零缺陷分享案例
护理差错案例
护理差错——15例案例分析，护士真的需要好好看看！2017-03-04 天天吉祥l...来源阅1988 转27转藏到我的图书馆微信分享：案例一某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml V佳林2支胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
原因分析1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。
吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。
要有严谨的教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
案例二某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml 西地兰0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
原因分析1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
经典精益生产改善案例
经典精益生产改善案例精益生产说起来容易，做起来难。
精益之行还需要在精益思想、原则和准则的指导下学习和实践一些有用的工具和方法，比如工业工程（IE）、价值流图分析、柔性生产线建立、缩短作业转换时间、拉动式连续“一个流”生产、5S、QC工具、统计质量控制、防呆错技术、TPM等等。
01. 自动化与防呆防错，一个小改善的大效果零缺陷最大的窍门：通过发掘人的智慧，找到“傻瓜”都能做对的办法，减少品质对人的依赖。
1 . 有一家电子生产型企业，他们在组装设备时由于需要装配的螺丝数量多，操作工经常会有遗忘，导致不良。
后来，公司就从精益生产的角度进行考虑，降低人的因素。
他们专门设计了一种机械手，机械手末端有磁铁。
如果这个部位需要装5颗螺丝，机械手就自动抓起5颗螺丝，如果需要装16颗螺丝，机械手就自动抓起16颗螺丝。
操作工只要看下机械手上有没有剩余的螺丝就可以了。
这样就减少了品质不良的发生。
2 . 还有一家生产复印机的工厂，他们的复印机里面有一个小风扇，这个小风扇非常重要，一旦装反了，就会导致机械损坏。
但由于是流水线作业，操作工在装配时，由于疲劳、遗忘等多种原因，可能会出错。
主管就要求操作工装好后要进行检查，用手摸一下，试下风向。
但是每天生产数千台复印机，操作工人可能就会产生错觉，有风？没风？还是会产生装反的现象。
后来，就通过发掘员工潜能，在复印机旁边装一个小风车，如果装配正确就会有风，风车会转，因此只要风车会转，装配就是完好的，否则，就是错误的。
这样这家公司复印机的合格率就大大提高了。
02. 标准化与简单化改善前：出库部分拣集包组班组长日常管理无标准化的管理规范，班组长日常管理的关键管控点存在管控疏漏的情况，不利于班组成长。
改善后：建立规范的班组长时段化管控标准，将日常管理事务标准化，确保管理受控，同时提升班组长的管理能力。
03. 如何强化管理，目视化的改善某企业有一个开放式的大办公室，有200人在一起办公。
由于管理不到位，经常发生办公室的灯、空调没有关的现象。
7个零缺陷案例
7个零缺陷案例案例1：清溢精密光电（深圳）有限公司零缺陷管理案例概要清溢精密光电（深圳）有限公司简介清溢公司是由香港美维集团有限公司投资的港资独资企业，正在进行股份制改造酝酿上市。
其主要产品为LCD用普通铬版、彩色STN用铬版、IC封装铬版和PI印刷用液体凸版，广泛应用于平板显示、集成电路、线路板、微机电等行业。
目前，市场区域已经从中国大陆、香港、台湾扩展到新加坡、马来西亚、韩国、以色列，日本、美国及欧洲，成为3M、SONY等世界知名企业的稳定供应商。
质量管理发展里程碑1999年4月通过ISO9002质量保证体系认证。
2000年7月正式实施零缺陷管理。
2002年9月获首届深圳市质量管理奖。
2003年10月获首届广东省质量管理奖，获全国质量管理奖提名。
2004年9月获全国质量管理奖。
清溢公司实施零缺陷大事记摘录2000年5月，清溢公司总经理陈扬菊参加克劳士比中国学院（零缺陷管理中国研究院）培训，初次接受“零缺陷”理念。
2000年7月，清溢公司在克劳士比中国学院（零缺陷管理中国研究院）辅导下正式推行“零缺陷管理”。
2000年12月，清溢公司组织主管以上干部总结推行“零缺陷管理”半年以内的经验，完善本专业流程，形成《清溢公司零缺陷管理大纲》。
