脑胶质瘤指南手术部分更新解读与思考
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脑胶质瘤手术是否全切及切除程度是根据术后<72小时的核磁共振影像复查所 判定的，并作为判断后续治疗疗效或肿瘤进展的基线（推荐）。
2
2015版指南--处理原则
胶质瘤手术活检的推荐适应证： 老年患者（>70岁）及或患有严重基础疾病； 术前神经功能状况较差（KPS<70）； 优势半球弥漫浸润性生长或侵及双侧半球； 位于或邻近功能区皮质、白质深部或脑干部位，临床无法满意切除的病灶； 脑胶质瘤病。
1、上述肿瘤无可避免地要持续生长并伴发恶性转化，逐步进展为高级别肿瘤， 最终仍导致神经功能障碍并致死，推迟手术将面对处理更大的肿瘤
2、在低级别胶质瘤，尤其是弥漫性星形细胞瘤的组织学背景中，可能已经 出现转化病灶，肿瘤部分切除可能残留这部分高级别病灶；全切降低了残余病灶 去分化为高级别星形细胞瘤可能；切除大块肿瘤负荷，可以加强放疗作用
低级别胶质瘤的手术目标： 明确组织病理学和分子病理学诊断； 降低肿瘤细胞负荷，为辅助放化疗创造有利条件； 降低颅内压； 缓解神经功能障碍； 维持可接受的生活质量； 延长患者生存期。
2015版指南--更新要点 “新增低级别胶质瘤患者的术后不良预后因素”
接受手术的低级别胶质瘤患者的不良预后因素包括： – 组织学为弥漫性星形细胞瘤 – 年龄>=40岁 – KPS<70 – 最大径>=6cm – 肿瘤跨中线 – 术前存在神经功能缺陷 – 1p和19q仅有1个缺失，IDH1或IDH2无突变
3、低级别少突胶质细胞瘤由于多位于额叶，边界相对清除，常可以全切。 全切可以提高癫痫的控制，尤其是有长期癫痫史和岛叶肿瘤
08.5.21 12.10.20
14.07.24
11.3.6 11.11.18 12.7.13
术后5年 12.3.20
14.5.20
1 胶质瘤侵袭性决定手术方式 2 相对非功能区胶质瘤尽可能扩大切除（按
脑胶质瘤指南手术部分更新解 读与思考
2015版指南--处理原则
脑胶质瘤是否实施手术需要考虑下述因素： 患者年龄 行为状态 手术能否减轻占位效应 肿瘤的数目和部位 新诊断还是复发 复发距离前次手术的时间 是否存在其他非肿瘤疾患的可能性 预计的自然史等
手术切除的总原则是最大范围地安全切除肿瘤（强烈推荐）。
活检主要包括立体定向（或导航下）活检和开颅手术活检（推荐）： − 立体定向（或导航下）活检适用于位置更加深在的病灶； − 开颅活检适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶； − 开颅活检比立体定向活检可以获得更多的肿瘤组织，满足精确诊断需要。
3
2015版指南--更新要点 “新增低级别胶质瘤的手术目标”
具有以下3个或3个以上高危险因素，即判定为高危险
2015版指南--更新要点 “修改高级别胶质瘤的手术目标”
手术的目的是: –获得精确的病理诊断 –缓解由颅压高和压迫引起的症状 –降低肿瘤细胞负荷，为辅助放化疗创造条件，降低类固醇药物的 使用 –维持较好的生存状态，延长生存期
2015版指南--更新要点 “新增高级别胶质瘤患者的术后不良预后因素”
2015版指南--推荐 “手术辅助新技术的应用”
新手术辅助新技术，尤其是脑功能定位，可以增加病人全切和次全切的
比例，减少术后永久性神经功能缺陷的可能
唤醒手术技术扩大了在功能区实施手术的指征
针对非功能区wk.baidu.com临近功能区的低级别胶质瘤，脑功能定位技术可以识别与 关键脑功能有关的皮层和皮层下结构，尤其是语言，使手术可以按照功能 边界进行切除，以实现低级别胶质瘤最大限度地安全切除，包括全切甚至 超全切
从分子病理角度，高级别胶质瘤术后检测发现1p和19q联合缺失、IDH1 或IDH2突变、MGMT启动子甲基化均是良好预后的参考指标
2015版指南--推荐 “治疗策略”
关于低级别胶质瘤的治疗策略和治疗时机仍有争议 患者仅有癫痫症状或肿瘤较小时，可被药物良好控制，手术可能致残，在影像 学稳定的状态下，有人主张可以“观察-等待” 对于弥漫性胶质瘤，如果可行，仍推荐最大限度地切除肿瘤而尽可能保护神经 功能（强烈推荐），原因如下：
