模板、支架和拱架安装制作检验批质量验收记录(一)
模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录
检查结果
主控项目
1
模板、支架和拱架制作及安装应符合施工设计图（施工方案）的规定，且稳固牢靠，接缝严密，立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施。
第5.4.1条
一般项目
1
允许偏差
相邻两板表面高低差(mm)
清水模板
2
混水模板
4
钢模板
2
2
表面平整度(mm)
清水模板
3
混水模板
5
钢模板
3
3
垂直度(mm)
验收部位/区段
检验批容量
施工及验收依据
《城市桥梁工程施工与质量验收规范》（CJJ2）
验收项目
设计要求或
规范规定
最小/实际抽样数量
检查记录
检查结果
一般项目
1
允许偏差
预埋件
支座板、锚垫板、联接板等(mm)
位置
5
平面高差
2
螺栓、锚筋等(mm)
位置
3
外露长度
±5
2
预留孔洞
预应力筋孔道位置（梁端）(mm)
5
其他(mm)
专业工长：（签名）项目专业质量检查员：（签名）年月日
监理单位验收结论
专业监理工程师：（签名）年月日
市政基础设施工程
模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录
市政验·桥-2－1
第页共页
工程名称
单位工程名称
施工单位
分包单位
项目负责人
项目技术负责人
分部（子分部）
工程名称
分项工程名称
验收部位/区段
检验批容量
施工及验收依据
《城市桥梁工程施工与质量验收规范》（CJJ2）
模板支架和拱架安装检验批质量验收记录表
模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位1-1# 立柱施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号Cjj2 -2008城市桥梁工程与质量验收规范施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板、支架和拱架安装要求符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严密2 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施一般项目1相邻两板表面高低差／mm清水模板 2混水模板 4钢模板 2 1 2 1 1 2 表面平整度／mm清水模板 3混水模板 5钢模板 3 3 2 3 3 3垂直度／mm墙、柱H／1000，且不大于6 5 3墩、台H／500，且不大于20塔柱H／3000，且不大于304模内尺寸／mm基础±10墩、台+5，－8梁、板、墙、柱、桩、拱+3，－6 +2 -5 +35轴线偏位／mm基础15墩、台、墙10梁、柱、拱、塔柱8 2 4悬浇各梁段8横隔梁 56 支承面高程／mm +2，－5 -17 悬浇各梁段底面高程／mm +10，08预埋件／mm支座板、锚垫板、连接板等位置 5 3平面高差 2 1螺栓、锚筋等位置 3外露长度±59预留孔洞／mm预应力筋孔道位置(梁端) 5其他位置8孔径+10，010 梁底模拱度／mm +5，－2 211对角线差／mm板7墙板5桩3 312侧向弯曲／mm板、拱肋、桁架L／1500柱、桩L／1000，且不大于10 5梁L／2000，且小大于1013 支架、拱架／mm纵轴线的平面偏位L／2000 ，且不大于30 9 10 814 拱架高程／mm +20，－1015 预埋件、预留孔内模固定无遗漏且安装牢固施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位1-2# 立柱施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号Cjj2 -2008城市桥梁工程与质量验收规范施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板、支架和拱架安装要求符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严密2 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施一般项目1相邻两板表面高低差／mm清水模板 2混水模板 4钢模板 2 1 2 1 1 2 表面平整度／mm清水模板 3混水模板 5钢模板 3 2 2 3 2 3垂直度／mm墙、柱H／1000，且不大于6 4 5墩、台H／500，且不大于20塔柱H／3000，且不大于304模内尺寸／mm基础±10墩、台+5，－8梁、板、墙、柱、桩、拱+3，－6 +1 -5 +35轴线偏位／mm基础15墩、台、墙10梁、柱、拱、塔柱8 7 3悬浇各梁段8横隔梁 56 支承面高程／mm +2，－5 -27 悬浇各梁段底面高程／mm +10，08预埋件／mm支座板、锚垫板、连接板等位置 5平面高差 2螺栓、锚筋等位置 3外露长度±5 -39预留孔洞／mm预应力筋孔道位置(梁端) 5其他位置8孔径+10，010 梁底模拱度／mm +5，－2 211对角线差／mm板7墙板5桩3 312侧向弯曲／mm板、拱肋、桁架L／1500柱、桩L／1000，且不大于10 5梁L／2000，且小大于1013 支架、拱架／mm纵轴线的平面偏位L／2000 ，且不大于30 9 10 814 