急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术137例分析

急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术137例分析
【摘要】目的：分析急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的临床价值。

方法：回顾性分析笔者所在医院急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术137例临床资料。

结果：顺利完成腹腔镜胆囊切除术128例，12例术中行胆道造影，证实胆总管结石4例，均行腹腔镜胆囊切除联合胆道镜取石成功，5例因炎症粘连严重，中转开放手术。

结论：急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术难度较大、术中变异多。

在严格掌握手术适应征和手术技巧的前提下施行手术，安全有效。

【关键词】急性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术；胆囊结石
中图分类号 r575 文献标识码 b 文章编号 1674-6805（2013）20-0171-02
腹腔镜胆囊切除术（laporoscopic cholecystectomy，lc）具有手术创伤小、术后恢复块的特点，已成为胆囊结石外科治疗的金标准[1]。

出于对急性胆囊炎calot三角充血水肿，与周围组织炎性粘连，解剖标志及术野不清，易发生胆道损伤、胆囊床出血等并发症的顾虑，急性胆囊炎的lc治疗仍存在争议[2]。

随着手术技术的提高及操作经验的丰富，急性胆囊炎患者行lc指征逐步放宽，本研究回顾性分析笔者所在医院2010年12月-2013年2月137例急性胆囊炎行lc的临床资料，疗效满意并总结如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
本组急性胆囊炎患者137例，男51例，女86例，年龄19～74
岁，平均36.8岁。

所有患者病程≤72 h，均有右上腹疼痛伴不同程度发热，体温≥38.0 ℃，查血常规白细胞及中性粒细胞升高，b 超提示胆囊内结石影，胆囊壁增厚>3 mm。

6例术前有黄疸，10例alt、ast或γ-gt轻度升高，12例b超提示胆总管轻度扩张0.8～1.1 cm，术前b超均未发现肝内外胆管结石。

1.2 手术方法
全麻后取头高脚低左倾位，常规建立腹腔镜操作通道及co2气腹并维持压力为12～15 mm hg。

置入腹腔镜操作器械后常规探查腹腔，用吸引器分离胆囊周围与大网膜的粘连。

吸引器吸刮法游离胆囊三角，暴露胆囊管及胆囊动脉，确认无误后用钛夹或生物夹夹闭后离断胆囊管和胆囊动脉，顺逆结合游离切除胆囊，胆囊床彻底电凝止血后，将胆囊标本置入标本袋，从剑突下穿刺孔取出。

冲洗创面并检查有无活动性出血及胆漏，常规在胆囊床放置腹腔引流管。

对术前b超提示胆总管轻度扩张>0.8 cm，既往有胰腺炎病史或有黄疸并生化检查提示直接胆红素、碱性磷酸酶、γ-gt升高不能用胆道外病变解释者，行术中胆道造影[3]，如证实胆总管结石，均行腹腔镜胆囊切除联合胆道镜取石术。

2 结果
137例患者中单纯胆囊结石133例，128例成功实施lc，成功率为96.2%（128/133），另外5例因胆囊三角炎症粘连明显而中转开腹行胆囊切除，中转率3.8%（5/133）。

12例术中行胆道造影，证实胆总管结石4例，均行腹腔镜胆囊切除联合胆道镜取石成功。

lc
手术时间35～95 min，平均65 min，术中出血量20～180 ml，平均55 ml，术后腹腔引流量50～200 ml，平均76 ml，术后拔除引流管时间为3～5 d，平均4.2 d。

所有lc手术无肝外胆管损伤、胆汁性腹膜炎、胆囊动脉出血、腹腔脓肿、肠管损伤等并发症发生。

3 讨论
lc开展早期，急性胆囊炎因胆囊壁水肿充血明显，胆囊张力高，夹持困难及术中渗血多，解剖层次不清，被列为lc绝对禁忌证[4]。

随着lc手术技术的提高及操作经验的丰富，急性胆囊炎患者行lc 指征逐步放宽，疗效显著[5]。

有随机meta分析认为，急性胆囊炎行lc可以缩短住院时间[6]。

笔者认为急性胆囊炎行lc手术难度较大，正确操作及手术技巧是手术成功的关键。

急性炎症使胆囊壁充血、水肿，与周围大网膜、胃肠粘连，常规分离方法容易导致出血或损伤肠管及胃壁。

良好的暴露有利于手术的顺利实施，术中耐心采用分次少量凝切，结合吸引器钝性推移的方法游离暴露胆囊及十二指肠韧带效果良好。

胆囊三角的解剖是lc成功的关键，lc的并发症多由此操作不当所致。

急性胆囊炎患者calot三角区解剖不清，胆囊与周围组织粘连，手术难度高，成为中转开腹的主要原因。

笔者认为，术中向右上方牵拉胆囊，显露胆囊前三角并沿胆囊管向胆总管方向打开浆膜层，吸引器边吸边推，逐步剥除前壁脂肪组织，直至显露蓝色管道，辨清三管一壶腹关系后，遵守“宁伤胆囊，勿伤胆管”的原则，继续沿外侧寻找胆囊颈与胆囊管交界处，并提起胆囊管，在不成角前
提下用钛夹或生物夹夹闭后离断胆囊管。

若三角区水肿严重或结石嵌顿时，先解剖胆囊后三角能迅速走出手术困境。

因胆囊后三角内有疏松结缔组织，镜下显示清晰，且远离肝外胆管，术中出血、胆管损伤发生率低。

游离胆囊时，若张力较高，抓持困难，可在胆囊底前内侧开孔减压，吸尽胆汁减压后用无损伤弹簧钳抓持游离。

因急性胆囊炎的炎症反应重，局部渗出及渗血较多，容易引起胆囊窝积液，故常规放置引流管是必要的。

对既往有胰腺炎病史或有黄疸并生化检查提示直接胆红素、碱性磷酸酶、γ-gt升高不能用胆道外病变解释者常规行胆道造影，可以发现胆总管结石并采取胆道镜取石。

本组12例行弹道造影者，4例提示胆总管结石，及时采取措施，避免了患者的二次手术。

随着手术技巧的积累，笔者所在医院急性胆囊炎开展lc治疗成功率达96.2%。

但是不可否认，lc目前还不能完全替代传统的开放手术。

对于胆囊三角水肿粘连不能分辨三管、发现mirizzi综合征、术中发生难以控制的出血及高度怀疑有胆管损伤时，中转开腹手术是lc的保障。

参考文献
[1] tokumura h，rikiyama t，harada n，et paroscopic biliary surgery[j].nippon geka gakkai zasshi，2002，103（10）：737-741.
[2]巴明臣，毛静熙，陈训如，等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术方法[j].中华肝胆外科杂志，2000，6（5），388-389.
[3]李根丛，李宏，鲍生甫.选择性术中弹道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用[j].肝胆胰外科杂志，2000，12（1）：45-46.
[4]moore m j，bennett c l.the learning curve for laparoscopic cholecystectom[j].am j srug，1995，170（1）：55-59.
[5]郭定炯，龚迪和，洪德飞.腹腔镜胆囊切除术在急性胆囊炎中的应用[j].中国微创外科杂志，2005，5（4），288-289.
[6]siddiqui t，macdonald a，chong p s，et al.early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis：a meta analysis of randomized clinical trials[j].am j srug，2008，195（1）：40-47.
（编辑：王春芸）。