接受手术高级别胶质瘤患者的预后相关因素： – 肿瘤级别 – 年龄（≤65岁vs >65岁） – 术前神经功能状况（KPS≥70 vs <70） – 肿瘤切除程度（全切除vs 非全切除） – 病灶部位和数量（额叶胶质瘤的预后优于颞叶和顶叶，脑叶胶质瘤的预 后优于深部。病灶的部位和数量影响到肿瘤的可切除范围） – 初发或复发（II级证据；多个一致性III级证据）
文汇报、湖南日报、凤凰网、新华网、 搜狐网、新浪网、湖南卫视等二十余家媒体报道
岛叶胶质瘤的显微手术
Tumor Resection
the importance of lenticulostriate artery position
These tumors often have sharp boundaries on T2weighted MR images and cause significant medial deviation of the LSAs. At most risk, is the surgical patient with an insular tumor that extends medially into the basal ganglia and encompasses the LSAs.
常规神经导航 功能神经导航（functional neuronavigation） 术中神经电生理监测技术（例如，皮层功能定位和皮层下刺激神经传导束定位） 术中MRI实时影像（intraoperative imaging）神经导航
可推荐：
荧光引导显微手术 术中B超影像实时定位 术前及术中DTI以明确肿瘤与周围神经束的空间解剖关系 BOLD-fMRI以进行皮层功能定位
脑沟回和脑叶切除） 3 功能区胶质瘤在监测和导航下尽可能切
除 4 深部、丘脑、脑干胶质瘤尝试切除
问题：如何确定肿瘤的边界和手术的“度”？
胶质瘤3级，术后3年复查，未见复发。
术前MRI
术后MRI
2015版指南--推荐 “手术辅助新技术”
手术切除辅助新技术有助于实现最大范围地安全切除脑胶质瘤： 推荐：
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2015版指南--处理原则
胶质瘤手术活检的推荐适应证： 老年患者（>70岁）及或患有严重基础疾病； 术前神经功能状况较差（KPS<70）； 优势半球弥漫浸润性生长或侵及双侧半球； 位于或邻近功能区皮质、白质深部或脑干部位，临床无法满意切除的病灶； 脑胶质瘤病。
1、上述肿瘤无可避免地要持续生长并伴发恶性转化，逐步进展为高级别肿瘤， 最终仍导致神经功能障碍并致死，推迟手术将面对处理更大的肿瘤
2、在低级别胶质瘤，尤其是弥漫性星形细胞瘤的组织学背景中，可能已经 出现转化病灶，肿瘤部分切除可能残留这部分高级别病灶；全切降低了残余病灶 去分化为高级别星形细胞瘤可能；切除大块肿瘤负荷，可以加强放疗作用
低级别胶质瘤的手术目标： 明确组织病理学和分子病理学诊断； 降低肿瘤细胞负荷，为辅助放化疗创造有利条件； 降低颅内压； 缓解神经功能障碍； 维持可接受的生活质量； 延长患者生存期。
2015版指南--更新要点 “新增低级别胶质瘤患者的术后不良预后因素”
接受手术的低级别胶质瘤患者的不良预后因素包括： – 组织学为弥漫性星形细胞瘤 – 年龄>=40岁 – KPS<70 – 最大径>=6cm – 肿瘤跨中线 – 术前存在神经功能缺陷 – 1p和19q仅有1个缺失，IDH1或IDH2无突变
3、低级别少突胶质细胞瘤由于多位于额叶，边界相对清除，常可以全切。 全切可以提高癫痫的控制，尤其是有长期癫痫史和岛叶肿瘤
08.5.21 12.10.20
14.07.24
11.3.6 11.11.18 12.7.13
术后5年 12.3.20
14.5.20
1 胶质瘤侵袭性决定手术方式 2 相对非功能区胶质瘤尽可能扩大切除（按
脑胶质瘤指南手术部分更新解 读与思考
2015版指南--处理原则
脑胶质瘤是否实施手术需要考虑下述因素： 患者年龄 行为状态 手术能否减轻占位效应 肿瘤的数目和部位 新诊断还是复发 复发距离前次手术的时间 是否存在其他非肿瘤疾患的可能性 预计的自然史等
