神经外科危重症患者的主要监测内容及护理-文档资料
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神经外科危重症监ppt课件
5 呼之睁眼 3
4 刺痛睁眼 2 不能睁眼 1
2
1
语言反应
运动反应
对答正确
吩咐动作 6
能对答定向有误
刺痛定位 5 刺痛回缩 4
刺痛屈曲 3
胡言乱语不能对答 3 刺痛过伸
2
仅能发音无语言
刺痛不动 1
不能发音
为昏迷，最低3分。
定向：指对时间、地点、人物的辨别。 最高15分，表示意识清楚；8分以下
13
（二）瞳孔
16
在临床上，视神经和动眼神 经损伤均可造成瞳孔的散大 和对光反应的消失。患者意 识清楚，和脑疝不一样。
动眼神经损伤，间接和直接 对光反应消失
视神经损伤，间接对光反应 存在，直接对光反应消失。
眼球震颤多见于急性肾功能 衰竭脑病
17
㈢、体温的监护
1、 中枢性体温升高 常见 于脑干损伤、肿瘤或手术所致体 温内调节中枢受损，此时主要是 以物理降温为主。
对光反应迟钝或消失。 晚期：两侧瞳孔散大固定，濒危状态。
15
中脑损伤：瞳孔时大时小，双侧 交替变化，对光反应消失，并伴 有眼球歪斜。
桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小， 对光反应消失，伴有中枢性高热。
双侧瞳孔增大也常见于脑出血、 脑室出血、脑水肿的晚期，也应 排除用过影响瞳孔的药物，如阿 托品、吗啡等。
3.浅昏迷：对语言已完全无反应、对痛觉尚敏感。痛刺激时，能用手作 简单的防御动作，或回避，或仅能皱眉。
4.昏迷：痛觉反应已甚迟钝、随意动作已完全丧失。可有鼾声、尿潴留 等。角膜反应、瞳孔对光反应尚存在。
5.深昏迷：对各种刺激的反应完全丧失。生命体征紊乱。
12
意识观察的GLASGOW评分（GCS）
4 刺痛睁眼 2 不能睁眼 1
2
1
语言反应
运动反应
对答正确
吩咐动作 6
能对答定向有误
刺痛定位 5 刺痛回缩 4
刺痛屈曲 3
胡言乱语不能对答 3 刺痛过伸
2
仅能发音无语言
刺痛不动 1
不能发音
为昏迷，最低3分。
定向：指对时间、地点、人物的辨别。 最高15分，表示意识清楚；8分以下
13
（二）瞳孔
16
在临床上，视神经和动眼神 经损伤均可造成瞳孔的散大 和对光反应的消失。患者意 识清楚，和脑疝不一样。
动眼神经损伤，间接和直接 对光反应消失
视神经损伤，间接对光反应 存在，直接对光反应消失。
眼球震颤多见于急性肾功能 衰竭脑病
17
㈢、体温的监护
1、 中枢性体温升高 常见 于脑干损伤、肿瘤或手术所致体 温内调节中枢受损，此时主要是 以物理降温为主。
对光反应迟钝或消失。 晚期：两侧瞳孔散大固定，濒危状态。
15
中脑损伤：瞳孔时大时小，双侧 交替变化，对光反应消失，并伴 有眼球歪斜。
桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小， 对光反应消失，伴有中枢性高热。
双侧瞳孔增大也常见于脑出血、 脑室出血、脑水肿的晚期，也应 排除用过影响瞳孔的药物，如阿 托品、吗啡等。
3.浅昏迷：对语言已完全无反应、对痛觉尚敏感。痛刺激时，能用手作 简单的防御动作，或回避，或仅能皱眉。
4.昏迷：痛觉反应已甚迟钝、随意动作已完全丧失。可有鼾声、尿潴留 等。角膜反应、瞳孔对光反应尚存在。
5.深昏迷：对各种刺激的反应完全丧失。生命体征紊乱。
12
意识观察的GLASGOW评分（GCS）
神经外科生命体征监护及危重患者的护理
神经外科生命体征监护及危重患者护理神经外科危重病人包括重度颅脑损伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、脊髓肿瘤手术后病人，尤其是术后48-72小时。
由于全麻创伤、肿瘤所在部位的影响易并发脑水肿、脑出血、感染、中枢性高热、尿崩症、消化道出血，死亡率高，常需观察神志、瞳孔、心电、脉膊、呼吸、血压、血氧、血气和其它生化指标，积极抢救，精心护理，以提高治愈率,降低死亡率.所以护理应做到以下几点: 一、做好沟通急性期病人生命垂危，家属十分着急。
这时应主动关心病人和家属，详细介绍病情及愈后，并告知我们在尽力救治，消除其紧张焦虑心理，并告知合理按排陪护与探视，保持病室环境安静、整洁、空气新鲜，减少一切不良刺激，积极配合抢救和治疗。