2002年上半年，组织全体职工对公司零缺陷工作流程进行优化细化，将零缺陷基本要素落到各个工序和环节。
2002年10月，清溢公司将ISO 9000、ISO 14000、BS7799以及《全国质量管理奖评审标准》在“零缺陷”理念指导下进行整合，形成统一的公司运行体系。
2003年12月26日，深圳市康佳通信科技有限公司和康佳集团股份有限公司一行10人在深圳市质协副秘书长的带领下到清溢参观并交流零缺陷管理。
2003年12月29日，中国《品质》杂志社主办、克劳士比中国学院和清溢精密光电（深圳）有限公司协办的首届“全国中小型高新技术企业卓越管理现场会”在深圳市高新技术工业园清溢公司召开。
零缺陷主动承担责任——践行案例
零缺陷主动承担责任——践行案例
"零缺陷"和"主动承担责任"是两个相互关联的管理理念，它们的目标都是提
高产品或服务的品质，并鼓励员工积极解决问题，而不是推卸责任。
以下是一个关于这两个理念的践行案例：
某大型制造公司的生产线偶尔会出现产品缺陷。
过去，当出现问题时，员工常常互相推卸责任，导致问题无法迅速解决。
为了改变这种状况，公司决定引入零缺陷和主动承担责任的理念。
公司首先进行了为期一周的培训，向员工介绍了这两个理念的含义和重要性。
他们强调，每个员工都有责任确保产品的完美，并在发现问题时积极解决，而不是寻找借口。
接下来，公司制定了一套新的质量管理体系。
这套体系鼓励员工在发现问题时立即报告，并提出了解决问题的建议。
同时，公司还设立了一个奖励制度，对那些主动发现问题并有效解决问题的员工给予奖励。
实施新体系后不久，生产线上的问题得到了迅速解决。
员工们开始主动寻找问题，提出改进建议，并与其他团队成员合作解决问题。
生产线的产量和质量都有了显著提高，客户满意度也大幅上升。
这个案例表明，通过引入零缺陷和主动承担责任的理念，企业可以提高产品和服务的质量，增强员工的责任感和团队合作意识，最终实现持续改进和成功。
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施某日，一位患者因腹泻住院，医生开出医嘱每日口服复方酸碱平衡剂，但患者在一次护理过程中误服了两次。
经过及时处理，患者无大碍。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况，导致误服。
2、患者自身也存在一定责任，未按医嘱正确服药。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强对患者的用药宣教，提高患者的自我管理能力。
3、在护理过程中，要认真细致，避免类似事件再次发生。
04案例四某日，一位患者因心脏病住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物重复给患者服用，导致患者出现不良反应。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。
2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。
05案例五某日，一位患者因肺炎住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物给了另一位患者服用，导致患者出现不良反应。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。
2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。
06案例六某日，一位患者因肺炎住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物给了另一位患者服用，导致患者出现不良反应。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。
2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。
07案例七某日，一位患者因心脏病住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物重复给患者服用，导致患者出现不良反应。
零缺陷质量成本管理的案例研究以A企业为例
三、实施效果分析
A食品企业实施质量成本管理以来，取得了显著成效。具体表现在以下几个 方面：
1、产品质量提高：通过加强质量成本管理，产品质量得到了明显提高，客 户满意度得到了提升。
