”的内容,由招标代理机构保存备查。

7.本合同加盖买卖双方及招标办和____有限公司印章,方可生效。

合同可从“招标办”领取,“招标办”保留对本合同的解释权。

其他条款:_____
买方(盖章)_____ 卖方(盖章)_____
地址:____ 地址:_____
_____
法定代表人:____ 法定代表人:_____
电话:____ 电话:_____
邮编:____ 邮编:_____
开户银行:____ 开户银行:_____
帐户:____ 帐户:_____
日期:____ 日期:_____
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