医师执业注销注册申请表
医师执业注销注册申请表
单位名称
姓名性别
医师资格证书编号
医师执业证书编号
级别□执业医师□执业助理医师
执业类别□临床□口腔□公共卫生□中医□中西医结合执业范围
注销注册原因
单位意见经办人：公章
年月日上级主管
经办人：公章
部门意见
年月日
卫生计生行政
经办人：公章
部门意见
年月日备注
医师注销注册需提供材料清单
提供材料单位(人)：人数：时间：年月日序号材料名称备注
1 《医师注销注册申请表》1份
2 《医师执业证书》原件
3 注销注册原因的相应证明文件死亡：已注销户口的户口本复印件
被宣告失踪的：宣告失踪的法院公告复印件
受刑事处罚的：法院判决书复印件
受吊销《医师执业证书》行政处罚的：行政处罚决定书复印件
再次考核仍不合格的：培训及考核机构出具的考核不合格证明
中止医师执业活动满二年的证明材料
身体健康状况不适宜继续执业的：相关医疗诊断文书复印件。
执业医师注销申请报告
一、报告概述尊敬的卫生行政部门：根据《中华人民共和国执业医师法》及相关法律法规的规定，现将本人执业医师注册的相关情况及注销申请报告如下：一、申请人基本情况姓名：[申请人姓名]性别：[性别]出生日期：[出生日期]身份证号码：[身份证号码]执业医师资格证书编号：[执业医师资格证书编号]执业类别：[执业类别]执业地点：[执业地点]二、执业医师注册情况1. 注册时间：[注册时间]2. 注册机构：[注册机构名称]3. 注册有效期限：[注册有效期限]三、申请注销注册的原因及依据1. 申请注销注册的原因根据《中华人民共和国执业医师法》第十六条的规定，本人申请注销注册的原因如下：（1）因个人原因，决定退出医师职业。
（2）本人因工作调动、家庭原因等，无法继续从事医师职业。
2. 申请注销注册的依据（1）根据《中华人民共和国执业医师法》第十六条的规定，医师注册后有下列情形之一的，其所在的医疗、预防、保健机构应当在三十日内报告准予注册的卫生行政部门，卫生行政部门应当注销注册，收回医师执业证书：1）亡或者被宣告失踪的；2）受刑事处罚的；3）受吊销医师执业证书行政处罚的；4）依照本法第三十一条规定暂停执业活动期满，再次考核仍不合格的；5）中止医师执业活动满二年的；6）有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
（2）本人已符合上述第（1）项所列情形，决定申请注销注册。
四、申请注销注册的请求1. 请求卫生行政部门依法注销本人的执业医师注册。
2. 请求卫生行政部门收回本人的医师执业证书。
五、附则1. 本申请报告的真实性、合法性由本人负责。
2. 如有需要，本人愿意配合卫生行政部门进行调查、核实。
敬请卫生行政部门予以审批。
申请人签名：[申请人签名]日期：[日期]附件：1. 申请人身份证复印件2. 执业医师资格证书复印件3. 相关证明材料（如：工作调动证明、家庭原因证明等）特此报告！。
医师注销申请报告
一、标题医师注销注册申请报告二、申请单位及申请人信息申请单位：[申请人所在医疗机构名称]申请人姓名：[申请人姓名]申请人性别：[申请人性别]申请人身份证号码：[申请人身份证号码]申请人执业医师资格证号：[申请人执业医师资格证号]联系电话：[申请人联系电话]电子邮箱：[申请人电子邮箱]三、申请原因及依据一、申请原因1. [具体原因说明]：根据《中华人民共和国医师法》及《医师执业注册管理办法》的相关规定，现因[具体原因]申请注销我的医师执业注册。
2. [具体原因说明]：本人因[具体原因]已不适合继续从事医师工作，为保障患者安全和医疗质量，特申请注销医师执业注册。