二、密切观察意识变化脑损伤病人最容易出现的变化之一,表现为嗜睡、朦胧、半昏迷和昏迷、在观察中如出现(1)由昏迷状态转入燥动,想抓伤口、拔尿管等动作系病情好转.(2)从燥动不安转入昏迷状态,对周围反应迟钝,强刺激可能唤醒,表示病情加重.三、观察瞳孔的变化正常瞳孔等大等园直径3~4毫米对光反应灵敏.观察中如出现.(1)伤口一侧瞳孔扩大对光反应消失是乳内血肿的表现.如伤后病人神志清醒而一侧瞳孔散大可能为动眼神经损伤.(2)双侧瞳孔时大时小变化不定对光反应差常为脑干损伤的特征.(3)伤后一侧进行性散大对侧肢体瘫痪,意识障碍提示脑受压或脑疝.(4)双侧瞳孔散大光反应消失眼球固定伴深昏迷提示临终状态.(5)眼球若能外展伴复视为展神经损伤.(6)眼球振颤为小脑或脑干损伤.(7)双瞳孔缩小光反应迟钝则可能是桥脑或脑干伤损害蛛网膜下腔出血也可能因使用冬眠药物.大剂量镇静药及吗啡等所致.四、观察生命体征的变化(1)伤后血压上升脉膊有力呼吸深而慢提示颅内压升高,应警惕颅内血肿或脑疝早期,这是应立即报告医生作脱水降颅压.(2)脑出血的病人应每15~30/分钟测一次血压,一般血压维持在平时高度或稍高水平,如果不知平常血压则维持在150~160/90~100毫米汞柱之间.(3)当血压下降脉搏增快心跳减弱呼吸减慢不规则提示脑干功能衰竭.(4)枕骨骨折的病人突然发生呼吸变慢或停止提示枕骨大孔疝的可能.(5)高热深昏迷表示下丘脑受损,中枢性高热或体温不升提示有严重颅脑损伤.五、颅内压增高的三主征1.头疼、呕吐、视神经乳头水肿为三主征.2.病人出现剧烈头疼或烦躁不安症状可能为颅内压增高或脑疝先兆,颅内压增高时呕吐呈喷射性.视神经乳头水肿为颅内压增高的重要体征.3.脑疝的预防:(1)脱水降颅压(2)密切观察病情发展的动向(3)抬高床头15~30度(4)吸氧改善脑缺氧降低脑血流量(5)控制液体入量(6)避免引起颅内压增高的因素.六、呼吸道的护理1.保持呼吸道通畅,呕吐时头偏向一侧以防窒息或误吸导致肺部感染.2.深昏迷的病人必须抬起下颌或放入口咽通气道以免舌后坠阻碍呼吸.3.翻身叩背防止肺部感染.4.深昏迷者或呼吸不畅做气管切开七、气管切开术后的护理1.病室环境要求:保持清洁,湿式清扫,室温在18~20度,湿度在50%~60%.限制探视人员,定时通风,每日用紫外线消毒2次,每次三十分钟.2.观察呼吸频率和方式,注意观察切口有无渗血和出血如有少量渗血及分泌物,要及时吸出.观察有无皮下气肿及血肿,有无气胸患者取平卧或头高脚低位.3.吸痰方法:(1)吸痰前后均应洗手,评估病人痰鸣音的位置和性质,决定吸痰管插入深度.压力成人一般在40千帕左右,小儿应小于40千帕.(2)一次吸痰不超过十五秒,连续吸痰不超过三分钟,吸痰管左右旋转向上提拉边吸边退,吸痰前后视病情加大氧流量.如上呼吸机人吸痰前给予纯氧持续2~3分钟, 预防缺氧和低氧血症. (3)吸痰过程中注意观察病人面色心率及血氧饱和度发现异常及时报告医生.(4)气管切开病人吸痰管粗细不超过内套管直径1/2.(5)一根吸痰管只限用一次保持无菌操作.(6)痰液粘稠不宜吸出我科采用如下方法雾化吸入定时气管内滴药凡是叩背.4.气管切口护理(1)及时清洁气管周围的皮肤避免使用刺激性消毒液(2)每天更换气管垫两次分泌物增多或出血多时应急时更换并保持干燥,5.气管套管的护理(1)内套管定时取出清洗消毒时间不超过四十分钟防止细菌污染和痰液阻塞(2)消毒方法先用热水浸泡清洗再用0.3%的双氧水浸泡20分钟或煮沸15分钟后用生理盐水彻底冲洗后重新放回.6.拔管的护理,拔管应在病情稳定,无呼吸困难,吞咽反射及呼吸肌功能恢复,肺炎控制,呼吸平稳,血氧饱和度在90%以上,才能进行堵管试验.第一天堵1/3,第二天堵1/2,第三天完全堵塞.此时应观察病人有无呼吸急促,面色发干,出汗等.如有及时报告医生.如堵管24~48小时无呼吸困难,能入睡\进食\可拔管,拔管后漏口用2%的典伏消毒皮肤,再用无菌纱布及蝶形胶布牵拉固定2~3天可痊愈。
神经外科重症患者的观察和护理
根据评估结果，为患者提供必要的心理支持和护理措施，以帮助患者缓解不良情绪和精神压力。
02
CHAPTER
临床观察与监护
体温
血压
心率
呼吸
01
02
03
04
监测体温变化，预防感染或中枢性高热。
观察血压波动，预防高血压脑病或低血压引起的脑灌注不足。
监测心率变化，及时发现心律失常或心肌缺血。
观察呼吸频率和节律，预防呼吸衰竭或肺部感染。