拱架高程／mm +20，－1015 预埋件、预留孔内模固定无遗漏且安装牢固施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位1-3# 立柱施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号Cjj2 -2008城市桥梁工程与质量验收规范施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板、支架和拱架安装要求符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严密2 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施一般项目1相邻两板表面高低差／mm清水模板 2混水模板 4钢模板 2 2 2 1 2 表面平整度／mm清水模板 3混水模板 5钢模板 3 3 2 2 3垂直度／mm墙、柱H／1000，且不大于6 5 5墩、台H／500，且不大于20塔柱H／3000，且不大于304模内尺寸／mm基础±10墩、台+5，－8梁、板、墙、柱、桩、拱+3，－6 +2 -4 +3 5轴线偏位／mm基础15墩、台、墙10梁、柱、拱、塔柱8 2 7悬浇各梁段8横隔梁 56 支承面高程／mm +2，－5 -27 悬浇各梁段底面高程／mm +10，08预埋件／mm支座板、锚垫板、连接板等位置 5平面高差 2螺栓、锚筋等位置 3外露长度±5 -49预留孔洞／mm预应力筋孔道位置(梁端) 5其他位置8孔径+10，010 梁底模拱度／mm +5，－211对角线差／mm板7墙板5桩3 312侧向弯曲／mm板、拱肋、桁架L／1500柱、桩L／1000，且不大于10 5梁L／2000，且小大于1013 支架、拱架／mm纵轴线的平面偏位L／2000 ，且不大于30 9 10 814 拱架高程／mm +20，－1015 预埋件、预留孔内模固定无遗漏且安装牢固施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位1-4# 立柱施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号Cjj2 -2008城市桥梁工程与质量验收规范施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板、支架和拱架安装要求符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严密2 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施一般项目1相邻两板表面高低差／mm清水模板 2混水模板 4钢模板 2 0 2 1 2 表面平整度／mm清水模板 3混水模板 5钢模板 3 2 1 2 3垂直度／mm墙、柱H／1000，且不大于6 3 3墩、台H／500，且不大于20塔柱H／3000，且不大于304模内尺寸／mm基础±10墩、台+5，－8梁、板、墙、柱、桩、拱+3，－6 +1 -5 -4 5轴线偏位／mm基础15墩、台、墙10梁、柱、拱、塔柱8 6 5悬浇各梁段8横隔梁 56 支承面高程／mm +2，－5 -37 悬浇各梁段底面高程／mm +10，08预埋件／mm支座板、锚垫板、连接板等位置 5平面高差 2螺栓、锚筋等位置 3外露长度±5 +49预留孔洞／mm预应力筋孔道位置(梁端) 5其他位置8孔径+10，010 梁底模拱度／mm +5，－211对角线差／mm板7墙板5桩3 212 侧向弯曲／mm板、拱肋、桁架L／1500柱、桩L／1000，且不大于10 5梁L／2000，且小大于1013 支架、拱架／mm纵轴线的平面偏位L／2000 ，且不大于3014 拱架高程／mm +20，－1015 预埋件、预留孔内模固定无遗漏且安装牢固施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位1-5# 立柱施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号Cjj2 -2008城市桥梁工程与质量验收规范施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板、支架和拱架安装要求符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严密2 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施一般项目1相邻两板表面高低差／mm清水模板 2混水模板 4钢模板 2 2 0 0 2 表面平整度／mm清水模板 3混水模板 5钢模板 3 0 3 2 3垂直度／mm墙、柱H／1000，且不大于6 5 2墩、台H／500，且不大于20塔柱H／3000，且不大于304模内尺寸／mm基础±10墩、台+5，－8梁、板、墙、柱、桩、拱+3，－6 -3 -5 +3 5轴线偏位／mm基础15墩、台、墙10梁、柱、拱、塔柱8 5 7悬浇各梁段8横隔梁 56 支承面高程／mm +2，－5 -57 悬浇各梁段底面高程／mm +10，08预埋件／mm支座板、锚垫板、连接板等位置 5平面高差 2螺栓、锚筋等位置 3外露长度±5 +39预留孔洞／mm预应力筋孔道位置(梁端) 5其他位置8孔径+10，010 梁底模拱度／mm +5，－211对角线差／mm板7墙板5桩3 212 侧向弯板、拱肋、L／1500曲／mm 桁架柱、桩L／1000，且不大于10 5 梁L／2000，且小大于1013 支架、拱架／mm纵轴线的平面偏位L／2000 ，且不大于30 7 11 514 拱架高程／mm +20，－1015 预埋件、预留孔内模固定无遗漏且安装牢固施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位1-8# 立柱施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号Cjj2 -2008城市桥梁工程与质量验收规范施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板、支架和拱架安装要求符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严密2 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施一般项目1相邻两板表面高低差／mm清水模板 2混水模板 4钢模板 2 1 2 1 2 表面平整度／mm清水模板 3混水模板 5钢模板 3 3 3 2 3垂直度／mm墙、柱H／1000，且不大于6 4 4墩、台H／500，且不大于20塔柱H／3000，且不大于304模内尺寸／mm基础±10墩、台+5，－8梁、板、墙、柱、桩、拱+3，－6 +2 -6 -4 5轴线偏位／mm基础15墩、台、墙10梁、柱、拱、塔柱8 2 7悬浇各梁段8横隔梁 56 支承面高程／mm +2，－5 -17 悬浇各梁段底面高程／mm +10，08预埋件／mm支座板、锚垫板、连接板等位置 5平面高差 2螺栓、锚筋等位置 3外露长度±5 -59预留孔洞／mm预应力筋孔道位置(梁端) 5其他位置8孔径+10，010 梁底模拱度／mm +5，－211对角线差／mm板7墙板5桩3 312 侧向弯板、拱肋、L／1500曲／mm 桁架柱、桩L／1000，且不大于10 3 梁L／2000，且小大于1013 支架、拱架／mm纵轴线的平面偏位L／2000 ，且不大于30 12 5 814 拱架高程／mm +20，－1015 预埋件、预留孔内模固定无遗漏且安装牢固施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位2-1# 立柱施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号Cjj2 -2008城市桥梁工程与质量验收规范施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板、支架和拱架安装要求符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严密2 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施一般项目1相邻两板表面高低差／mm清水模板 2混水模板 4钢模板 2 2 1 2 2 表面平整度／mm清水模板 3混水模板 5钢模板 33垂直度／mm墙、柱H／1000，且不大于6 6 3墩、台H／500，且不大于20塔柱H／3000，且不大于304模内尺寸／mm基础±10墩、台+5，－8梁、板、墙、柱、桩、拱+3，－6 +2 -5 +3 5轴线偏位／mm基础15墩、台、墙10梁、柱、拱、塔柱8 2 8悬浇各梁段8横隔梁 56 支承面高程／mm +2，－5 07 悬浇各梁段底面高程／mm +10，08预埋件／mm支座板、锚垫板、连接板等位置 5平面高差 2螺栓、锚筋等位置 3外露长度±5 +49预留孔洞／mm预应力筋孔道位置(梁端) 5其他位置8孔径+10，010 梁底模拱度／mm +5，－211对角线差／mm板7墙板5桩3 112侧向弯曲／板、拱肋、桁架L／1500mm柱、桩L／1000，且不大于10 5 5 梁L／2000，且小大于1013 支架、拱架／mm纵轴线的平面偏位L／2000 ，且不大于30 7 6 1114 拱架高程／mm +20，－1015 预埋件、预留孔内模固定无遗漏且安装牢固施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位2-1# 立柱施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号Cjj2 -2008城市桥梁工程与质量验收规范施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板、支架和拱架安装要求符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严密2 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施一般项目1相邻两板表面高低差／mm清水模板 2混水模板 4钢模板 2 2 2 0 2 表面平整度／mm清水模板 3混水模板 5钢模板 33垂直度／mm墙、柱H／1000，且不大于6 3 2墩、台H／500，且不大于20塔柱H／3000，且不大于304模内尺寸／mm基础±10墩、台+5，－8梁、板、墙、柱、桩、拱+3，－6 +2 -5 -5 5轴线偏位／mm基础15墩、台、墙10梁、柱、拱、塔柱8 8 4悬浇各梁段8横隔梁 56 支承面高程／mm +2，－5 27 悬浇各梁段底面高程／mm +10，08预埋件／mm支座板、锚垫板、连接板等位置 5平面高差 2螺栓、锚筋等位置 3外露长度±5 +29预留孔洞／mm预应力筋孔道位置(梁端) 5其他位置8孔径+10，010 梁底模拱度／mm +5，－211对角线差／mm板7墙板5桩3 112侧向弯曲／板、拱肋、桁架L／1500mm柱、桩L／1000，且不大于10 5梁L／2000，且小大于1013 支架、拱架／mm纵轴线的平面偏位L／2000 ，且不大于30 6 13 1014 拱架高程／mm +20，－1015 预埋件、预留孔内模固定无遗漏且安装牢固施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位2-2# 立柱施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号Cjj2 -2008城市桥梁工程与质量验收规范施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板、支架和拱架安装要求符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严密2 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施一般项目1相邻两板表面高低差／mm清水模板 2混水模板 4钢模板 2 1 1 2 2 表面平整度／mm清水模板 3混水模板 5钢模板 3 2 1 3 3垂直度／mm墙、柱H／1000，且不大于6 5 3墩、台H／500，且不大于20塔柱H／3000，且不大于304模内尺寸／mm基础±10墩、台+5，－8梁、板、墙、柱、桩、拱+3，－6 +2 -5 +3 5轴线偏位／mm基础15墩、台、墙10梁、柱、拱、塔柱8 2 6悬浇各梁段8横隔梁 56 支承面高程／mm +2，－5 -17 悬浇各梁段底面高程／mm +10，08预埋件／mm支座板、锚垫板、连接板等位置 5平面高差 2螺栓、锚筋等位置 3外露长度±5 -59预留孔洞／mm预应力筋孔道位置(梁端) 5其他位置8孔径+10，010 梁底模拱度／mm +5，－211对角线差／mm板7墙板5桩3 312侧向弯曲／板、拱肋、桁架L／1500mm柱、桩L／1000，且不大于10 5梁L／2000，且小大于1013 支架、拱架／mm纵轴线的平面偏位L／2000 ，且不大于30 8 15 1214 拱架高程／mm +20，－1015 预埋件、预留孔内模固定无遗漏且安装牢固施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位2-3# 立柱施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号Cjj2 -2008城市桥梁工程与质量验收规范施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板、支架和拱架安装要求符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严密2 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施一般项目1相邻两板表面高低差／mm清水模板 2混水模板 4钢模板 2 0 2 1 2 表面平整度／mm清水模板 3混水模板 5钢模板 33垂直度／mm墙、柱H／1000，且不大于6 4 3墩、台H／500，且不大于20塔柱H／3000，且不大于304模内尺寸／mm基础±10墩、台+5，－8梁、板、墙、柱、桩、拱+3，－6 -3 -5 +1 5轴线偏位／mm基础15墩、台、墙10梁、柱、拱、塔柱8 7 4悬浇各梁段8横隔梁 56 支承面高程／mm +2，－5 -37 悬浇各梁段底面高程／mm +10，08预埋件／mm支座板、锚垫板、连接板等位置 5平面高差 2螺栓、锚筋等位置 3外露长度±5 -49预留孔洞／mm预应力筋孔道位置(梁端) 5其他位置8孔径+10，010 梁底模拱度／mm +5，－211对角线差／mm板7墙板5桩3 312侧向弯曲／mm板、拱肋、桁架L／1500柱、桩L／1000，且不大于10 5梁L／2000，且小大于1013 支架、拱架／mm纵轴线的平面偏位L／2000 ，且不大于30 16 10 914 拱架高程／mm +20，－1015 预埋件、预留孔内模固定无遗漏且安装牢固施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位2-4# 立柱施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号Cjj2 -2008城市桥梁工程与质量验收规范施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板、支架和拱架安装要求符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严密2 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施一般项目1相邻两板表面高低差／mm清水模板 2混水模板 4钢模板 2 2 1 1 2 表面平整度／mm清水模板 3混水模板 5钢模板 3 3 2 2 3垂直度／mm墙、柱H／1000，且不大于6 5 