二、申请依据1. 《中华人民共和国医师法》2. 《医师执业注册管理办法》3. [其他相关法律法规及政策文件]四、申请注销的具体情况一、执业医师注册情况1. 注册时间：[注册时间]2. 注册类别：[注册类别]3. 执业范围：[执业范围]二、注销原因具体情况1. [具体原因说明]：本人因[具体原因]已不适合继续从事医师工作，具体原因如下：a. [具体原因1]b. [具体原因2]c. [具体原因3]2. [具体原因说明]：本人因[具体原因]被[相关部门]吊销医师执业证书，具体原因如下：a. [具体原因1]b. [具体原因2]c. [具体原因3]五、相关证明材料1. [相关证明材料1]：[证明材料名称]，证明[具体原因]的合法有效性。
2. [相关证明材料2]：[证明材料名称]，证明[具体原因]的合法有效性。
3. [其他相关证明材料]：[证明材料名称]，证明[具体原因]的合法有效性。
六、承诺1. 本人对所提供的信息和材料的真实性、合法性负责。
2. 如有虚假信息，本人将承担相应的法律责任。
七、申请时间[申请时间]，即[年]年[月]月[日]。
八、申请单位意见[申请单位名称]，[申请单位负责人姓名]，[申请单位负责人联系电话]。
九、审批机关意见[审批机关名称]，[审批机关负责人姓名]，[审批机关负责人联系电话]。
医师注销注册申请表-示例表格
医师注销注册申请表（示例一）注：1.本表适用于医师申请注销医师执业许可、注销多个执业地点中的一个或者注销已备案的医师其他执业机构，请根据实际选择其一填写（如申请注销医师执业许可的，已备案的医师其他执业机构一并注销；注销某一执业地点的，该执业地点已备案的医师其他执业机构一并注销）。
2.申请注销医师执业许可的，请填写“主要执业机构名称”栏，并由主要执业机构名称出具意见；申请注销已备案的医师其他执业机构的，请填写“其他执业机构名称”栏，并由该其他执业机构名称出具意见。
3.同时申请注销多个已备案医师其他执业机构的，每一家执业机构分别填报1份本表。
向同一卫生计生行政部门所提交申请材料相同的，可以只提供1份申请材料（不包括本表）。
4.医师注销注册需提供材料清单（不包括本表）：（1）医师执业证书（原件）；（2）注销注册原因的相应证明文件（如医师已死亡的，提供已注销户口的户口本复印件；医师被宣告失踪的，提供宣告失踪的生效法院公告复印件；医师受刑事处罚的，提供生效法院判决书复印件；医师受吊销医师执业证书行政处罚的，提供行政处罚决定书及送达证明复印件；医师再次考核仍不合格的，提供培训及考核机构出具的考核不合格证明；中止医师执业活动满两年证明材料等）。
★以下内容请申请人认真阅读后填写：1.申请人已知悉并认同以下事宜：☆（1）通过网上申请（预审）的，在卫生计生行政部门通知办结后，申请人或其委托代理人需到行政审批窗口提交申请材料原件，经与网上提交材料核对无误后当场领取行政许可证件（文书），但卫生计生行政部门办结后告知无需提交申请材料原件的除外。
（2）申请人同意卫生计生行政部门可采取包括快递到付在内的方式邮寄送达行政许可证件（文书）。
行政许可证件（文书）邮寄至申请人确认的送达地址并经签收，即视为卫生计生行政部门已依法送达。
2.申请人自愿选择以下行政许可证件（文书）送达方式（请在相应项前的□中打√，且只能选择其中一种送达方式；如未选择填写，则默认为申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取，但卫生计生行政部门主动采取邮寄送达方式并告知申请人的除外）：√（1）申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取；□不接受邮寄送达（▲如同时选择该项，则卫生计生行政部门不采取邮寄送达，须由申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取！）√通过网上申请（预审），需提交、核验申请材料原件并缴回证件。
医师注销注册申请表
5、再次考核仍不合格的：培训及考核机构出具的
考核不合格证明；
6、连续两个考核周期未参加医师定期考核的：相
关证明；
7、中止医师执业活动满二年的：相关证明；