2、成本降低：通过优化生产工艺、强化原材料控制、加强员工培训等措施， 降低了生产成本和质量成本。
3、市场竞争力增强：通过提高产品质量和降低成本，A食品企业在市场竞争 中获得了更大的优势，销售额和市场份额均有所增长。
参考内容
在当今全球化的市场中，质量已成为企业生存和发展的关键因素之一。质量 成本管理作为质量管理的重要组成部分，对于提高产品质量、降低成本、增强企 业竞争力具有重要意义。本次演示以A食品企业为例，探讨了质量成本管理的实 践及其效果。
A食品企业是一家从事食品生产和销售的中型企业。近年来，该企业不断加 强质量成本管理，以提高产品质量、降低成本、增强市场竞争力。以下是该企业 质量成本管理的实践及其效果。
一、A企业背景
A企业是一家生产高端机械零部件的企业，产品广泛应用于汽车、航空、能 源等领域。为了保持竞争优势，A企业不断追求卓越品质，致力于实现零缺陷目 标。
二、零缺陷质量成本管理实施
1、培训与意识提升
A企业注重员工的培训和教育，通过定期的质量意识培训，提高员工对零缺 陷质量的认识和重视程度。同时，开展多层次的技能培训，确保员工具备实现零 缺陷目标的能力。
一、建立质量成本管理体系
A食品企业建立了完善的质量成本管理体系，明确了质量成本管理的目标、 原则、流程和方法。该体系包括以下内容：
1、质量成本核算体系：该体系明确了质量成本的核算方法、核算科目、核 算周期等，确保了质量成本的准确核算。
2、质量成本分析体系：该体系通过对质量成本的数据进行分析，找出影响 质量成本的关键因素，为降低成本提供依据。
零缺陷品质保证课件
品质文化
零缺陷需要建立一种追求高品质 的文化氛围，鼓励员工积极参与 品质改进活动，提高全员对品质
的重视程度。
数据分析与改进
零缺陷需要运用数据分析的方法 ，识别和解决导致缺陷的根本原 因，持续改进产品或服务的过程
。
02
零缺陷品质保证体系
品质策划
品质策划是零缺陷品质保证体系的首要环节，它涉及到产品或服务的整 个生命周期，包括需求分析、设计、开发、制造、销售等各个环节。
安装、维护等各个环节。
在品质保证阶段，需要建立完善的质量 管理体系，确保产品或服务在使用过程
中能够达到预期的质量标准。
品质保证还需要及时处理用户反馈和投 诉，提高用户满意度和忠诚度。
品质改进
品质改进是零缺陷品质保证体系的持续改进环节，它涉及到产品或服务的整个生命周期，包 括品质策划、品质控制、品质保证等各个环节的持续改进。
详细描述
对现有流程进行全面梳理和分析，找出存在的问题和漏洞，通过优化流程、完善制度等方式，提高流 程的合理性和有效性，确保产品质量稳定可靠。
对策三：引进先进技术与方法
总结词
引进先进技术与方法是解决技术落后问 题的有效途径。
VS
详细描述
关注行业发展趋势，积极引进先进的生产 技术和检测手段，提高企业技术水平和创 新能力，确保产品质量和生产效率的领先 地位，增强企业核心竞争力。
在品质改进阶段，需要采用数据分析和统计技术等方法，对产品或服务的质量进行持续改进 和提高。
品质改进还需要关注新技术和新方法的发展，不断引入新的工艺和设备，提高产品或服务的 质量和竞争力。
03
零缺陷品质保证的实施方法
预防措施
预防缺陷产生
通过设计和过程控制，消除产品或服务中可能导致缺陷的原因， 从而预防缺陷的产生。
合肥荣事达集团零缺陷管理的案例介绍
合肥荣事达集团零缺陷管理的案例介绍合肥荣事达集团是目前世界上同一产地规模最大的洗衣机生产基地，全国高新技术百强企业，中国工业500强企业之一。
集团产品线涉及白色家电、黑色家电、系列小家电、新型能源、汽车配件、包装、电动自行车、太阳能热水器、新型建材等多个产业。
荣事达集团拥有“中国名牌”和“中国驰名商标”——“荣事达--Royalstar”。
2006年经中国品牌研究院权威评估“荣事达”品牌价值超过26亿元，位居中国最具价值驰名商标排行榜第54位，名列中国白色家电行业的前茅。
但是二十几年前，荣事达的前身——合肥洗衣机厂还是一个规模不大、濒临危境的城镇集体所有制小厂。
就这样一个总资产在300万左右的小企业，如何在短短数十年成为中国家电行业的知名企业，它们的成功经验是什么？一、荣事达“零缺陷管理”产生的时代背景荣事达集团最初的企业形态是于1954年由十几名个体铜匠组成的“合肥市西区五金翻砂组”，几经变迁，企业变更为“合肥新新机具厂”，主要生产吊锁、小冲床、电机等产品，直到1980年才跻身于洗衣机行业，生产普通家用洗衣机，深标定为“佳净”牌。
第二年企业在次更名为“合肥洗衣机厂”，相继推出了单缸c型和双缸ⅰ型、ⅱ型，随后又将“佳净”牌改名为“百花牌”牌，最高产量仅13万台。