保持室内空气流通，定期清洁和消毒家居物品，避免感染。
保持清洁卫生
注意安全，避免摔倒、跌伤等意外伤害的发生。
防止意外伤害
根据医生的饮食建议，合理安排饮食，保证营养充足。
合理饮食
随访内容
随访内容包括患者的身体状况、用药情况、康复训练情况等。
随访时间
根据患者的具体情况，医生会建议适当的随访时间，一般建议在出院后1个月、3个月、6个月进行随访。
预防感染
对行脑室引流的患者，要定期检查引流管是否通畅，记录引流液的颜色、量和性状，及时发现并处理异常情况。
脑室引流护理
对行颅脑手术的患者，要密切观察手术切口的情况，防止出血和感染，及时发现并处理并发症。
颅脑手术后护理
对行脊髓手术的患者，要注意保持脊柱的稳定性，防止脊髓损伤和瘫痪加重。
脊髓手术后护理
注意病情变化
如出现发热、咳嗽、呼吸困难等不适症状，应及时就医。
THANKS
感谢您的观看。
意识障碍程度的评估
采用GCS评分等评估方法，判断意识障碍的程度和病情。
观察患者偏瘫侧肢体的运动和感觉功能，判断神经功能受损程度。
偏瘫侧肢体活动
肌力与肌张力评估
预防深静脉血栓
采用肢体力量和肌张力评估方法，了解肌肉力量和协调性。
02
CHAPTER
临床观察与监护
体温
血压
心率
呼吸
01
02
03
04
监测体温变化，预防感染或中枢性高热。
观察血压波动，预防高血压脑病或低血压引起的脑灌注不足。
监测心率变化，及时发现心律失常或心肌缺血。
观察呼吸频率和节律，预防呼吸衰竭或肺部感染。
保持室内空气流通，定期清洁和消毒家居物品，避免感染。
保持清洁卫生
注意安全，避免摔倒、跌伤等意外伤害的发生。
防止意外伤害
根据医生的饮食建议，合理安排饮食，保证营养充足。
合理饮食
随访内容
随访内容包括患者的身体状况、用药情况、康复训练情况等。
随访时间
根据患者的具体情况，医生会建议适当的随访时间，一般建议在出院后1个月、3个月、6个月进行随访。
预防感染
对行脑室引流的患者，要定期检查引流管是否通畅，记录引流液的颜色、量和性状，及时发现并处理异常情况。
脑室引流护理
对行颅脑手术的患者，要密切观察手术切口的情况，防止出血和感染，及时发现并处理并发症。
颅脑手术后护理
对行脊髓手术的患者，要注意保持脊柱的稳定性，防止脊髓损伤和瘫痪加重。
脊髓手术后护理
注意病情变化
如出现发热、咳嗽、呼吸困难等不适症状，应及时就医。
THANKS
感谢您的观看。
意识障碍程度的评估
采用GCS评分等评估方法，判断意识障碍的程度和病情。
观察患者偏瘫侧肢体的运动和感觉功能，判断神经功能受损程度。
偏瘫侧肢体活动
肌力与肌张力评估
预防深静脉血栓
采用肢体力量和肌张力评估方法，了解肌肉力量和协调性。
神经外科危重病人的监护全解课件
持续监测病人的心率、血压、呼吸、体温等基本生命体征，确保维持在正常范围内。
生命体征监测
保持呼吸道通畅，定期为病人吸痰，必要时进行气管插管或使用呼吸机辅助呼吸。
呼吸道管理
根据病情制定合适的饮食计划，保证病人获得足够的营养。
饮食护理
定期为病人翻身、按摩受压部位，预防压疮的发生。
皮肤护理
防跌倒和坠床
确保病人安全，使用床栏、约束带等措施防止病人意外跌倒或坠床。
03
02
01
及时清理呼吸道分泌物，防止呼吸道阻塞。
保持呼吸道通畅
根据病人血氧饱和度情况给予适当浓度的氧气吸入，维持氧供。
给氧
对于呼吸衰竭的病人，可能需要使用机械通气辅助呼吸。
机械通气
03
神经外科危重病人的治疗策略
及时清除颅内血肿，降低颅内压，减轻脑组织压迫。
颅内血肿清除术
通过去除部分颅骨，增加颅内空间，降低颅内压，缓解脑组织受压。
总结词
康复训练对于神经外科危重病人的恢复至关重要。
详细描述
康复训练包括物理治疗、职业治疗和语言治疗等，旨在帮助患者恢复身体、认知和语言功能。康复训练应根据患者的具体情况制定个性化的方案，并逐步进行。
06
神经外科危重病人的预后与随访
对神经外科危重病人进行预后评估是必要的，可以帮助医生制定合适的治疗计划，并预测病人的康复情况。
神经外科危重病人的监护要点
监测体温变化，过高或过低都可能对病人造成不利影响。
体温
观察脉搏的频率、节律和强弱，反映心脏和循环状态。
脉搏
观察呼吸的频率、深度和节奏，反映肺部和呼吸功能状况。
呼吸
监测血压变化，维持适当的血压水平以保证脑部灌注。
血压
神经外科重症患者的监护
案例一：脑外伤重症患者的监护
总结词
脑外伤重症患者需要密切监测生命体征、意识状态和颅内压等指标，及时发现 并处理并发症。