3墩、台H／500，且不大于20塔柱H／3000，且不大于304模内尺寸／mm基础±10墩、台+5，－8梁、板、墙、柱、桩、拱+3，－6 +2 -5 +3 5轴线偏位／mm基础15墩、台、墙10梁、柱、拱、塔柱8 2 4悬浇各梁段8横隔梁 56 支承面高程／mm +2，－5 -17 悬浇各梁段底面高程／mm +10，08预埋件／mm支座板、锚垫板、连接板等位置 5平面高差 2螺栓、锚筋等位置 3外露长度±5 -39预留孔洞／mm预应力筋孔道位置(梁端) 5其他位置8孔径+10，010 梁底模拱度／mm +5，－2 211 对角线板7差／mm 墙板5桩3 312 侧向弯曲／mm板、拱肋、桁架L／1500柱、桩L／1000，且不大于10 5梁L／2000，且小大于1013 支架、拱架／mm纵轴线的平面偏位L／2000 ，且不大于30 9 10 814 拱架高程／mm +20，－1015 预埋件、预留孔内模固定无遗漏且安装牢固施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位2-5# 立柱施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号Cjj2 -2008城市桥梁工程与质量验收规范施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板、支架和拱架安装要求符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严密2 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施一般项目1相邻两板表面高低差／mm清水模板 2混水模板 4钢模板 22 表面平整度／mm清水模板 3混水模板 5钢模板 33垂直度／mm墙、柱H／1000，且不大于6 5 3墩、台H／500，且不大于20塔柱H／3000，且不大于304模内尺寸／mm基础±10墩、台+5，－8梁、板、墙、柱、桩、拱+3，－6 +2 -5 +3 5轴线偏位／mm基础15墩、台、墙10梁、柱、拱、塔柱8 2 4悬浇各梁段8横隔梁 56 支承面高程／mm +2，－5 -17 悬浇各梁段底面高程／mm +10，08预埋件／mm支座板、锚垫板、连接板等位置 5 3平面高差 2 1螺栓、锚筋等位置 3外露长度±59预留孔洞／mm预应力筋孔道位置(梁端) 5其他位置8孔径+10，010 梁底模拱度／mm +5，－2 211对角线差／mm板7墙板5桩3 312 侧向弯曲／mm板、拱肋、桁架L／1500柱、桩L／1000，且不大于10 5梁L／2000，且小大于1013 支架、拱架／mm纵轴线的平面偏位L／2000 ，且不大于30 9 10 814 拱架高程／mm +20，－1015 预埋件、预留孔内模固定无遗漏且安装牢固施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位1-1# 立柱施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号Cjj2 -2008城市桥梁工程与质量验收规范施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板、支架和拱架安装要求符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严密2 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施一般项目1相邻两板表面高低差／mm清水模板 2混水模板 4钢模板 22 表面平整度／mm清水模板 3混水模板 5钢模板 33垂直度／mm墙、柱H／1000，且不大于6 5 3墩、台H／500，且不大于20塔柱H／3000，且不大于304模内尺寸／mm基础±10墩、台+5，－8梁、板、墙、柱、桩、拱+3，－6 +2 -5 +3 5轴线偏位／mm基础15墩、台、墙10梁、柱、拱、塔柱8 2 4悬浇各梁段8横隔梁 56 支承面高程／mm +2，－5 -17 悬浇各梁段底面高程／mm +10，08预埋件／mm支座板、锚垫板、连接板等位置 5 3平面高差 2 1螺栓、锚筋等位置 3外露长度±59预留孔洞／mm预应力筋孔道位置(梁端) 5其他位置8孔径+10，010 梁底模拱度／mm +5，－2 211对角线差／mm板7墙板5桩3 312侧向弯曲／板、拱肋、桁架L／1500mm柱、桩L／1000，且不大于10 5梁L／2000，且小大于1013 支架、拱架／mm纵轴线的平面偏位L／2000 ，且不大于30 9 10 814 拱架高程／mm +20，－1015 预埋件、预留孔内模固定无遗漏且安装牢固施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位1-1# 立柱施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号Cjj2 -2008城市桥梁工程与质量验收规范施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板、支架和拱架安装要求符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严密2 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施一般项目1相邻两板表面高低差／mm清水模板 