从健脾补肾和解泄浊论治慢性肾衰竭营养不良

第 29 卷第 2 期
闭癃。关格是小便不通与呕吐并见的中医病名, 证 治汇补 说 : 既关且格, 必小便不通 , 旦夕之间 , 陡增 呕恶 , 此因浊邪壅塞三焦 , 正气不得升降, 所以关应 下而小便闭, 格应上而呕吐, 阴阳闭绝, 一日即死, 最 为危候。这些描述与慢性肾衰竭晚期出现的尿闭、 呕吐症状相似。究其病机, 与 浊邪壅塞三焦, 正气 不得升降 密切相关。 1. 3 痰湿 、 瘀血 、 浊毒与慢性肾衰竭 1. 3. 1 痰湿 湿邪贯穿慢性肾衰竭的始终, 肾为痰 之本, 且肾生痰 , 多虚痰。 景岳全书 痰饮 认为虚 痰 其来也渐, 其去也迟。 肾病中痰 , 临床可见素体 肥胖 , 面黄目暗 , 眩晕呕恶 , 病程较长, 或其人素盛今 瘦。实验室检查可出现高脂血症、 氮质血症、 尿毒症 等实验室指标的异常, 肾脏病理可见有肾脏增生硬 化、 纤维化等表现。 1. 3. 2 瘀血 慢性肾衰竭的各个阶段 , 均可出现瘀 血证。从症状及体征看, 患者面色多见晦滞, 舌质淡 而色暗, 或有瘀点、 瘀斑。从微观辨证说 , 肾小球硬 化及间质纤维化 , 以及存在的高凝状态及微血栓形 成, 均与中医的瘀血有关。慢性肾衰竭瘀血的形成 有因虚致瘀和因实致瘀两个方面。脾肾虚损是本虚 的最为关键。脾为气血生化之源 , 肾通过所藏元气 影响其他脏腑从而作用于气血。脾肾亏损, 脏腑功 能不足, 元气既虚, 必不能达于血管, 血管无气必停 留而为瘀 ( 医林改错 ) 。再者, 慢性肾衰竭多存在 着阴血不足, 阴血互存, 相互滋生, 阴血不足, 血脉不 充, 血行不畅而致血瘀。且阴虚则火旺 , 血液受灼变 黏稠 , 血行不利而成瘀。邪实致瘀 , 主要与水湿、 痰 浊、 湿浊密切相关。血与水本不相离 , 水湿内停, 气 机受阻, 血液不能正常运行, 而形成血瘀。痰浊属水 湿之稠 黏者, 更易阻 滞气血运行 , 形成血瘀 [ 3] 。湿 浊, 临床表现为恶心呕吐、 脘闷纳差、 昏昏欲睡等症 状, 足见其对气机影响至重至深, 自然影响到血液的 正常运行。研究发现临床上所谓的湿浊之证, 与慢 性肾衰竭时机体血液中的代谢产物如肌酐、 尿素氮 以及中分子物质的蓄积程度有关 , 实验证明血液中 的这些 中分子 物质的 增高 , 与 其血浆 黏度 呈正 相 关
[ 收稿日期 ] 2004 12 06 [ 作者简介 ] 于俊生 ( 1958 ) , 男 , 山 东惠民人 , 医学博 士, 主任 医师 , 现在青岛市中医医院工作 , 主要从 事痰瘀相 关理论、 毒 邪学说 及中西医结合防治肾脏疾病的研究。
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2005 年 3 月
于俊生 : 从 健脾补肾和解泄浊论治慢性肾衰竭营养不良
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鼠的阳性细胞明显增多 , 与正常对照组相比有显著 性差异 ( P < 0. 01) , 治疗组阳性细胞数亦高于正常 对照组 ( P < 0. 05) , 较模型组略低 , 但二者无显著 性差异 ( P > 0. 05) 。见表 1 。 3. 1 . 2 Ob R 在肾脏的表达 模型组大鼠阳性细胞 较正常对照组明显减少 ( P < 0. 01) , 治疗组阳性细 胞数较正常对照组亦有减少( P < 0. 05) , 但较模型 组有所增加 ( P < 0. 05) 。见表 1。 3. 1 . 3 Ob R 在下丘脑的表达 模型组大鼠下丘脑 及脉络丛的阳性细胞明显增多, 与正常对照组相比 有显著性差异 ( P < 0. 001) ; 治疗组阳性细胞数亦 高于正常对照组( P < 0. 05) , 但较模型组有所减少 ( P < 0. 05) 。见表 2 。 3. 1 . 4 NPY 在下丘脑的表达 模型组大鼠阳性细 胞较正常对照组明显减少 ( P < 0. 001) , 治疗组阳 性细胞数较正常对照组亦有减少 ( P < 0. 05) , 但较 模型组有所增加( P < 0. 05) 。见表 2。