详细描述
脑外伤重症患者通常会出现意识障碍、颅内压升高、脑水肿等症状，需要密切 监测病情变化，及时调整治疗方案，如药物治疗、手术干预等。同时，还需要 注意患者的营养、心理等方面的护理，促进康复。
褥疮是神经外科重症患者 常见的并发症，可能导致 感染、败血症等严重后果 。
定时为患者翻身，减轻局 部受压，促进血液循环。
使用气垫床、泡沫垫等辅 助工具，减轻患者与床面 的接触压力。
保证患者的营养摄入，提 高身体抵抗力。
对于已经形成的褥疮，应 及时清创、换药和处理， 避免感染扩散。
REPORT
CATALOG
加强护理
保持患者皮肤、口腔和泌尿系统的清洁卫生， 减少感染源。
预防性使用抗生素
根据患者的病情和感染风险，预防性使用抗 生素。
及时诊断与治疗
对于已经发生的感染，应及时诊断并使用适 当的抗生素进行治疗。
褥疮的预防与处理
01
02
03
04
05
总结词
定期翻身
使用气垫床、泡 沫垫等辅…
加强营养支持
及时处理创面
注意事项
在给药过程中，应密切观察患者的反应，及时调整药物剂 量和给药方式；同时注意药物的相互作用和配伍禁忌，避 免不良反应的发生。
不良反应观察与处理
镇静剂不良反应
包括呼吸抑制、低血压、心律失常等，应 注意观察患者的呼吸、血压和心电图变化，
及时处理。
抗癫痫药物不良反应
包括认知障碍、肝功能损害、过敏反应等， 应注意监测患者的认知功能、肝功能和过 敏反应情况，及时处理。
神经外科重症患者的观察和护理
饮食护理方案
制定个性化的饮食计划
01
根据患者的营养需求评估结果，制定符合患者口味和饮食习惯
的饮食计划。
增加食物种类和口感
02
提供多样化的食物选择，增加食物的口感和风味，以提高患者的食欲和进食量。来自注意饮食卫生03
确保食物新鲜、卫生，避免食物污染和交叉感染，以保证患者
的饮食安全。
营养支持途径与注意事项
家属沟通与教育
家属支持的重要性
家属是患者最重要的支持者，家 属的关心和支持对于患者的康复
具有重要作用。
家属沟通的方法
医护人员要与家属建立良好的沟 通渠道，及时告知病情和治疗情 况，同时也要听取家属的意见和
建议。
家属教育的必要性
家属对于患者的康复训练和日常 护理起到关键作用，医护人员需 要对家属进行必要的培训和教育 ，提高家属的护理技能和知识水
肠内营养支持
通过鼻胃管或胃造瘘等方式，给予患者营养丰富的流质食物或营养液，以满足患者的营养 需求。
肠外营养支持
对于无法进食或肠内营养不足的患者，采用静脉注射的方式给予营养支持，以保证患者获 得足够的营养。
注意事项
在实施营养支持过程中，应注意观察患者的反应和生命体征变化，及时调整营养液的成分 和输注速度，避免出现不良反应和并发症。同时，应与患者及家属充分沟通，告知营养支 持的目的、方法和注意事项，以获得患者的理解和配合。
吸入性肺炎。
维持生命体征稳定
密切监测患者的体温、脉搏、 呼吸、血压等生命体征，发现
异常及时处理。
保持良好体位
根据患者的具体情况，采取适 当的体位，以减轻脑水肿、预
防褥疮和肺部感染。
营养与饮食护理
评估患者的营养状况，给予适 当的营养支持，保持患者良好
神经外科病人的观察和护理
• 2、谵妄 系一种特殊类型意识障碍。在意识模糊的同时，伴有明 显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰 富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑 病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。
意识观察的Glasgow评分（GCS）
睁眼反应 自行睁眼 4 呼之睁眼 3 刺痛睁眼 2 不能睁眼 1
头颅CT检查
最常应用的客观检查手段 强调多次检查对比 注意防止检查过程中意外情况发生
术前准备
一．禁食水、头高位。防止误吸。 二．备头皮。 三．禁止用力粗暴，防止因颈部剧烈运动，诱发脑疝形成。 四．估计手术时间超过3小时，准备两组抗生素。 五．备血、合血。
血气电解质监测
并非所有患者都需要监测 在病情危重，变化较多时则必不可少。
1
运动反应
语言反应
吩咐动作 6
对答正确
刺痛5定位 5
能对答定向有误 刺4痛回缩 4
胡言乱语不能对答刺3痛屈曲 3
仅能发音无语言 刺2痛过伸 2
不能发音
刺痛不动 1
为昏迷，最低3分。