1985年前后，我国的经济体制改革启动，开始放开轻工日用消费品。
但是此时的合肥洗衣机厂产品质量不够稳定，质量管理显然滞后。
因此，在荣事达生产家用洗衣机的早几年，经营相当艰难，连打两个品牌即"佳净"、"百花"均没能在市场打响。
80年代中期，荣事达引进了日本三洋公司洗衣机生产技术，接着又与上海洗衣机厂实行联营，借"水仙"品牌抢占市场。
新的技术、新的联营、新的市场都迫使企业管理走出低谷，摆脱危机。
在陈荣珍的带领下，荣事达人首先从生产环节的质量管理开始了管理创新。
也就在这个时候，荣事达的质量管理哲学开始包含了"零缺陷"的理念，他们提出：质量管理的目标是"提供给消费者的产品必须是百分之百的合格品"，"要保证质量问题投诉率为零"。
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ห้องสมุดไป่ตู้
1
零缺陷质量文化的理解
2
零缺陷实施的工具方法的运用
3 未来工作如何与零缺陷质量文化结合
4 推行零缺陷质量文化的计划和建议
零缺陷的认识
零缺陷
1、产品、服务或者过 程符合用户的要求； 2、时刻牢记并践行第 一次就把事情做对； 3、工作过程中，认真 对待和自我的约束； 4、从自我做起，履行 自己的承诺。
电子表格
7 由谁负责记录信息? 8 谁需要定期获知这些数据? 9 由谁如何将信息传达给上述指定人员? 10 谁应该依据信息负责采取行动? 11 谁应该负责该行动的跟踪检查？
任务下达者 部门领导，编写管理规定人员 任务下达者通过电子邮件沟通 编写管理规定人员 部门领导
负责人：白立锋
日期：
A．设施与设备 办公设施 如电脑、工位等
软件系统 office
提供者 办公室
办公室，信息中心
要求
当前主流的办公条件，电脑配置满 足设计需要，性能稳定 Office软件可与各不同版本兼容 软件与系统的性能稳定
Ｂ．培训与知识
提供者
要求
能 力 与 知能力与知识 识
人力资源部
劳动法及国家相关管理规定，人力 资源知识，较好的文字编写能力， 良好的责任心，较强的学习能力， 良好的交流和沟通能力。
1、清楚并深刻理解用 户提出的要求； 2、及时、真诚、有效 的沟通； 3、为自己的供应者提 供准确的要求； 4、预防问题的发生， 而不是救火员。
日常工作
事
1、处理部门日常及科研生产过 程中各项事务性的工作； 2、处理办公室的各项行政管理 事务； 3、协调部门内部及与公司内机 关的各项工作； 4、承担会议、对外活动的组织 和协调，做好对外接待工作。
物品
1、保障公司需的各项物品充足，满足科研和办公要求 ； 2、发放的各项物品合理，物尽其用，不浪费物资； 3、购买和领用物资及时，价格合理，节省成本。
人员
1、人员调配合理，工作安排适当，个人工作合理； 2、工作态度端正，及时响应领导和员工的要求； 3、员工有良好的精神状态，积极的工作热情。
工作质量
1、物品发放及时率100%； 2、车辆、物资的保障率 大于90%； 3、科研物资和器材订购 完成率100%； 4、废旧物资处理率大于 90%。
1、人员调配效率100%； 2、个人工作进程管理和 控制大于90%。
产生PONC原因
缺失流程或者不清楚 需求不明确或者不清楚
信息传递有误 对下工作安排不明确 物资准备不足或不符合要求 员工教育、培训及协调不及时
管理规定 流程文件
管理层
可指导报告编写过程。
Ｄ．工作准则 质量 进度 成本
制定者 管理层
要求
按时向部门公司有员工提供有明确 要求的年休假管理规定，公司有员 工可以按照规定执行带薪休假。
过程模式作业表
年休假管理办法编写
输入
供应 者
要求
编写要求
部门领 导
1、享受年休假 的人员；2不同 人员应享受年 休假的时间；3、 年休假的审批 权限及流程。
工作质量的标准：不用差不多去衡量自己工作和服务的过程，对于过程、结果 中的错误和缺陷要有“零容忍”态度，绝不放过错误，绝不重复犯错误，以提 升个人工作品质为目标。
事务
物品
人员
1、行政事务性工作响应 率 100% ， 按 时 完 成 率 大 于90%； 2、与外单位或部门沟通 及时性100%； 3、承担会议和接待完成 率大于90%。
公司内有 关年休假 管理规定
人力资 源部
内容规定明确
管理办法 格式
公司办
格式模板清晰、 正确
范围
起始：下达任务
最终：完成管理办法并公布
输出
使用者
要求
符合人力资 源有关规定
《通信部 门年休假 管理办法》
部门全体 人员
内容齐全 条理清晰 流程合理
格式正确
衡量作业表
1 要衡量什么过程?
