病历质量评分单项否决
住院病历书写质量评估标准的单项否决
住院病历书写质量评估标准的单项否决在医院中，病历书写是医护人员必须要做的一项工作。
一份完整、准确、规范的病历书写不仅是医生诊断和治疗的依据，也是医务人员沟通交流的重要工具。
住院病历书写质量评估标准的单项否决，是对医护人员严格要求的一种体现。
我们来分析一下住院病历书写质量评估标准的重要性。
一份病历记录，不仅仅是医生对患者病情和治疗过程的记录，更重要的是涉及到患者的生命安全。
一旦病历记录出现错误或遗漏，将直接影响到患者的治疗和健康。
对于住院病历书写质量的评估标准必须严格要求，以确保患者的安全和健康。
对于住院病历书写质量评估标准的单项否决，详细的评估标准必不可少。
一般来说，评估标准应包括书写的清晰度、准确性、规范性等多个方面。
其中，书写的清晰度是评价病历书写质量的首要条件。
清晰的书写可以避免因为字迹潦草造成的误读和错误理解，从而降低医疗错误的发生率。
病历的准确性是关键。
医护人员在书写病历时，必须准确记录患者的病情、体征、检查结果、诊断、治疗方案等重要信息，不能有任何遗漏和错误。
规范化的书写格式也是评估的重点之一。
规范的书写格式能够提高病历的整体质量，使得医护人员在查阅病历时更加方便快捷，减少了因为病历格式不规范而产生的不必要的麻烦。
在实际操作中，住院病历书写质量评估标准的单项否决，需要医院建立起严谨的评估机制。
医院要明确评估标准和流程，指定专门的评估人员进行评估工作。
评估人员应具备专业的医学知识和丰富的临床经验，能够全面、客观地对病历进行评估。
对于存在严重问题的病历，需要立即进行单项否决，并要求医护人员及时更正和改进。
住院病历书写质量评估标准的单项否决，是医院对医护人员书写病历质量要求的体现。
只有严格要求书写质量，才能更好地保障患者的安全和健康。
医院要建立起完善的评估机制，确保评估工作的客观、公正性，并通过评估结果对医护人员进行培训和指导，提高书写病历的整体质量。
这样，才能更好地为患者提供安全、高效的医疗服务。
病历的质控中单项否决内容PPT课件
确保病历质量，提高医疗服务的 规范性和安全性，减少医疗纠纷 的风险。
适用范围
所有类型的病历
住院病历、门诊病历、手术病历等。
所有医疗机构
综合医院、专科医院、诊所等。
所有医务人员
医生、护士、药师等。
实施流程
制定单项否决内容的标准
根据国家相关法规、行业规范以及医 院内部要求，制定具体的单项否决内 容标准。
培训医务人员
对医务人员进行培训，确保他们了解 并掌握单项否决内容的标准。
实施质控
医务人员在日常工作中对病历进行质 控，一旦发现单项否决内容的问题， 及时进行处理。
定期评估与改进
定期对单项否决内容的实施情况进行 评估，根据实际情况进行必要的调整 和改进。
03
单项否决内容详解
首页信息不完整
总结词
首页信息是病历的基本信息，如果填 写不完整，将影响病历的完整性和真 实性。
病历的质控中单项否决内 容ppt课件
• 病历质控的重要性 • 单项否决内容概述 • 单项否决内容详解 • 单项否决内容的案例分析 • 单项否决内容的改进措施
01
病历质控的重要性
病历质量对医疗质量的影响
病历是医疗过程的记录，其质 量直接关系到医疗质量和患者 的安全。
准确的病历记录有助于医生做 出正确的诊断和治疗方案，提 高治疗效果。
医嘱单填写不规范
总结词
医嘱单是医生对患者治疗的指导性文 件，必须准确、规范地填写。
详细描述
医嘱单应包括药品名称、用法用量、 给药途径、给药时间等内容，任何一 项缺失或不规范都可能导致病历质量 不合格。
04
单项否决内容的案例分析
案例一：首页信息不完整导致的医疗纠纷
等级医院评审病例单项否决
无麻醉记录
单项否决
手术记录未在术后24小时内完成
单项否决
无手术记录
单项否决
植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中
单项否决
无死亡抢救记录
单项否决
抢救记录抢救医嘱未在抢救后6小时内完成
单项否决
缺死者家属同意尸检的意见及签字记录
单项否决
有涂改或伪造行为
单项否决
医疗记录与护理记录内容不一致
单项否决
附表一住院病历书写质量评估标准
缺陷内容
扣分标准
病案首页
医疗信息未填写(指空白首页)
单项否决
传染病漏报
单项否决
血型书写错误
单项否决
入院记录
无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医次病程未在患者入院后8小时内完成
单项否决
对危重症者不按规定时间记录病程
单项否决
疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录
单项否决
抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
单项否决
中等以上手术无术前讨论记录
单项否决
新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认
单项否决
无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成
单项否决
无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成
单项否决
产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符
单项否决
辅助检查及医嘱
缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告
