[zx]电梯定期自行检查记录表237
电梯定期自行检查记录表
电梯定期自行检查记录表使用地点： 内部编号： 监察识别码： 序号 检查项目、内容 检查结果1 机房、滑轮间清洁，门窗完好，照明正常2 手动紧急操作装置齐全，在指定位置3 运行时无异常声响或振动4 轿厢照明、风扇、应急照明装置工作正常5 轿内紧急报警装置工作正常6 轿内楼层显示、召唤按钮齐全、有效7 轿门防夹人保护装置（安全触板，光幕等）功能有效8 层门和轿门开启和关闭工作正常9 轿厢平层精度符合标准10 层站楼层显示、召唤按钮齐全、有效11 层门、轿门地坎清洁12 底坑环境清洁，无渗水、积水，照明正常13 安全注意事项、警示标志张贴醒目完好14 电梯使用标志张贴醒目完好，且在有效期内发现问题：处理意见：电梯安全管理人员（签字）： 日期： 年 月 日注：本表中的载人（货）电梯包括曳引驱动电梯、强制驱动电梯、液压驱动电梯、其他类型电梯（含防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯）。
自动扶梯与自动人行道定期自行检查记录表使用地点： 内部编号： 监察识别码： 序号 检查项目、内容 检查结果1 梯级或踏板表面完好、清洁2 运行时无异常声响或振动3 梳齿板完好无损，梳齿板梳齿与踏板面齿槽、导向胶带啮合正常4 运行方向显示工作正常5 扶手带表面无毛刺，无机械损伤，出入口处居中，运行无摩擦6 扶手带运行速度正常7 扶手护壁板牢固可靠8 防攀爬设置合理且完好9 上下出入口处的照明工作正常10 上下出入口和扶梯之间保护栏杆牢固可靠11 防夹人防护挡板设置合理且完好12 防夹装置牢固可靠13 紧急停止装置工作正常14 出入口安全注意事项、警示标志张贴醒目完好15 电梯使用标志张贴醒目完好，且在有效期内发现问题：处理意见：电梯安全管理人员（签字）： 日期： 年 月 日。
电梯自检自查表
电梯自检自查表1. 日期：________ 年 ___________ 月 ___________ 日2. 电梯名称：_____________________________________3. 电梯型号：_____________________________________4. 检查人员：_____________________________________一、外观检查：1. 检查电梯门是否完好无损，无生锈、严重划痕或变形情况。
2. 检查按钮、指示灯是否正常，无松动、失灵或不亮的情况。
3. 检查电梯井道内是否有杂物，如电线、水漏等。
4. 检查电梯井道壁是否有裂缝、掉渣或渗水情况。
二、电梯运行检查：1. 检查电梯是否运行平稳，不存在剧烈晃动或异常噪音。
2. 检查电梯运行速度是否正常，无异常加速或减速现象。
3. 检查电梯是否按照预设楼层停靠，无误停或漏停情况。
4. 检查电梯开关门速度是否适宜，无过快或过慢现象。
5. 检查电梯内部照明是否正常，无暗淡或闪烁情况。
三、紧急报警系统检查：1. 检查电梯内紧急报警按钮是否灵敏可用。
2. 检查电梯内紧急对讲系统是否声音清晰、正常连接。
3. 检查电话通讯设备是否正常工作，无故障情况。
四、安全装置检查：1. 检查电梯上下行超速保护装置是否正常运行。
2. 检查电梯门锁装置是否可靠，无误开、误关情况。
3. 检查电梯上、下行限速器是否正常，无失灵或误动作情况。
4. 检查电梯轿厢上、下方缓冲器是否完好无损。
5. 检查电梯门的照明设备是否正常运行，无故障情况。
五、火灾联动防护系统检查：1. 检查电梯内的烟雾感应器是否正常敏感，无失灵情况。
2. 检查电梯内的火灾报警按钮是否正常可用。
3. 检查电梯轿厢内的灭火装置是否处于有效状态。
4. 检查电梯内灭火系统的报警装置是否正常。
六、其他事项：1. 检查电梯内是否有损坏标志或警示牌，如有损坏应及时更换。
2. 检查电梯内是否有异常气味，如有应及时清理或处理。
电梯定期自行检查记录表
附 录 A（资料性附录）电梯定期自行检查记录表表A.1 乘客电梯、载货电梯定期自行检查记录表 使用单位： 设备内部编号：序号 检查项目、内容 检查结果 备注1 机房、滑轮间清洁，门窗完好，照明正常。
2 手动紧急操作装置齐全，在指定位置。
3 曳引机运行时无异常振动和异常声响。
4 轿厢照明、风扇、应急照明工作正常。
5 轿内报警装置、对讲系统工作正常。
6 轿内显示、指令按钮齐全、有效。
7 轿门安全装置（安全触板，光幕、光电等）功能有效。
8 厅轿门开启和关闭工作正常。
9 轿厢平层精度符合标准。
10 层站召唤、层楼显示齐全、有效。
11 层门地坎清洁。
12 底坑环境清洁，无渗水、积水，照明正常。
13 消防开关面罩完好。
14 安全注意事项、警示标志张贴醒目完好。
15 《电梯使用标志》张贴醒目完好，且在有效期内。
检查人员：日期：年月 日发现问题：处理结果：使用单位安全管理人员：日期：年月日表A.2 自动扶梯、自动人行道电梯定期自行检查记录表使用单位： 设备内部编号：序号 检查项目、内容 检查结果 备注1 梯级或踏板表面完好、清洁。
2 设备运行状况正常，没有异响和抖动。
3 梳齿板完好无损，梳齿板梳齿与踏板面齿槽、导向胶带啮合正常。
4 运行方向显示工作正常。