衡量作业表
编写《年休假规定》部分
在执行编写《部门年休假管理办法》任务的过程中，输入为部门领导 提出编写管理办法的任务，输出结果为公布的管理办法，过程输入控制中 设施与设备、培训与知识 、程序与步骤、工作准则明确清晰，能够一一进 行列举出来。
过程模式作业表
年休假管理办法编写
输入
供应 者
要求
编写要求
部门领 导
1、享受年休假 的人员；2、不 同人员应享受 年休假的时间； 3、年休假的审 批权限及流程。
岗位培训 管理岗位知识
人力资源部，质量管理部 培训的内容符合管理岗位的特点
人力资源 人 规力定资和要源求、带薪休假的相关人力资源部
对于员工带薪休假的原则和要求有 明确规定
过程输入控制表
过程名称：年休假管理办法编写 过程范围：从确认要求，到完成管理办法的发布
负责人：白立锋
日期：
Ｃ．程序与步骤
制定者
要求
2
衡量过程中的哪一部分?哪一（些）要求? 编写的《管理规定》流程应合理
3 为什么选择这一部分/这个要求? 4 如何收集数据? 5 由谁负责收集数据?
如果流程不合理，导致员工无法按规定 执行年休假，休假时间安排不合理导致 耽误正常的科研生产工作
统计编写每个规定出现问题的种类和数 量
任务下达者
6 要用那种图表，以及如何为其标示?
公司内有 关年休假 管理规定
人力资 源部
内容规定明确
管理办法 格式
公司办
格式模板清晰、 正确
范围
起始：下达任务
最终：完成管理办法并公布
输出
使用者
要求
符合人力资 源有关规定
内容齐全
《年休假 部门全体 条理清晰 管理办法》 人员
流程合理
格式正确
过程输入控制表
过程名称：年休假管理办法编写 过程范围：从确认要求，到完成管理办法的发布
……
工作有错误 产生PONC
目录
1
零缺陷质量文化的理解
2
零缺陷实施工具方法的运用
3 未来工作如何与零缺陷质量文化结合
4 推行零缺陷质量文化的计划和建议
梳理并确定分析过程
在日常工作中，根据公司里和部门实际情况，需要制定或修改部门的 管理规定并发布。针对编写管理规定的过程，使用零缺陷实施工具，制定 过程作业模式表，分析其中出现的错误和问题，计算相应的PONC，并制 定改进计划。
物
1、部门日常各项办公用品、工 具、日用品； 2、科研生产过程中的工具、车 辆、油料等保障物资； 3、科研生产公司需的器材、设 备的采购及库存； 4、科研生产及日常工作产生的 废旧物资处理。
人
1、办公室人力资源调配及人员 工作进程管理； 2、部门科研生产和日常工作中 人员的协调。
正确的事情
事务
1、及时完成交办的事项，不拖期办理； 2、公司处理的事情符合提出的要求，没有偏差； 3、传达和安排事项明确，确保接收者清楚。