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来认识 浊毒及组方分析 基于上述病机, 确立治法为健 脾补肾、 和解泄
浊。并据此研制成 补肾排毒合剂 , 药物组成为 : 柴 胡、 黄芩、 太子参、 白术、 生地黄、 山茱萸、 制大黄、 六 月雪、 土茯苓、 淫羊藿、 丹参。 2. 1 健脾补肾 脾肾两虚是慢性肾衰竭营养不良发病之本 , 健 脾补肾是治本之法。方中太子参、 白 术、 土茯苓合 用 , 是取四 君子汤益气健脾之 意, 以助 气血生化之 源 ; 土茯苓易四君子汤中的茯苓, 是取其既能健脾, 又能祛湿泄浊之功用; 取生地黄、 山茱萸滋补肾阴, 淫羊藿温补肾阳。诸药配伍 , 健脾益气而不使气滞、 气壅或碍邪 , 养阴而不滋腻、 碍胃、 助湿, 息息顾护中 气。补肾主以清滋 , 辅以温润, 阴中求阳, 阳中求阴, 时时维护肾元。 2. 2 和解少阳 慢性肾衰竭营养不良, 由于病程迁延 , 脏腑功能 紊乱或减退, 机体阴阳气血耗伤并失衡 , 虚实夹杂, 故 治主当缓 ( 证治准绳 关格 ) , 施方选药务须遵 循调和为主, 以平为期的原则
用免疫组化方法, 观察了补肾排毒合剂对慢性肾衰 竭营养不良大鼠 L ept in 及 NPY 代谢的影 响[ 13 , 14 ] 。 3. 1 结果 3. 1. 1 脂肪组织 L eptin 的表达 模型组肾衰竭大
, 故慢性肾衰 竭治从和解少阳 首选小柴胡汤。
慢性肾衰竭三焦气机失常 , 症见面色 萎黄, 恶 心呕 吐, 口苦咽干, 腰酸乏力 , 夜尿多, 苔薄白 , 脉细。治 以疏利三焦, 斡旋中运, 取小柴胡汤加减 2. 3 泄浊 所谓 泄浊 , 就是通过化痰、 祛湿、 逐瘀、 排毒等 方药以清除排泄浊毒。运用 泄浊 法: 一方面 , 临床 上要根据慢性肾衰竭不同阶段时痰饮、 水湿、 瘀血、 溺毒等实邪的孰轻孰重来选择相应的治法。如以痰 浊为主者 , 则取化痰泄浊法 ; 以瘀血为主者, 则取祛 瘀泄浊法等。另一方面, 痰浊、 水湿、 瘀血、 溺毒都是 津血代谢失常的病理产物 , 常相互影响 , 相互裹结为 害。浊毒之所以稽留不去 , 缘于毒邪附着于湿热、 瘀 血、 痰浊以及气郁不伸而难于排除、 潜消。因此, 泄 浊要注意 痰瘀毒 同治, 选择化痰、 利湿、 祛瘀、 解毒 药物于一方 , 共达泄浊解毒之目的。方取制大黄通 腑泄浊, 土茯苓解毒祛湿 , 丹参活血化瘀, 六月雪清 热解毒, 即体现于此。 3 补肾排毒合剂对慢性肾衰竭大鼠瘦素 神经内分 泌轴影响的实验研究
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实验研究表明, 补肾排毒合剂治疗慢性肾衰竭 具有明显缓解厌食、 乏力, 提高机体血浆清蛋白的作 用 , 改善其营养不良状 态[ 11 ] 。 近年来瘦素( L ept in) 、 瘦素受体及神经肽 Y( NPY) 与慢性肾衰竭营养不良 的关系引起了国内外学者的普遍关 注
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。 我们运