2混水模板 4钢模板 22 表面平整度／mm清水模板 3混水模板 5钢模板 33垂直度／mm墙、柱H／1000，且不大于6 5 3墩、台H／500，且不大于20塔柱H／3000，且不大于304模内尺寸／mm基础±10墩、台+5，－8梁、板、墙、柱、桩、拱+3，－6 +2 -5 +3 5轴线偏位／mm基础15墩、台、墙10梁、柱、拱、塔柱8 2 4悬浇各梁段8横隔梁 56 支承面高程／mm +2，－5 -17 悬浇各梁段底面高程／mm +10，08预埋件／mm支座板、锚垫板、连接板等位置 5 3平面高差 2 1螺栓、锚筋等位置 3外露长度±59预留孔洞／mm预应力筋孔道位置(梁端) 5其他位置8孔径+10，010 梁底模拱度／mm +5，－2 211对角线差／mm板7墙板5桩3 312侧向弯曲／mm板、拱肋、桁架L／1500柱、桩L／1000，且不大于10 5。
模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录(一)
监理单位 验收记录
主 控 项 目
1
模板、支架和拱架制作及安装应符 合施工设计图(施工方案)的规定， 且稳固可靠，接缝严密，立柱基础 有足够的支撑面和排水、防冻融措 施。
第5.4.1条
施工与质量验收规范的规定
不合格点的实测 应测 合格 合格 偏差值或实测值 点数 点数 率(%)
相邻两 清水模板
2
1
板表面 高低差
模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录(一)
工程名称
市政质检·2·2-1 第 1 页，共 1 页
单位工程名称
深圳特区
施工单位
分包单位
项目经理
技术负责人
施工工长
分部工程名称
地基与基础
分项工程名称
模板、支架和拱架安装
验收部位
主要工程数量
验收规范及 图号
施工与质量验收规范的规定
CJJ2-2008 施工单位检查记录
混水模板Βιβλιοθήκη 4(㎜)钢模版
2
表面平
2
整度
(㎜)
一
3
允
垂直度 (㎜)
许 般
偏
项
模内
4 差 尺寸
目
(㎜)
清水模板 混水模板 钢模版
墙、柱 H=
墩、台
塔柱 基础 墩、台、 梁、板、墙、 柱、桩、拱、
3
5
3 H/1000, 且不大于6 H/500,且 不大于20 H/3000,且 不大于30
±10
+5，-8
+3，-6
基础
15
轴 线 墩、台、墙
10
5
偏 位 梁、柱、拱、塔柱
8
(㎜)
悬浇各梁段
模板安装工程检验批施工质量验收记录
符合要求 符合要求
验收合格 验收合格
目5
5.1.8条
避免隔离 剂沾污
在涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土 接槎处。
符合要求
验收合格
1、模板的接缝不应漏浆；在浇筑混凝土前， 木模板应浇水湿润，但模板内不应有积水；
符合要求
1 一
2、模板与混凝土的接触面应清理干净并涂刷 模板安装 隔离剂，但不得采用影响结构性能或妨碍装饰 5.1.9条 的一般要 工程施工质量的隔离剂；
施工单位见检查意见
监理（建设） 单位验收意见
模板及其支架应根据工程结构形式、荷载大小
主
模板及 、地基土类别、施工设备和材料供应等条件进
1 5.1.6条 其支架 行设计。模板及其支架应具有足够的承载力、
设计 刚度和稳定性，能可靠地承受浇筑混凝土的重
量、侧压力以及施工荷载。
控
项2
安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼 模板支撑 板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支 5.1.7条 、立柱位 架；上、下层支架的立柱应对准，并铺设垫板 置和垫板 当支架安装在基土上时，应有防止沉陷及冻胀
求
3、浇筑混凝土前，模板内的杂物应清理干净
符合要求 符合要求
验收合格
般
项 2
目
清水混凝 5.1.10 土或装饰 对清水混凝土工程及装饰混凝土工程，应使用
条 混凝土模 能达到设计效果的模板。 板质量
符合要求
验收合格
3
5的地坪、胎膜等平整光洁，不得影响 构件下沉、裂缝、起砂或起鼓。
符合要求
验收合格
4
5.1.12条
预埋件、 预留孔 (洞)
固定在模板上的预埋件、预留孔（洞）均不得 遗漏，且位置应正确、安装牢固。
模板、支架和拱架安装制作检验批质量验收记录（一）
模板、支架和拱架安装制作检验批质量验收记录（一）模板、支架和拱架安装制作检验批质量验收记录(一)市政质检·2·2-1第页，共页工程名称单位工程名称施工单位分包单位项目经理技术负责人施工工长分部工程名称地基与基础分项工程名称模板、支架和拱架安装制作验收部位2主要工程数量验收规范及图号CJJ2-2008施工与质量验收规范的规定施工单位检查记录监理单位验收记录主控项目1模板、支架和拱架制作及安装应符合施工设计图(施工方案)的规定,且稳固牢靠,接缝严密,立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施。