5 扶手带表面无毛刺，无机械损伤，出入口处居中，运行无摩擦。
6 扶手带运行速度正常。
7 扶手护壁板牢固可靠。
8 扶手防攀爬设置合理且完好。
9 上下出入口处的照明工作正常。
10 上下出入口和扶梯之间保护栏杆牢固可靠。
11 防护挡板设置合理且完好。
12 防夹装置牢固可靠。
13 急停开关工作正常。
14 出入口安全警示标志齐全，醒目。
15 《电梯使用标志》张贴醒目完好，且在有效期内。
检查人员：日期：年月 日发现问题：处理结果：使用单位安全管理人员：日期：年月日注：符合要求可在检查结果栏内用“√”表示，无此项可在检查结果栏内用“/”表示，不符合要求可在检查结果栏内用“×”表示，并在发现问题栏内简要说明发现的问题。
电梯定期自行检查报告记录表(doc 11页)
电梯定期自行检查报告记录表(doc 11页)文件编号：XXXX-XXX-2010报告编号：XXX电梯定期自行检查报告（适用：无机房曳引驱动电梯）使用单位使用单位地址管理部门联系人联系电话使用单位代码安全管理人员维护保养单位联系人维保电话（印制维保单位名称）填写说明1、本报告适用于无机房曵引驱动电梯的定期自行检查。
由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。
各栏应当填写齐全，不得出现空栏。
2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。
单页内各种填写方式不得混用。
字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。
3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。
不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。
4、报告中带“□”可选项，可根据具体情况划√选取，也可根据实际情况、依据有关安全技术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。
计算机打印输出时，应删除未选取项。
5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。
6、检查项目“检查结果”栏的填写：a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数；b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）；c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果；d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。
电梯定期检验自检记录(通用版)(2017年2号修改单)
曳引式驱动电梯年度自行检查记录
填写说明及注意事项
1、本报告依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》1号、2号修改单和TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》制定，适用于有(无)机房曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验。
2、本报告的自检内容、要求、方法及维保单位自行检验检查(以下简称”自检”)依据均符合国家质量监督检验检疫总局颁布的TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》1号、2号修改单和TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》中的各项规定，所列的自检项目，完全对应TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》1号、2号修改单和TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》。
3、自检项目中，涉及实测数据的自检项目应为真实、有效、可靠的现场验证结果。
4、自检所用的仪器设备、计量器具和检测工具，纳入计量检定范围的，应当依法检定合格，并且在检定有效期内。
5、本报告一律用钢笔或签字笔填写，字迹应清晰工整。
确需更正时，应在原错误处划“——”形式，并签章、标注更改日期，在“——”上方书写正确内容。
6、自检报告应当有自检日期及自检人员、审核人员及使用单位安全管理人员签字，并对所出具的检验结果的真实性、公正性、可靠性和准确性负责。
电梯日常检查记录表
接线 端无 松脱 现 象， 坚固 可靠
抱闸灵
活可 靠，钢 丝绳无
检查 结论
是否 检查 维修 人员
打滑断
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是否 检查 维修 人员
打滑断
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电梯日常检查和使用状况记录表