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排泄物和分泌物等具有秽浊不清的特点。慢性肾衰 竭时患者因尿毒症毒素等作用常出现腹胀、 恶心呕 吐、 纳差、 腹泻、 便秘、 苔腻等症状 , 符合中医湿浊证 之特征。尿毒症时出现 的多种危重症 状及皮肤瘙 痒、 口有尿味等 , 属毒之表现。可见 , 浊毒是慢性肾 衰竭病程中出现的特征性病理产物, 同时又是一种 致病因素。一方面引起恶心呕吐、 腹胀苔腻等湿浊 蕴阻的临床症状, 另一方面因毒的作用而引起五脏 衰败、 邪盛病重之证。 还需指出 , 除湿浊蕴毒以外 , 痰浊、 瘀浊均可化 毒为害。痰 , 秽浊之物 ; 瘀, 污秽之血。痰湿、 瘀血是 津血代谢的病理产物 , 而津血同源 , 痰瘀相关。痰 饮、 湿浊、 瘀血等彼此相互影响, 层层相因 , 裹结日久 化毒为害, 且一旦痰瘀毒交夹形成, 更增加了疾病的 顽缠性、 疑难危 重性 [ 5] 。由此 , 从 痰 ( 湿 ) 瘀 毒相 关 2
第 29 卷第 2 期
吐, 吐必伤五脏之气 , 而和则无损五脏之气也。将中 医和解之法用于关格之治 , 实为精当之举。 少阳证治关乎胆和三焦。少阳枢机不利是慢性 肾衰竭的主要病机之一, 具体反映了胆和三焦系的 病理变化, 小柴胡汤不 但能和解少阳 , 更有疏 肝和 脾、 推动气机、 协调升降、 调谐气血、 调和营卫、 扶正 祛邪等多方面的作用 , 可达平衡阴阳、 安和五脏之目 的
脏六腑; 还要将水中之浊
体内的代谢废物不断
排出体外。否则, 这些代谢废物在体内逐渐蓄积 , 酿 为溺毒 , 会对机体产生严重的损害。 脾为后天之本, 气血生化之源。慢性肾衰竭的 患者 , 脾气虚弱 , 吸收运化水谷精微的功能降低, 气 血生成的来源减少 , 先天之精无后天之精的补充 , 脏 腑经络、 四肢百骸失于滋养, 则见四肢乏力 , 气短懒 言 , 面色少华。脾主为胃行其津液, 脾不健运 , 升清 无力, 胃的受纳通降亦受连累, 而出现食少纳呆, 甚 则厌食 , 呕恶 , 脘腹胀满等症状。脾虚失运, 水液输 布障碍 , 则成湿聚中焦 , 甚或随少阳三焦泛滥于上下 内外, 引起浮肿、 尿少等病症。 1. 2 少阳不利在慢性肾衰竭发病中的作用 少阳不利主要反映胆和三焦的病机变化。少阳 主枢, 慢性肾衰竭内有固邪留滞或外邪内传, 每每影 响少阳枢机, 胆火内郁上炎, 则口苦、 咽干、 目眩 ; 干 犯脾胃 , 则恶心呕吐、 脘腹闷胀; 邪气盘踞少阳, 经气 不利 , 则见胸胁苦满等症。运行水液和通行元气为 三焦的主要功能[ 2] , 故其病机变化当以水不得通而 为肿、 气不得行而为胀为主。慢性肾衰竭属中医学 癃闭、 关格、 肾劳、 溺毒等病症范畴。对于癃闭与三 焦的病机关系, 灵枢 本输 篇说 : 三焦者 实则
第 29 卷 第 2 期 2005 年 3 月
山东中医药大学学报
JOURNAL OF SHANDONG UNIVERSITY OF TCM
V ol. 29, No . 2 M ar . 2005
从健脾补肾和解泄浊论治慢性肾衰竭营养不良
于俊生
( 山东中医药大学 2001 年级博士研究生 , 山东 济南 250014)
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。陈士铎 辨证录
对于 关格 的治疗已经指出 : 此症原可用吐法, 一 吐而少阴之气升腾可愈 , 其次则用和解之法, 和其半 表半里之间而胆木 之郁结自通 , 二法比较 , 和胜于 135