第5.4.1条符合规范要求符合要求施工与质量验收规范的规定不合格点的实测偏差值或实测值应测点数合格点数合格率(%)符合要求一般项目1允许偏差相邻两板表面高低差(mm)清水模板2333221986 混水模板4556353291 钢模板23311981 2 表面平整度(mm)清水模板344131184 混水模板5767191684 钢模板3444494693 3 垂直度(mm)墙、柱 H=H/1000，且不大于6 888191684 墩、台H/500，且不大于20 272823383592 塔柱H/3000，且不大于30 444333090 4模内尺寸基础±10131313403792墩、台 +5，-8777171482梁、板、墙、柱、桩、拱、+3，-64-84191684 5轴线偏位(mm)基础15221620504794墩、台、墙10121413413892梁、柱、拱、塔柱891010322990 悬浇各梁段8111110353291横隔梁57763936926 支承面高程(mm) +2，-53-7-61815837 悬浇各梁段底面高程(mm) +10，0121312322990平均合格率（%）88施工单位检查意见主控项目全部符合要求,一般项目满足规范要求,本检验符合要求。
监理单位验收结论同意验收。
模板安装检验批质量验收记录
模板安装检验批质量验收记录项目名称：[项目名称]检验批号：[检验批号]施工单位：[施工单位]监理单位：[监理单位]质检单位：[质检单位]日期：[日期]一、项目概述本次质量验收记录适用于模板安装工程，旨在确保模板安装的质量符合相关标准和要求。
二、检验批范围本次检验批的模板安装范围为：[具体范围描述]三、质量验收人员1. 施工单位负责人：[姓名]2. 监理单位负责人：[姓名]3. 质检单位负责人：[姓名]四、质量验收依据1. 《建筑工程质量验收规范》2. 相关标准和规范五、质量验收内容1. 模板安装质量验收1.1 模板材料及规格[对模板材料及规格进行检查，并记录相关信息]1.2 模板安装质量[对模板安装质量进行检查，包括固定情况、垂直度、水平度等，记录检查结果]1.3 模板支撑及固定[对模板支撑及固定进行检查，包括支撑方式、支撑点间距、固定方法等，记录检查结果]2. 其他质量验收内容（如有）[根据实际情况列出其他质量验收内容，逐项进行检查，并记录检查结果]六、质量验收结果根据对模板安装的质量验收，现对质量验收结果进行汇总：1. 完全符合验收标准和要求的项目数量：[数量]2. 符合验收标准要求但存在缺陷的项目数量：[数量]3. 不符合验收标准和要求的项目数量：[数量]七、质量验收结论根据质量验收结果，现对模板安装的质量进行评价并得出结论：1. 模板安装质量评价：[优、良、中、差]2. 若存在不符合验收标准和要求的项目，请说明具体问题，并提出整改要求。
八、质量整改措施对于存在不符合验收标准和要求的项目，应提出具体的整改要求，并指定整改责任单位和整改期限。
九、质量验收附件1. 照片记录：[拍摄模板安装的照片，并附于质量验收记录中]2. 相关文件资料：[如施工图纸、设计说明等]附注：[请在此处进行补充说明，如需要进一步澄清问题或提供其他信息]注：本质量验收记录经相关单位人员签字确认后方具有法律效力。
施工单位负责人签字：_______________日期：_____________监理单位负责人签字：_______________日期：_____________质检单位负责人签字：_______________日期：_____________。
模板安装检验批质量验收记录第一页-原始记录
共 单位（子单位） 工程名称 检验批名称 编号 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.2.6 4.2.7 4.2.8 4.2.9 4.2.9 验收项目 模板及支架材料质量 现浇混凝土模板及支架安 装质量 后浇带处的模板及支架独 立设置 支架竖杆和竖向模板安装 要求 模板安装的一般要求 隔离剂的品种和涂刷方法 质量 模板起拱高度 现浇混凝土结构多层连续 支模、支架的竖杆、垫板 要求 固定在模板上的预埋件和 预留孔洞 预埋件、预留孔洞中心线 位置(3mm) 预埋件、预留孔洞允许偏 差\插筋\中心线位置 (5mm) 预埋件、预留孔洞允许偏 差\插筋\外露长度 (10mm) 预埋件、预留孔洞允许偏 差\预埋螺栓\中心线位置 (2mm) 预埋件、预留孔洞允许偏 差\预埋螺栓\外露长度 (10mm) 检查： 徽盐世纪广场商业办公楼 模板安装检验批质量验收记录 验收部位 S-12~S-16/S-A~S-E(A 楼)十四层墙柱 同上 同上 同上 同上 同上 同上 同上 同上 同上 检验批编号 验收情况记录 02010101001 备注 2 页 1 页
4.2.9
同上
4.2.9
同上
4.2.9
同上
4.2.9
同上 记 录：
监理校核：
验收日期：年月 Nhomakorabea日
苏 DL9.1.5.3模板工程(模板安装)分项工程检验批质量验收记录
轴线偏位（mm）
10
14 5 2 0 9 8 4 4 7 9
8 88.89
顶面高程（mm）
2，-5 2.2 -2 0 1 -1 0 1 -5 -3 9
8 88.89
平均合格率（%）
88.89
检验结论
主控项目全部合格，一般项目符合设计及施工规范要求
项目质量检查员：
年月日
监理（建设）单位意见
监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人）：
5，-10
6 2 -9 -2 4 -8 0 0 2
9
8 88.89 8 88.89
高程（mm）
±5
7 4 5 -5 4 2 5 2 -4 9
8 88.89
2
预埋件
偏位（mm） ≤15
8 0 3 18 3 1 6 4 0
9
8 88.89
相邻两板 刨光模板
2
表面高差 钢模板
（mm） 不刨光模板
4