河北凡克新材料有限公司
日期
外观检查
清洁 内外 注意 指示 按键 电话 月 日 无杂 器件 标志 灯铃 操作
物 良好 完好 正常 正常 正常
应急 电源 正常 （每 月1 次）
运行检查
梯门 开关 正 常， 无异 响
光幕 （安全 触板、 光电开 关）可 靠、灵
活பைடு நூலகம்
电梯上 下正 常，各 层停靠 正确， 平层准 确
照明正 常（2 盏以 上）， 风扇正 常运转 无杂音
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轿厢 运行 无异 常晃 动、 抖动 或异 常声
安全 回路 、门 锁回 路无 短接
表格编号：
机房设备
控制 柜元 器件 无异 常发 热声 响
变频 器、 控制 柜散 热风 扇运 行正 常
照明正 常（2 盏以 上）， 风扇正 常运转 无杂音
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轿厢 运行 无异 常晃 动、 抖动 或异 常声
安全 回路 、门 锁回 路无 短接
表格编号：
机房设备
控制 柜元 器件 无异 常发 热声 响
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注：1安全管理员应按《电梯安全管理制度》日检内容对电梯进行检查
2合格正常打“√”不合格打“×
府东美奥花苑电梯日常检查记录表表格编号
日期
外观检查
运行检查
检查结论
检查员
月
日
1清洁无杂物
2内部器件完好
曳引式电梯日常检查记录表
（有机房）
使用单位
府东美奥花苑
设备名称
：曳引式电梯
设备类型
：乘客电梯
府东美奥花苑电梯日常检查记录表表格编号
日期
外观检查
运行检查
物
2内部器件完好
3指示灯正常
4注意标志完好
5机房设备完好
1按键操作正常
2电话正常
3电梯上下正常
4梯门开关正常
5各楼层靠站正常
3指示灯正常
4注意标志完好
5机房设备完好
1按键操作正常
2电话正常
3电梯上下正常
4梯门开关正常
5各楼层靠站正常
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电梯年度自检记录表(电梯年检表)
编号：
曳引驱动电梯改造
年度现场自检记录
使用单位：
设备代码：
自检日期：
电梯公司
说明
1、本报记录适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。
2、检验依据：
TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》
3、“自检结果”和“审查结果”栏中符合可以“√”表示、不符合可以“×”表
示及无此项可以“—”表示。
要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强
制驱动电梯》的规定。
6、无相关持证人员签名、未填写检验日期、未加盖使用单位及维保单位公章或
专用章的自检报告视为无效。
7、本报告宜由黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修
改人员的签章。
（不得使用涂改液、图改纸）
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
年度自检记录
使用单位资料自查表
维保单位自检项目表
注：1、标注※的项目可以不作为无机房电梯检验项目。
2、标注★的项目以2005年1月1日生产为界限，之前的可以做无此项。
附表1
门锁啮合长度，门间隙，门地坎距离检测记录（单位mm）
整改意见通知书。
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使用单位检查数量及使用编号：
检查内容
应急照明、轿箱照明、机房和井道内照明是否正常。
《安全检验合格》标志、安全注意事项、警示标志、使用管理单位及维保名称、应急救援电话、急修和投诉电话是否齐全清晰，并在电梯显著位置，《安全检验合格》标志是否在下次检验期限内。
底坑是否清洁干燥。门防夹保护装置是否有效。呼层、楼层等显示信号系统功能是否可靠，指示是否正确。报警装置是否畅通有效。层门坎及轿箱内是否清洁。自动扶梯（或人行道）急停开关是否有效。运行是否正常。
存在的问题：
处理情况：
检查人（职务）
检查人（签字）
检查进度
年 月 日
机房各运转部件、室内温度有无异常、制度是否齐全整洁、卫生是否符合要求、门窗是否符合防鼠防蝇等要求。
设备安全技术档案是否符合要求，安全管理制度是否健全，安全责任体系是否落实，安全管理员是否对维保实施监督、是否按要求开展经常性检查并真实记录、是否满足工作需要、证件是否有效，维保合同是否有效，维保资质及人员资质是否满足要求，维保记录是否经安全管理员确认签字，维保周期是否符合要求，医梯或速度大于米每秒的旅游观光梯及采用司机制作的电梯是否由持证司机制作，出现故障或异常情况是否经全面消除再投入使用，电梯钥匙是否由持证人员保管，限速器校验报告是否在有效期内，应急预案是否完善并按要求开展演练（有记录），对作业人员否是开展安全教育和技能培训等。