定向：指对时间、地点、人物的辨别。
最高15分，表示意识清楚；8分以下
瞳孔的改变对判断病情特别是出现颅内压增
01
高危象-小脑幕切迹疝时非常重要。
颅脑损伤患者多表现为低热，下丘 脑损伤则常出现中枢性高热。脑手 术后患者会有间歇性高热。术后患 者体温恢复正常后又突然上升，应 考虑切口、颅内、肺部和泌尿系统 感染可能。
生命体征的观察及意义
脉搏缓慢，﹤60次/分，呼吸慢、深大，血压 升高、脉压差大，进行性变化并伴有意识障碍、 呕吐，提示有颅内压进行性增高，若伴有一侧 瞳孔改变则提示小脑幕切迹疝发生。— Cushing反应 （两慢一高）。后期出现潮式呼 吸，血压下降，脉搏细弱，直至呼吸停止，心 脏停博而死亡。这种危象多见于急性颅内压增 高患者，慢性则不明显。
意识观察的Glasgow评分（GCS）
睁眼反应 自行睁眼 4 呼之睁眼 3 刺痛睁眼 2 不能睁眼 1
头颅CT检查
最常应用的客观检查手段 强调多次检查对比 注意防止检查过程中意外情况发生
术前准备
一．禁食水、头高位。防止误吸。 二．备头皮。 三．禁止用力粗暴，防止因颈部剧烈运动，诱发脑疝形成。 四．估计手术时间超过3小时，准备两组抗生素。 五．备血、合血。
血气电解质监测
并非所有患者都需要监测 在病情危重，变化较多时则必不可少。
1
运动反应
语言反应
吩咐动作 6
对答正确
刺痛5定位 5
能对答定向有误 刺4痛回缩 4
胡言乱语不能对答刺3痛屈曲 3
仅能发音无语言 刺2痛过伸 2
不能发音
刺痛不动 1
为昏迷，最低3分。
定向：指对时间、地点、人物的辨别。
最高15分，表示意识清楚；8分以下
瞳孔的改变对判断病情特别是出现颅内压增
01
高危象-小脑幕切迹疝时非常重要。
颅脑损伤患者多表现为低热，下丘 脑损伤则常出现中枢性高热。脑手 术后患者会有间歇性高热。术后患 者体温恢复正常后又突然上升，应 考虑切口、颅内、肺部和泌尿系统 感染可能。
生命体征的观察及意义
脉搏缓慢，﹤60次/分，呼吸慢、深大，血压 升高、脉压差大，进行性变化并伴有意识障碍、 呕吐，提示有颅内压进行性增高，若伴有一侧 瞳孔改变则提示小脑幕切迹疝发生。— Cushing反应 （两慢一高）。后期出现潮式呼 吸，血压下降，脉搏细弱，直至呼吸停止，心 脏停博而死亡。这种危象多见于急性颅内压增 高患者，慢性则不明显。
神外重症管理护理常规
视频监测时关闭手机、电脑、电玩等设备，体以温免影
响脑电图检查的准确性。
8
四、颅内压增高的护理
一
般
护
、抬高床头度，给氧，做好生活
理
护理 、严密观察意识、瞳孔、生命体征
、维持体温、血压在正常范围 、严密观察出入量，适当限体制温入液量，
观察脱水效果
9
四、颅内压增高的护理
防
、严格卧床休息，抬高床头度，避免情
15
观观察 察七重 伤、点 口： 局中部枢有明性显感的红染肿、护压理痛及管脓理性分泌物;
观察有无高热或伴有头痛、呕吐、意识障碍，甚
至出现抽搐等症状;
观察血液、脑脊液及其他体液的检验及培养。 引流管的观察及护理： 注意观察引流液的颜色、量 各种引流管要妥善固定好，防止脱出，扭曲、打
折，应低于头部
注意引流袋的高度，脑室引流、腰大池的引流的
重症病人在条件允许时应 尽早开始肠内营养
13
肠外营养
做好中心静脉导管的评估及维护，避免导管败血症的发生
静脉营养的导管应保留只给静脉营养输液使用
避免从静脉营养导管抽血，接受脂肪乳化剂注射的患者 最好在给药后4h抽血
每日监测电解质、肝功能、肾功能
体温
14
肠内营养
根据患者胃肠道功能正确选择留置管道（鼻胃管、鼻 肠管），正确评估管道位置，4-6h温水20ml冲管一 次，避免管道堵塞
粘膜损伤
易发生损伤的部位：
鼻孔周围、鼻翼、脸颊、耳廓上部、颈部
23
人工气道湿化注意事项
重视人工气道的湿化：气候干燥或室内 有空调、暖气时更要特别重视人工气 道的湿化问题。
吸痰前、后均要进行气道湿化：痰液粘 稠者，反复多次注入湿化液并反复吸 痰。
响脑电图检查的准确性。
8
四、颅内压增高的护理
一
般
护
、抬高床头度，给氧，做好生活
理
护理 、严密观察意识、瞳孔、生命体征
、维持体温、血压在正常范围 、严密观察出入量，适当限体制温入液量，
观察脱水效果
9
四、颅内压增高的护理
防
、严格卧床休息，抬高床头度，避免情
15
观观察 察七重 伤、点 口： 局中部枢有明性显感的红染肿、护压理痛及管脓理性分泌物;
观察有无高热或伴有头痛、呕吐、意识障碍，甚