1 1 1 1 1 1 1 1 2.4 9 0 0 1 2.1 2 2 1 0 0 9 333513212 9
8 88.89 8 88.89 8 88.89
刨光模板
基 表面平整度 （mm）
钢模板
≤3
不刨光模板
≤5
121203314 9 411000111 9 027321112 9
8 88.89 8 88.89 8 88.89
础
轴线偏位 （mm）
杯槽中心线
≤10
5 8 0 12 7 3 3 7 1
9
杯槽底面高程（支撑面） （mm）
检查结果／实测点偏差值或实测值
1
模板安装允许偏差
固定在模板上的预埋件、预留孔内模不得遗 漏，且应安装牢固。
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10 允
一
许
般
偏
项 11 差
目
梁底模拱底(mm)
对角线差 (mm)
板 墙板 桩
板、拱肋 、桁架 L=
12
侧向弯曲 (mm)
柱、桩
梁
支架、拱架 纵轴线的平
13
(mm) 面偏位
拱架高程(mm)
平均合格率（%）
+5，-2 7 -3 -3 38 35
7
8 9 9 23 20
5
6 6 7 17 14
3
4 4 4 50 47
质检员：
年月日
监理 单位 验收 结论
同意验收。
监理工程师：
年月日
验收部位
2
主要工程数量
验收规范及图号 CJJ2-2008
施工与质量验收规范的规定
主控 项目
施工与质量验收规范的规定
支座板、锚 位置
垫板、联接
预 板等(mm) 平面高差
8
埋
件 螺栓、锚筋 位置
等(mm) 外露长度
预应力筋孔道位置
预 (梁端)(mm)
留
9
孔 其他
位置
洞 (mm)
孔径
5 2 3 ±5 5 8 +10，0
4
且不大于30
基础
±10
13 13
墩、台
+5，-8 7 7
梁、板、墙、 柱、桩、拱、
+3，-
10
12 14
轴线 梁、柱、拱、
5
偏位 塔柱
8
9 10
(mm)
悬浇各梁段
8
11 11
13 11 7 19 16 4 49 46 8 19 16
23 38 35
4 33 30 13 40 37 7 17 14 4 19 16 20 50 47 13 41 38 10 32 29 10 35 32
市政基础设施工程
模板、支架和拱架安装制作检验批质量验收记录(一)
市政质检·2·2-1
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工程名称
单位工程名称
施工单位
分包单位
项目经理
技术负责人
施工工长
分部工程名称
地基与基础
分项工程名称
模板、支架和拱架安装制作
验收部位
2
主要工程数量
验收规范及图号 CJJ2-2008 施工与质量验收规范的规定
施工单位检查记录
施工单位检查记录
监理单位 验收记录
符合要求
不合格点的实测 偏差值或实测值 77 7 33 3 44 4 67 7
应测 合格 合格率 点数 点数 (%) 40 37 92 46 43 93 19 16 84 44 41 93
7 7 6 25 22 88
11 11 12 18 15 83 14 12 11 28 25 89
应测 合格 合格率 点数 点数 (%) 22 19 86 35 32 91 11 9 81
表面平 清水模板
2
整度 混水模板
(mm) 钢模板
3
44
5
76
3
44
墙、柱 H=
H/1000，
且不大于6 8
8
垂直度
3
(mm)
墩、台
H/500， 27 28
且不大于20
允
一
许
般
偏
项
差
目4
模内 尺寸 (mm)
塔柱
H/3000， 4
年月日
监理 单位 验收 结论
同意验收。
监理工程师：
年月日
市政基础设施工程
模板、支架和拱架安装制作检验批质量验收记录(二)
市政质检·2·2-2
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工程名称
杜鹃二街道路工程
单位工程名称
杜鹃二街道路工程
施工单位
中建八局
分包单位
项目经理
技术负责人
施工工长
分部工程名称
地基与基础
分项工程名称
模板、支架和拱架安装制作
L/1500 8 8
12 10
L/1000,且 不大于10
15
13
13
34
31
L/2000,且 6
7
6 48 45
不大于10
L/2000,且 7 7 6 16 13
不大于30
+20，10 23 22 22 27 24
88
92 86 符合要求 82 94 83
91
93
81 88
施工 单位 检查 意见
主控项目全部符合要求,一般项目满足规范要 求,本检验符合要求。
监理单位 验收记录
主
模板、支架和拱架制作及安
装应符合施工设计图(施工
控 1 方案)的规定,且稳固牢靠,接
项
缝严密,立柱基础有足够的支
目
撑面和排水、防冻融措施。
第5.4.1条
符合规范要求
符合要求
施工与质量验收规范的规定
相邻两板 清水模板
2
1
表面高低 混水模板
4
差(mm) 钢模板
2
不合格点的实测 偏差值或实测值 33 3 55 6 33
84 84 93 84
92
90 符合要求
92 82 84 94 92
90
91
横隔梁
5
7 7 6 39 36 92
6
支承面高程(mm)
+2，-5 3 -7 -6 18 15 83
7
悬浇各梁段底面高程(mm)
+10，0 12 13 12 32 29 90
平均合格率（%）
88
施工 单位 检查 意见
主控项目全部符合要求,一般项目满足规范要 求,本检验符合要求。 质检员：