8、身体健康状况不适宜继续执业的：相关转让、涂改《医师执业证
书》的：相关证明；
10、在医师资格考试中参与有组织作弊的：相关证
明。
医师注销注册申请表
执业机构名称
姓名
性别
医师资格证书编号
医师执业证书编号
级别
□执业医师□执业助理医师
执业类别
□临床□口腔□中医□公共卫生
执业范围
注销注册原因
执业机构意见
意见：
公章
负责人：年月日
个人意见（“本人主动申请的”填写）
意见：
医师本人签名：年月日
卫生计生行政部门意见
意见：
公章
负责人：年月日
办理情况
承办人：年月日
医师注销注册需提供材料清单
序号
材料名称
备注
1
《医师注销注册申请表》
2份
2
《医师执业证书》原件
1份
3
注销注册原因的相应证明文件
1、死亡的：已注销户口的户口本复印件；
2、被宣告失踪的：宣告失踪的法院公告复印件；
3、受刑事处罚的：法院判决书复印件；
4、受吊销《医师执业证书》行政处罚的：行政处
医师多点执业注册申请表注销表备案表
第一执业
医疗机构意见
（盖 章）
年 月 日
第二执业
医疗机构意见
（盖 章）
年 月 日
第三执业
医疗机构意见
（盖 章）
年 月 日
核发第一执业医疗机构《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门审批意见
（盖 章）
年 月 日
（盖 章）
年 月 日
拟注销多点执业的卫生健康行政部门审批意见
（盖 章）
年 月 日
XX省医师多点执业备案申请表
姓 名
性别
出生年月
半年内一寸
正面免冠
白底照片
身份证号码
《医师资格证书》编码
取得时间
《医师执业证书》编码
注册时间
执业类别
执业范围
技术职称
取得时间
第一执业
医疗机构全称
申请多点执业
医疗机构全称
起止时间
姓名
性别
出生年月
《医师执业证书》编码
技术职称
身份证号码
第一执业医疗机构全称注卫生健康行政部门医师注册日期
第二执业医疗机构
全称
注册卫生健康行政部门
医师注册日期
第三执业医疗机构
全称
注册卫生健康行政部门
医师注册日期
拟注销注册执业医疗机构名称
取消注册原因
医师本人
意见
申请人签章：
年 月 日
拟注销多点执业医疗机构的意见
申请人签章：
年 月 日
第二执业
医疗机构意见
（盖 章）
年 月 日
第三执业
医疗机构意见
（盖 章）
年 月 日
核发第二执业医疗机构《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门审批意见
注销表
单位名称
姓名
性别
医师资格证书编号
医师执业证书编号
级别
生
执业范围
注销注册原因
单位意见
经办人：公章
年月日
上级主管
部门意见
经办人：公章
年月日
卫生行政
部门意见
经办人：公章
年月日
备注
医师注销注册需提供资料目录
提供材料单位(人)：时间：年月日
序号
材料名称
备注
1
《医师注销注册申请表》1份
2
《医师执业证书》原件
3
注销注册原因的相应证明文件
死亡：已注销户口的户口本复印件；
被宣告失踪的：宣告失踪的法院公告复印件；
受刑事处罚的：法院判决书复印件；
受吊销《医师执业证书》行政处罚的：行政处罚决定书复印件；
再次考核仍不合格的：培训及考核机构出具的考核不合格证明；
中止医师执业活动满二年的：相关证明材料；
身体健康状况不适宜继续执业的：相关医疗诊断文书复印件；
其它：卫生行政部门需要提供的其它材料。
4
卫生行政部门要求提供的其它材料
医师执业注销注册申请表精修订
医师执业注销注册申请表
单位名称
姓 名
性别
医师资格证书编号
医师执业证书编号
级 别
□ 执业医师 □执业助理医师
执业类别
□临床 □口腔பைடு நூலகம்□公共卫生 □中医 □中西医结合
执业范围
注销注册原因
单 位 意 见
经办人： 公 章
年 月 日
上级主管
部门意见
经办人： 公 章
年 月 日
卫生计生行政
部门意见
经办人： 公 章