至出现抽搐等症状;
观察血液、脑脊液及其他体液的检验及培养。 引流管的观察及护理： 注意观察引流液的颜色、量 各种引流管要妥善固定好，防止脱出，扭曲、打
折，应低于头部
注意引流袋的高度，脑室引流、腰大池的引流的
重症病人在条件允许时应 尽早开始肠内营养
13
肠外营养
做好中心静脉导管的评估及维护，避免导管败血症的发生
静脉营养的导管应保留只给静脉营养输液使用
避免从静脉营养导管抽血，接受脂肪乳化剂注射的患者 最好在给药后4h抽血
每日监测电解质、肝功能、肾功能
体温
14
肠内营养
根据患者胃肠道功能正确选择留置管道（鼻胃管、鼻 肠管），正确评估管道位置，4-6h温水20ml冲管一 次，避免管道堵塞
粘膜损伤
易发生损伤的部位：
鼻孔周围、鼻翼、脸颊、耳廓上部、颈部
23
人工气道湿化注意事项
重视人工气道的湿化：气候干燥或室内 有空调、暖气时更要特别重视人工气 道的湿化问题。
吸痰前、后均要进行气道湿化：痰液粘 稠者，反复多次注入湿化液并反复吸 痰。
神经外科危重患者的护理及注意事项
患 者 容 易 出 现 压 疮 、下 肢 静 脉 血 栓 形 成 、肢 体 失 用 性 萎 缩
搏 （ 心率 ） 、血压 ，能直接反映 患者 全身状况和病情稳定程 度 。通过 心 电监护仪实 时监测生命 体征 ，即可随 时了解危
作者单位：３ １ ７ ５ ０ ０ 浙江温 岭市第一人 民医院脑外科
通 信 作 者 ：郑 卫 萍 ，Ｅ ｍｉ ｌ ： ３ ４ ８ ２ ８ ７ ４ ９ ７ ＠ｑ ｑ ． ｃ ｏ ｎ ｒ
７ ８
及 挛缩等并发症 ，护理人员 可定 时帮 助患者 翻身 ，并按 摩 皮肤 受压部位 和瘫痪 的肢体 ，使 瘫痪肢体 处于功 能位 。待
高热 的患者应立 即用降温毯 降低体温 ，并尽早 采用冬 眠疗 法 ，从 而减轻 高热脑 损伤和 脑水肿 】 。 １ ． ３ 观察 瞳子 Ｌ 变化 瞳孔大小 的变化 及对光 反射的敏感
度 可 体 现 动 眼 神 经 及 其 核 团所 在 脑 区的 病 变 受 损 情 况 ，是
１ ． １ 观察意 识状 态［ １ ＿ 】 意 识障碍是 中枢神 经系统疾病最 常见的症状 ，亦为神经外科危重患者就诊 时的首要 问题。判 断意识 障碍 的方法主要 是 ：通过定时呼唤和针 刺皮肤的方 式确定 患者对外 界作用 的反应能力 ，同时观察患者 的神态 表情 、 体态姿 势、肢体运动 、肌力 和肌 张力 ，以进一步确认
验， 对 神 经 外 科 危 重 患 者 的基 础 护 理 和 特 殊 护 理 措 施 及 注 意 事项进 行总结 。 １ 基 础 护 理
常 氧流量 为 ２～４ Ｌ ／ ｍｉ ｎ时可保 持 Ｓ ｐ Ｏ， 在 ９ ５ ％ 以上 ，待
Ｓ ｐ Ｏ， 水平稳定 ３ ～５ ｄ 后 即 可 停 止 吸 氧 。对 于 伴 发 中枢 性
搏 （ 心率 ） 、血压 ，能直接反映 患者 全身状况和病情稳定程 度 。通过 心 电监护仪实 时监测生命 体征 ，即可随 时了解危
作者单位：３ １ ７ ５ ０ ０ 浙江温 岭市第一人 民医院脑外科
通 信 作 者 ：郑 卫 萍 ，Ｅ ｍｉ ｌ ： ３ ４ ８ ２ ８ ７ ４ ９ ７ ＠ｑ ｑ ． ｃ ｏ ｎ ｒ
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及 挛缩等并发症 ，护理人员 可定 时帮 助患者 翻身 ，并按 摩 皮肤 受压部位 和瘫痪 的肢体 ，使 瘫痪肢体 处于功 能位 。待
高热 的患者应立 即用降温毯 降低体温 ，并尽早 采用冬 眠疗 法 ，从 而减轻 高热脑 损伤和 脑水肿 】 。 １ ． ３ 观察 瞳子 Ｌ 变化 瞳孔大小 的变化 及对光 反射的敏感
度 可 体 现 动 眼 神 经 及 其 核 团所 在 脑 区的 病 变 受 损 情 况 ，是
１ ． １ 观察意 识状 态［ １ ＿ 】 意 识障碍是 中枢神 经系统疾病最 常见的症状 ，亦为神经外科危重患者就诊 时的首要 问题。判 断意识 障碍 的方法主要 是 ：通过定时呼唤和针 刺皮肤的方 式确定 患者对外 界作用 的反应能力 ，同时观察患者 的神态 表情 、 体态姿 势、肢体运动 、肌力 和肌 张力 ，以进一步确认
验， 对 神 经 外 科 危 重 患 者 的基 础 护 理 和 特 殊 护 理 措 施 及 注 意 事项进 行总结 。 １ 基 础 护 理