单项否决
书写基本要求
病历中摹仿或替他人签名
单项否决
缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整
病历的质控中单项否决内容PPT课件
鼓励患者参与病历质控，保障患者知 情权和隐私权，提高医疗质量和安全。
提升病历质控水平的建议
加强团队建设
建立专业的病历质控团队，提高质控人员的 专业素质和技能水平。
定期开展评估
定期对病历质控工作进行评估和总结，及时 发现问题和不足，提出改进措施。
强化责任意识
明确各级医务人员在病历质控中的职责和责 任，建立相应的奖惩机制。
病例一
患者因咳嗽、咳痰就诊，医生未进行详细问诊和体 格检查，直接诊断为“上呼吸道感染”，后经其他 医生会诊发现患者为“肺炎”，因诊断错误导致治 疗延误。
病例三
患者因头晕、头痛就诊，医生未考虑到患者年龄和 性别因素，直接诊断为“高血压”，后经其他医生 提醒发现患者为“更年期综合征”，因诊断不当导 致治疗效果不佳。
04 诊断与鉴别诊断单项否决
诊断与鉴别诊断的重要性
准确诊断是治疗的前提
正确的诊断是制定合理治疗方案的基础，直接关系到患者的治疗效果和预后。
鉴别诊断有助于避免误诊
通过对相似疾病的鉴别，可以排除干扰因素，提高诊断的准确性。
诊断与鉴别诊断是医疗质量的重要体现
医生的专业素养和临床经验在诊断与鉴别诊断过程中得到充分展现。
病例二
患者因腹痛、腹泻就诊，医生未进行鉴别诊断，直 接诊断为“急性胃肠炎”，后经检查发现患者为 “急性胰腺炎”，因误诊导致病情恶化。
病例四
患者因发热、皮疹就诊，医生未进行详细检查和鉴 别诊断，直接诊断为“药物过敏”，后经专家会诊 发现患者为“系统性红斑狼疮”，因误诊导致治疗 方向完全错误。
05 治疗与用药单项否决
重要医疗信息错误或遗漏
02
如诊断、手术名称、药物过敏史等关键信息错误或遗漏。
护理病历书写质量管理办法及评定标准
护理病历书写质量管理办法及评定标准管理办法一、护理病历书写根据缺陷多少和缺陷程度进行评定。
二、评估终末病历质量时首先采用单项否决的方法进行筛选，如果病历中存在以下所列项目之一者即为V级病历:1、缺护理记录单;2、缺临时医嘱单；3、缺三测单；4、缺长期医嘱执行单；5、缺入院告知书;6、病历质料不真实.三、护理病历共分五级，评分标准：Ⅰ级:（优）0～5个轻度缺陷。
Ⅱ级：(良）1个中度缺陷,或6~9个轻度缺陷。
Ⅲ级：（中）2个中度缺陷，或10~15个轻度缺陷。
Ⅳ级：（低）3个中度缺陷.Ⅴ级:(劣)1个重度缺陷,或1个单项否决。
质控科护理病历专职质控员要认真履行职责,所查病历的缺陷问题要及时反馈到病室,并定期如实上报护理部.评定标准一、入院告知书缺陷（一）中度：缺被告知人签名。
（二）轻度：缺告知人签名。
二、病室交班缺陷（不纳入护理病历书写质量评级）（一）中度：1、出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病重缺交班记录；2、发热、请假、外出检查、手术未归、明日手术、病情有特殊变化或专科的特殊要求无记录。
（二）轻度：1、本班病室动态填写不正确;2、其他项目漏填,如:缺签名等。
三、三测单缺陷（一）中度：1、三测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致，如：1.1出入量记录不一致；1.2大、小便记录与护理记录不一致;1。
3医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录;1.4辅助呼吸时,未用“A"表示。
2、有药物过敏史未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称；3、三测单相应时间栏内填写“外出”“拒绝”,护理记录单上未记录原因;4、体温和脉搏重叠时标志错误；5、新入院、手术、高热病人常规体温观察记录;6、缺三测一次。
（二）轻度:1、楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字填写，填写错误或遗漏。
遇新年份或月份未按要求填写;2、入、出院、专科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟；3、病期或术后病期错填、漏填一处；4、三测标准未连线一处；5、大小便记录漏记一处；6、漏填24小时出入水量或尿量一处;7、漏填每周一次体重；8、三测的点、圆、叉和线粗细不均匀,太大、太小或有涂改不美观。
病历质量考评21项单项否决内容
*手术、麻醉、输血及有创操作病例 *手术、麻醉、输血及有创操作病 单项 有患者签署意见并签名的知情同意 例无患者签名的知情同意书 否决 知情同 书 意书 5 选择或者放弃抢救措施应有患者近 *放弃抢救无患者法定代理人签署 单项 亲属签署意见并签名的医疗文书 意见并签名的医疗文书 否决 医嘱单 及辅助 住院期间检查报告单完整无遗漏 检查 5 *严禁涂改、伪造病历记录 书写基 本原则 *医疗记录与护理记录内容相一致 5 *缺对诊断、治疗有重要价值的辅 单项 助检查报告单 否决 有涂改或伪造行为 *医疗记录与护理记录内容不一致 单项 否决 单项 否决 单项 否决
*手术记录在术后 24 小时内由手术 者完成，内容包括一般项目、手术 围术期 日期、术前诊断、术中诊断、手术 *无手术记录或未在患者术后 24 单项 记录 名称、手术者及助手姓名、麻醉方 小时内完成 否决 10 法、手术经过、术中出现的情况及 处理，术中出血及输血、标本等情 况 麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完 *无麻醉记录 成 单项 否决
