医疗技术风险预警和处置预案

医疗技术风险预警和处置预案
为了及早发觉医疗技术风险，加大预警监控和及时处置，防止医疗事故，确保医疗安全，制定本方案。

一、风险预警范畴
医疗技术风险是指在医疗服务过程中以及医院运行过程中，任何可能阻碍病人的诊疗结果、增加病人的痛楚和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及阻碍医疗工作的正常运行的危险因素和不良事件。

不管不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范畴。

二、风险预警原则
医疗技术风险预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生治理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和医疗安全各环节存在的安全隐患为要紧手段，达到及时排除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全的目的。

医院领导、职能治理部门、各科室、各级各类专业技术人员，应按照岗位职责和分工，各司其职，各负其责，做到“四个不放过”，即：医疗过失的缘故不查清不放过，责任科室（人）未吸取教训不放过，医疗安全隐患未排除不放过，未订出整改防范措施不放过，切实做好医疗技术风险预警和处置工作。

三、风险预警分级
按照医疗服务工作中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险预警分为三级。

（一）一级风险预警信息
违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形：
1、违反工作纪律
（1）上班或值班时刻擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒阻碍正常工作；
（2）为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，谈天、打手机；
（3）违反职业道德和医疗爱护原则，散布患者的隐私；
（4）贬低或打击同行，给患方造成误会或不满；
（5）诊疗工作中违反医疗保险有关规定；
（6）违反医德规范，以医谋私，收受红包。

2、违反制度规范
（1）违反核心医疗工作制度；
（2）违反诊疗技术规范和操作常规。

3、医疗保证缺陷
（1）抢救药品、器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符；
（2）对仪器设备疏于爱护，违规操作，导致结果失真；（3）设备、器材显现故障，修理不及时阻碍正常使用；（4）内固定断裂、松动；
（5）运算机网络疏于修理和治理，导致运行障碍，阻碍正常工作；
（6）营养餐不当，质量或卫生达不到规定要求。

4、医疗文书缺陷
（1）未在规定时限内规范书写和完成病历；
（2）病历中未记录药物过敏史和输血史；
（3）未按规定时限及时完成会诊记录；
（4）未按规定时限完成病例讨论记录；
（5）未认真履行知情同意手续，并及时、规范地签订知情同意书；
（6）诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患；
（7）出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；
（8）诊疗记录字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签；
（9）以刮、粘、涂等违规方式修改病历资料；
（10）诊疗科室、病案室对病历资料保管不当，造成丢失、损坏或被违规复制。

5、医疗不良事件
（1）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或躯体部位错误（不包括手术病人或部位错误）；
（2）治疗、检查或手术后异物留置体内；
（3）手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件；
（4）呼吸机事件：呼吸机使用有关不良事件；
（5）药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等有关的不良事件；
（6）专门药品治理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；
（7）烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤；
（8）管路事件：管路滑脱、自拔事件；
（9）院内感染有关事件：可疑专门感染事件；
(10) 检查、检验事件：遗失检查检验标本，标本储存时刻不符合规定；检查、检验结果显现可疑，未进行复核或未通知临床科室及时重查；
(11) 医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件；
(12) 输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血有关不良事件；
(13) 处方事件：配方时未能及时发觉用药不当、配伍禁忌、违规超量、用法错误；调配中草药不使用计量器具时，对需要先煎、后下、冲服等专门处理的药物未单包注明；
(14) 非预期事件：非预期重返ICU或延长住院；
(15) 病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件；
(16) 针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等；
(17) 其它不良事件。

（二）二级风险预警信息
1、因发生一级风险预警引起患方投诉；
2、一年内累计发生两次及两次以上风险预警；
3、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济缺失（经协商、调解或法院判决），金额＜5000元。

（三）三级风险预警信息
1、一年内发生两次及两次以上二级风险预警；
2、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济缺失（经协商、调解或法院判决），金额＞5000元；
3、显现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严峻，情节恶劣，严峻损害了医院的声誉；
4、发生严峻违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较大的社会阻碍。

四、预警信息来源
（一）各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房等；
（二）职能治理部门日常检查、监督、考核、评判、分析、反馈；
（三）各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积存；
（四）患方反映、投诉或举报；
（五）卫生行政部门监督检查提示或通报；
（六）医疗纠纷、医疗事故启发等。

五、风险预警治理
（一）科室主任为预防、监控和处理医疗风险的第一责任人。

（二）科室质控小组全面负责医疗风险预防、风险评估、质量监控、风险处置、缺陷整改等工作，对医疗风险作定期总结，跟踪评判，结果向医院领导及有关职能科室报告。

（三）医务处、质量治理处、护理部、医院感染治理处是医疗风险预警和处置治理的职能部门，同意科室医疗风险的预警和报告，并作出相应反应。

（四）医疗质量治理委员会总体负责应对医疗风险预警和处置的治理工作。

（五）医院的急诊、手术科室、重症监护室等重点科室、新技术、新项目、重大手术和疑难、危重、医疗争议病例等是医疗风险重点监控对象。

六、风险预警处置程序
（—）立案
1、自查立案医务处、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发觉预警项目内容，均有权益和义务立案处理。

2、投诉立案院办室、党办室、监察室、医务处、护理部、投诉科等职能部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，及时立案。

（二）处置程序
1、属于自查立案的，应当限期整改并反馈。

2、属于投诉立案的，应在受理投诉并查实后，及时通知其限期整改。

3、被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后必须做出自查或讲明，按照情节、后果、态度和整改结果做出处理。

（三）处罚
1、关于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则。

2、按照医院《医疗工作质量考评标准（2010版）》和《医疗投诉（纠纷）处置方法》进行处罚。

3、在处罚时要区不责任，合理地确定责任者在综合缘故中应负的责任比重。