常 氧流量 为 ２～４ Ｌ ／ ｍｉ ｎ时可保 持 Ｓ ｐ Ｏ， 在 ９ ５ ％ 以上 ，待
Ｓ ｐ Ｏ， 水平稳定 ３ ～５ ｄ 后 即 可 停 止 吸 氧 。对 于 伴 发 中枢 性
神经外科术后重症监护 (2)
部过度扭曲或震动。
二、严密观察病情
包括生命体征、意识、瞳孔、肢体活动情况等，并按Glasgow 昏迷评分法进行评分和记录。
注意观察切口敷料及引流情况，保持敷料清洁干燥，避免切口感染。 观察有无脑脊液漏，一旦发现，应及时通知医师。为防止颅内感染，头部 包扎使用无菌绷带，枕上垫无菌治疗巾并经常更换，定时观察有无渗血和 渗液。 术后2～4日是脑水肿高峰期，应按医嘱准确及时（快速）使用脱水药物，注意 观察颅内压增高症状。由于禁食和使用强力脱水剂，应定期监测电解质、 血气分析，准确记录24小时出入液量。
患者躁动而心率不加快，提示脑疝已形成。
二、意识状态
在神经外科患者中，引起意识障碍的原因为： 各种因素导致大脑皮质或轴索弥散性损伤、丘脑及下丘脑损伤 以及脑干损伤； 意识障碍的程度反映脑损伤的轻重，而意识障碍出现的早晚和 有无加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据； 意识状态的观察是重点。
免并发症的发生，促进病人早日恢复 。
四、保持呼吸道通畅
昏迷或后组脑神经麻痹者，吞咽、咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易排 出，易导致误吸或坠积性肺炎。 应及时清除呼吸道分泌物并保持通畅。观察病人有无呼吸困难、烦躁不 安等呼吸道梗阻的情况，以便及时处理。 必要时给予超声雾化吸入或振动排痰机，便于稀释痰液易于咳出，同时 可预防与控制感染、缓解或解除呼吸道痉挛。
1、两眼协同运动 2、两眼周期性瞬目 3、眼震等异常运动 眼球位置： 1、共同偏视 2、单侧/双侧眼球突出或凹陷 3、眼睑下垂 4、眼裂增宽
七、颅内压监测及处理
动态监测颅内压波动情况，术后48小时内是早期并发症及 脑水肿发生的高峰期，应密切观察瞳孔的变化。 若患者出现剧烈头痛、频繁呕吐、双侧瞳孔不等大、光反 应迟钝或消失为颅内压增高(脑疝)的表现，应立即抬高床头 30°,并充分给氧，以改善脑缺氧。 一旦出现颅内压突然升高或峰值上升后波动小、常规使用 脱水、利尿药物，无明显效果时，应立即报告医生。
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肢体运动
去大脑强直（decerebrate posture）——中 脑损害致大脑与脑干联系诊断。表现为头后 仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢强直 、内收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反张 。 去皮层强直（decorticate posture）——弥 漫性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲于胸前 ，下肢伸直。
嗜睡状态
意识清晰度轻度降低，以各种心理过程 反应迟钝为特征。病人经常处于病理性 睡眠状态， 可被唤醒，并能正确回答问 题 ，或作出各种反应，但理解能力差， 回答问题迟缓而简单。计算困难，记忆 力减退。注意力不集中，定向力不全。
昏睡状态
病人处于昏睡状态，与环境失去接触能 力。以语言反应接近消失为特征，不能 理解别人的语言。痛觉反应存在，但迟 钝，对强烈痛刺激有回避动作。
神经系统功能监护之 颅内压监护
正常的颅内压力为70-200毫米水柱（ 5.86-13.33 mmHg） （5.86-13.33 mmHg ）0.78 – 1.77 Kpa 颅内压增高的原因有颅内容物体积增大 如脑水肿、脑积水；颅内空间变小如颅 内肿瘤及血肿等
颅内血肿引起颅内压增高
颅内压监测-类型
神经外科危重症患者的主要 监测内容及护理
神经外二科
l l l l l l
神经系统功能的监护 呼吸系统的监护 循环系统的监护 液体及电解质平衡维持 营养支持 肺部感染
神经系统功能的监护
意识水平的监测 颅内压监测 脑血流与脑代谢的监测 脑电生理监测
意识水平的监护