手术切除的总原则是最大范围地安全切除肿瘤（强烈推荐）。
活检主要包括立体定向（或导航下）活检和开颅手术活检（推荐）： − 立体定向（或导航下）活检适用于位置更加深在的病灶； − 开颅活检适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶； − 开颅活检比立体定向活检可以获得更多的肿瘤组织，满足精确诊断需要。
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2015版指南--更新要点 “新增低级别胶质瘤的手术目标”
具有以下3个或3个以上高危险因素，即判定为高危险
2015版指南--更新要点 “修改高级别胶质瘤的手术目标”
手术的目的是: –获得精确的病理诊断 –缓解由颅压高和压迫引起的症状 –降低肿瘤细胞负荷，为辅助放化疗创造条件，降低类固醇药物的 使用 –维持较好的生存状态，延长生存期
2015版指南--更新要点 “新增高级别胶质瘤患者的术后不良预后因素”
2015版指南--推荐 “手术辅助新技术的应用”
新手术辅助新技术，尤其是脑功能定位，可以增加病人全切和次全切的
比例，减少术后永久性神经功能缺陷的可能
唤醒手术技术扩大了在功能区实施手术的指征
针对非功能区wk.baidu.com临近功能区的低级别胶质瘤，脑功能定位技术可以识别与 关键脑功能有关的皮层和皮层下结构，尤其是语言，使手术可以按照功能 边界进行切除，以实现低级别胶质瘤最大限度地安全切除，包括全切甚至 超全切
从分子病理角度，高级别胶质瘤术后检测发现1p和19q联合缺失、IDH1 或IDH2突变、MGMT启动子甲基化均是良好预后的参考指标
2015版指南--推荐 “治疗策略”
关于低级别胶质瘤的治疗策略和治疗时机仍有争议 患者仅有癫痫症状或肿瘤较小时，可被药物良好控制，手术可能致残，在影像 学稳定的状态下，有人主张可以“观察-等待” 对于弥漫性胶质瘤，如果可行，仍推荐最大限度地切除肿瘤而尽可能保护神经 功能（强烈推荐），原因如下：
接受手术高级别胶质瘤患者的预后相关因素： – 肿瘤级别 – 年龄（≤65岁vs >65岁） – 术前神经功能状况（KPS≥70 vs <70） – 肿瘤切除程度（全切除vs 非全切除） – 病灶部位和数量（额叶胶质瘤的预后优于颞叶和顶叶，脑叶胶质瘤的预 后优于深部。病灶的部位和数量影响到肿瘤的可切除范围） – 初发或复发（II级证据；多个一致性III级证据）
文汇报、湖南日报、凤凰网、新华网、 搜狐网、新浪网、湖南卫视等二十余家媒体报道
岛叶胶质瘤的显微手术
Tumor Resection
the importance of lenticulostriate artery position
These tumors often have sharp boundaries on T2weighted MR images and cause significant medial deviation of the LSAs. At most risk, is the surgical patient with an insular tumor that extends medially into the basal ganglia and encompasses the LSAs.
常规神经导航 功能神经导航（functional neuronavigation） 术中神经电生理监测技术（例如，皮层功能定位和皮层下刺激神经传导束定位） 术中MRI实时影像（intraoperative imaging）神经导航
可推荐：
荧光引导显微手术 术中B超影像实时定位 术前及术中DTI以明确肿瘤与周围神经束的空间解剖关系 BOLD-fMRI以进行皮层功能定位
脑沟回和脑叶切除） 3 功能区胶质瘤在监测和导航下尽可能切
除 4 深部、丘脑、脑干胶质瘤尝试切除
问题：如何确定肿瘤的边界和手术的“度”？
胶质瘤3级，术后3年复查，未见复发。
术前MRI
术后MRI
2015版指南--推荐 “手术辅助新技术”
手术切除辅助新技术有助于实现最大范围地安全切除脑胶质瘤： 推荐：