病历质量考评 21 项单项否决内容
郴州市骨科医院
项目分值与检查要求 扣分标准 扣分 分值
扣分及 理由
*入院记录（或再次入院记录） 无入院记录，或入院记录未在患 单项 诊断 3 由经治医师在患者入院 24 小时内完 者入院 24 小时内完成，或非执业 否决 成 医师书写入院记录 首次病 *首次病程记录由经治或值班医师 程 在患者入院后 8 小时内完成 记录 5 上级医 师 *上级医师首次查房记录在患者入 首次查 院后 48 小时内完成 房 记录 5 *首次病程记录未在患者入院后 8 单项 小时内完成 否决
于患者出院（死亡）24 小时内完成， 出院记录内容包括：主诉、入院情 况、入院诊断、诊疗经过、出院情 *缺出院（死亡）记录或未在患者 单项 出院 况、、出院诊断、出院医嘱。死亡 出院（死亡）后 24 小时内完成 否决 （死 记录内容同上述要求外，应记录病 亡）记 情演变、抢救经过、死亡时间具体 录 10 到分钟 死亡病例讨论记录内容符合规范， *缺死亡病例讨论记录 在患者死亡一周内完成 单项 否决
住院病历16点单项否决(三级综合医院评审)
8、麻醉医师是否在术后即刻完成麻醉记录★
9、交接班记录、转科记录是否在病人转入24小时内完成；★
10、交接班、转出、转入记录是否雷同★
11、住院期间是否缺对诊断、治疗有重要价值的检查报告单★
12、医疗记录与护理记录是否一致★
13、病历中容是否客观准确、无相互矛盾★
14、病历书写是否有涂改（刮、粘、涂等）、字迹是否清晰★
15、普通会诊是否在48小时内完成，急诊会诊是否在10分钟内到达★
16、抢救、死亡抢救记录及抢救医嘱是否在抢救结束后6小时内完成★
备注：打“★”为单项否决内容
考核项目
1、入院病历是否在病人入院后24小时内完成★
2、首次病程记录是否在病人入院后8小时内完成★
3、上级医师首次查房记录在入院48小时内完成★
4、是否有与病人家属沟通的知情同意（如：手术、麻醉、输血等）记录和提供可供选择的不同诊疗方案★
5、疑难病例是否每周至少一次科主任查房★
6、择期中等以上手术有无术前讨论记录★
病历书写32项单项否决
喀什地区第一人民医院住院病历质量评价标准32项单项否决1.各级医师未签字；2.血型书写错误或未填写血型；3.无入院记录或非执业医师写入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成；4.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成；5.主治医师首次查房记录未在患者入院后24小时内完成；6.疑难或危重病例一周无科主任或主任（副主任）医师查房记录；7.普通会诊未在送达后24小时内、急诊会诊未在送达后10分钟内完成；8.有创检查（治疗）无操作记录，或未在有创检查（治疗）结束后24小时内完成；9.无输血记录；10.抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成；11.无死亡抢救记录（放弃抢救的除外）；12.无交、接班记录，转科、转入记录、阶段小结或未在规定时间内完成；13.交班与接班记录，转科与转入记录雷同；14.无危急值处置记录或未在6小时内记录；15.无术前小结（病情危急的急症手术除外，但术前必须有上级医师查房记录，如为新入患者同时应将术前小结的内容在首次病程录中反映出来）；16.三级及以上手术无术前讨论记录；17.缺手术安全核查记录；18.缺手术风险评估记录；19.无手术记录或未在术后24小时内完成；20.无麻醉记录；21.非计划再手术病例缺全科讨论记录（必须在再手术前完成，标题为：再手术前讨论记录）；22.缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成；23.缺死亡病例讨论记录或医师未签名；24.缺授权委托书或授权委托书上患者及被授权人未签字、无手印；25.缺医院规定的某一项知情同意书或由非授权人签字；26.放弃抢救无患者被授权人或法定代理人签署意见；27.缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单；28.有涂改或伪造病历行为；29.病历中模仿或替他人签字；30.医疗记录与护理记录内容不一致（包括患者生命体征，重症患者护理记录等）；31.病历记录内容互相矛盾；32.无体温单；。
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病历质量评分单项否决
1、首先用单项否决法进行筛选（单项否决共31条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级
病历；存在两项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单顶否决所列缺陷病历不再进行病历质量评分。
2、经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3、对每一项书写项目内扣分采取累加的评分办法，最高不超过本书写项目的评分标准分值。
4、总分为100分，根据所得分数划分病历等级，≥90分为甲级病案；70~89分为乙级病案；
＜70分为丙级病案。
康达医院终末病历质量评分表
科室：病人姓名：住院号：主要诊断：
总得分：检查者签名：检查时间：年月日。