正常意识状态，即清醒状态，正常意识 的内容需功能完整的大脑皮层来维持， 正常的觉醒状态需功能完整的上行网状 结构激活系统维持。各种原因使大脑皮 质和上行网状结构的功能损害，便可出 现意识内容的缺失或改变及意识觉醒水 平降低等各种意识障碍。
颅内压增高后果
脑血流量的减低，脑缺血甚至死亡 脑移位和脑疝 脑水肿 库欣反应：此种危象多见于急性颅内压增高者， 慢性者则不明显。当颅内压急剧增高时，患者 出现血压升高（全身血管加压反应），心跳和 脉搏缓慢，呼吸节律紊乱及体温升高等各项生 命体征发生变化。 胃肠功能紊乱及消化道出血 神经源性肺水肿
意识障碍的分类 之急性意识障 碍
以意识水平降低为主的意识障碍：根据意识水 平降低的程度，分为轻、中、重三个级别，分 别命名为嗜睡状态、昏睡状态和昏迷状态。 以意识内容改变为主的意识障碍：谵妄状态， 大量幻觉致使病人紧张、恐惧、兴奋不安及行 为冲动、喃喃自语等。 以意识范围缩小为主的意识障碍：朦胧状态以 意识范围缩小，意识活动集中在较狭窄而孤立 的范围内。能自理简单生活，表情茫然迷惘， 或有焦虑、恐惧、暴怒和狂喜等。
导管法：将导管置入侧脑室，另一端与 换能器连接。常用于脑室外引流术的病 人，易引起感染。脑室外引流10天感染 率达100%。 光导纤维测压系统：颅骨钻孔后，将传 感探头以水平位插入2厘米，置放在硬膜 外，可以连续监测(最长可置放40日)。测 压准确可靠，不易并发感染或血肿。
导管法的护理
妥善固定脑室外引流管，患者头下铺无菌巾， 保持无菌巾平整干燥。每四小时更换一次。如 有污染及破损随时更换。 脑室内引流管与传感器相连接，传感器与有创 监测导连线相连接； 监测颅内压之前，将传感器与基点相平（病人 仰卧位时以患侧耳屏为基点，侧卧位时以患者 眉心为基点），下铺无菌巾。 先将传感器与大气相通，按压监测仪ZERO调 零，再将传感器与脑室内引流管相通，开始监 测颅内压。
计分
5 4 3 2 1
运动反应
按吩咐动作 刺痛能定位 刺痛时躲避 刺痛时肢体屈曲 刺痛时肢体伸直 无运动
计分
6 5 4 3 2 1
轻度：13－15 中度：9－12
重度：4－8
脑死亡：3
眼征－－瞳孔
瞳孔改变
双侧缩小
可能疾患
脑桥出血、吗啡类、巴比 妥类、胆碱脂酶抑制剂、 苯二氮唑类中毒
濒死状态、乙醇、乙醚、 氯仿、苯、氰化物、奎宁 、CO、CO2、肉毒等中 毒、癫痫发作、尿毒症等 脑疝早期、眼交感神经麻 痹（Horner征）
双侧散大
一侧缩小
一侧散大
颞叶钩回疝、动眼神经麻 痹、强直性瞳孔
眼征－－眼姿和眼动
眼征－－瞳孔
眼底改变
眼底出血、视乳头水肿、 外伤、脑出血、颅内占位 早期无明显视力障碍 致颅内压增高
眼底出血、视乳头水肿、 视神经乳头炎 急剧视力障碍 视力正常，眼底正常 视乳头苍白 视网膜渗出或出血 球后视神经炎 原发或继发视神经萎缩 糖尿病、尿毒症、高血压 动脉硬化
视网膜前边界整齐的大片 蛛网膜下腔出血 状出血
脑干反射
脑膜刺激征
蛛血 脑膜炎
脑膜刺激征
蛛网膜下腔出血 脑膜炎
感觉
强疼痛刺激诱发肢体防御反应，注意比较双 侧肢体对刺激的反应程度。 刺激无反应——偏身感觉障碍 刺激无反应但有痛苦表情——偏瘫而感觉存 在
肢体运动
颅内压增高之临床表现
头痛：最常见症状，部位多位于额部及颞部， 可从颈枕部向前放射至眼眶。头痛程度随颅内 压增高而进行性加重 呕吐：常呈喷射状，当头痛剧烈时，可伴有恶 心和呕吐 眼底视盘水肿 意识障碍及生命体征的变化 其他症状和体征：头晕、头皮静脉怒张等
循环功能监测
心电监测 动脉血压监测 中心静脉压监测
昏迷状态
意识完全丧失。以痛觉反应消失为特征， 无自发运动。以昏迷程度的不同，生理 反射正常、减弱或消失，生命体征稳定 或不稳定，分为轻度、中度和重度昏迷。
Glasgow昏迷量表
睁眼反应
自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不睁眼
计分
4 3 2 1
言语反应
回答准确 回答有错误 答非所问 只能发声 不能言语
注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、 不自主运动、有无去脑强直和去皮层强直。 可通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激 观察肢体活动的速度和幅度。 上肢坠落试验 下肢坠落试验 Kennedy征——瘫痪侧下肢外旋、足外展位 足外旋试验——将双足扶直并拢，突然松手 后，瘫痪侧足立即外旋倾倒。