年 月 日
备 注
医师注销注册需提供材料清单
提供材料单位(人)： 人数： 时间： 年 月 日
序号
材料名称
备注
1
《医师注销注册申请表》1份
2
《医师执业证书》原件
3
注销注册原因的相应证明文件
死亡：已注销户口的户口本复印件
被宣告失踪的：宣告失踪的法院公告复印件
受刑事处罚的：法院判决书复印件
受吊销《医师执业证书》行政处罚的：行政处罚决定书复印件
再次考核仍不合格的：培训及考核机构出具的考核不合格证明
中止医师执业活动满二年的证明材料
身体健康状况不适宜继续执业的：相关医疗诊断文书复印件
河南省医师注销注册申请表2017版
公 章
负责人： 年 月 日
办理情况
承办人： 年 月 日
医师注销注册需提供材料清单
序号
材料名称
备注
1
《医师注销注册申请表》
2份
2
《医师执业证书》原件
1份
3
注销注册原因的相应证明文件
1、死亡的：已注销户口的户口本复印件；
2、被宣告失踪的：宣告失踪的法院公告复印件；
3、受刑事处罚的：法院判决书复印件；
附件5
医师注销注册申请表
执业机构名称
姓 名
性别
医师资格证书编号
医师执业证书编号
级 别
□执业医师 □执业助理医师
执业类别
□临床 □口腔 □中医 □公共卫生
执业范围
注销注册原因
执业机构意见
意见：
Байду номын сангаас公 章
负责人： 年 月 日
个人意见（“本人主动申请的”填写）
意见：
医师本人签名： 年 月 日
卫生计生行政部门意见
4、受吊销《医师执业证书》行政处罚的：行政处
罚决定书复印件；
5、再次考核仍不合格的：培训及考核机构出具的
考核不合格证明；
6、连续两个考核周期未参加医师定期考核的：相
关证明；
7、中止医师执业活动满二年的：相关证明；
8、身体健康状况不适宜继续执业的：相关医疗诊
断文书复印件；
9、出借、出租、抵押、转让、涂改《医师执业证
书》的：相关证明；
10、在医师资格考试中参与有组织作弊的：相关证
明。
医师注销申请书
尊敬的卫生行政部门：我是[姓名]，性别[性别]，身份证号码[身份证号码]，原执业医师资格证书编号[资格证书编号]。
我现因[原因]申请注销我的医师执业注册，特此向贵部门递交注销申请书，恳请予以审批。
一、基本情况1. 姓名：[姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[年龄]4. 身份证号码：[身份证号码]5. 学历：[学历]6. 专业：[专业]7. 执业医师资格证书编号：[资格证书编号]8. 执业地点：[执业地点]9. 执业时间：[执业时间]二、申请注销原因1. [原因一]：根据《中华人民共和国执业医师法》第十六条，因[具体原因]，如死亡或被宣告失踪、受刑事处罚、受吊销医师执业证书行政处罚、医师定期考核不合格等，我无法继续从事医疗工作。
2. [原因二]：因[具体原因]，如身体健康状况不适宜继续执业、中止医师执业活动满两年、有出借、出租、抵押、转让、涂改《医师执业证书》行为等，我决定申请注销医师执业注册。
三、相关证明材料1. [证明材料一]：死亡证明或被宣告失踪证明；2. [证明材料二]：法院判决书、行政处罚决定书等；3. [证明材料三]：医师定期考核不合格证明；4. [证明材料四]：中止医师执业活动满两年的证明；5. [证明材料五]：身体健康状况不适宜继续执业的医学鉴定报告；6. [证明材料六]：《医师执业证书》原件。
四、申请事项1. 请求贵部门注销我的医师执业注册；2. 请求贵部门收回我的医师执业证书；3. 请求贵部门在办理过程中给予关注和支持。
五、承诺1. 我保证以上所提供的信息真实、准确、完整；2. 我承诺遵守国家法律法规，自觉维护医疗行业的良好秩序。
特此申请，敬请审批。
申请人：[姓名]联系电话：[联系电话]申请日期：[申请日期]附件：1. 身份证复印件2. 执业医师资格证书复印件3. 相关证明材料复印件。