医疗保险管理系统业务需求说明书

医疗保险管理系统业务需求说明书医疗保险的基本运作过程是：①医保中心为参保单位／人员建档，并确定应缴费金额。

②医保中心为参保人员建立个人帐户并发医保卡。

③参保单位或人员定期（按月）到医保中心缴费，所缴费用按一定比例划入统筹帐户及个人帐户。

④对未缴费或欠缴单位／人员，医保中心发出催缴通知。

⑤参保人员持医保卡到指定医院门诊看病，费用由个人帐户支付，超支自理。

⑥参保人员到指定医院住院治疗，费用按统筹基金支付，同时个人也要负担一定比例。

统筹基金支付实行起付标准、分段计算、累加支付的办法。

⑦医保中心与定点医院／药房结算费用，交换数据（如黑名单等）。

⑧凡参加基本医疗保险，按时足额缴纳基本医疗保险费的，方可享受医疗保险待遇。

１）医保中心管理子系统供医疗保险管理机构使用，主要实现投保单位和投保职工管理、基金管理（统筹基金和个人账户资金）、结算、黑名单管理、查询、统计、报表输出、审核、系统维护等功能。

２）医保卡管理子系统供医疗保险管理机构发卡使用，主要实现医疗卡注册、年度初始化等功能。

３）定点医院管理子系统供定点医院使用，主要实现处方审核与录入、就诊费用结算、系统查询与维护等功能。

本实验的总控系统只实现第一个子系统，其他两个子系统，读者如感兴趣，请自己分析实现。

下面介绍第一个系统的具体需求：1.征缴业务征缴业务是医保经办机构的核心业务之一，它是依据国家医疗保险征缴政策对参保单位和职工缴纳保费所开展的业务。

1.1 档案管理员工表完成参保单位档案的新建，变更维护，注销等功能，建立参保单位档案后，根据单位提供的职工列表，完成参保个人基本档案的新建，变更维护，注销等功能。

建立个人基本档案后，办理一个医疗证卡用于标识身份（主键），同时为每个参保职工建立一个个人帐户。

1.2 征缴计划每月生成所有参保单位应缴金额（注意职工的某些异动直接影响征缴计划）。

征缴标准如下：◆基础数据月社会平均工资(X)（上级提供）【函数，存储过程？？】职工月工资(Y)（职工基本信息中含有，参保单位提供）◆缴费基数:每个参保职工缴费基数(Z)：Y<X*60% Z= X*60%Y>X*300% Z= X*300%X*60%<Y< X*300% Z= Y最后参保单位缴费金额（M）：全体职工Z的总和*9%1.3 收款处理收取现金做交费处理，打印现金收据。

检索本月未交费单位，按单位制作催缴单（每个单位一份邮递）和催缴明细表（一份含所有欠费单位，内部电话催缴用）催缴后仍未缴费单位经领导核实后做冻结处理（对统筹基金、个人帐户同时冻结），个人将无法使用基金帐户。

1.4 划拨处理单位缴费后，每月定期向个人帐户中的自有资金划拨一定资金，该资金是个人支配，仅用于医疗支出。

根据以下标准，系统每月划拨一次。

◆个人帐户划拨比例在职：年龄≤30 （2+0.7）％31<年龄≤45 （2+1）％年龄>45 （2+1.5）％退休：（符合医保要求年令）4％◆个人帐户月划拨金额=个人月工资*个人帐户划拨比例扣除划拨给个人账户资金之外的收入，就是由医保中心支配的统筹基金。

2.支付业务支付业务是医保经办机构（各医院）的核心业务之一，它是依据医保基金支付政策和经办机构的管理办法对参保职工就诊所发生的费用进行偿付所开展的业务。

它由门诊收费、住院收费、特殊报销及审核与结算组成。

具体如下：2.1住院收费业务流程病人持身份证、证卡在住院处办理入院登记手续，住院期间证卡停止门诊使用；住院期间发生的费用按日期分类记录，在病人出院时按照医疗保险政策计算各项费用：总额、统筹记帐金额、个人自付金额及对病人转科业务的处理。

其基本功能如下：入院登记：登记入院病人基本信息住院费用录入：录入病人住院发生的费用出院结算：计算病人住院期间发生的费用，办理出院手续转科：办理病人转科手续住院病人查询：查询住院病人费用情况2.2入院登记每位病人住院都需要登记其基本信息,作为这位病人的基本信息以供使用。

2.3 住院费用录入录入分类费用(由费用字典提供)，记录费用发生时所在科室。

确认后可以计算个人自付金额，检查预交款。

2.4出院结算根据结算政策计算各项费用，填写出院疗效：痊愈、好转、未愈、死亡，打印住院费用结算单。

结算方法如下：1、首先按照住院次数，计算本次住院的最低起付金额，只有超出起付金额后才会采用医疗保险政策来计算，不足起付金额时，所有费用都由个人承担；2、然后按照每个项目的自负比例计算个人应付金额和进入统筹金额；3、对于计入统筹金额的部分，再根据统筹分段，按照比例计算出个人应付金额和统筹基金支付金额；4、合计个人应付金额，先从个人账户中扣除，不足时收取现金，统筹基金支付金额也记入个人账户；5、每人每年累计统筹基金支付金额最高不超过20000，超出后将全部自负。

2.5转科实现科室的更改，每次费用总是记录在当前所在科室。

3 总结经过对医疗保险的深入了解，以及对医疗保险机构的分析，决定从征缴和支付业务两条主线入手，在这两个系统基础功能需求出发，纵向深入地发掘系统具体的需求关系，完成并完善医疗保险系统，使之能具备现代医疗保险系统的各种功能，同时又具有前瞻意识地考虑到将来医疗保险系统一些发展和衍生。

在勾画好基础整体系统功能的基础上，根据用户类别的不同，我们将系统的整体功能从用户的角度作了重新划分，并制作相应的程序模块，使得整个系统模块化，标准化，在使用运作时以用户为基本功能享受者，对不同的用户提供不同的业务流程与功能，也使得人机界面更为友好。

对用户能按照业务水平的不同，分别提供和屏蔽相应的系统功能，使得系统的适应性更为良好。

根据以上建立系统的基本思路，将系统功能划分看作基本功能的一次划分（也就是系统服务器端，数据库端的功能划分）与发展功能的二次划分（也就是用户端或者说客户端的功能划分），具体操作与说明如下：医疗保险管理系统业务功能分析1.征缴业务功能：征缴业务是医保经办机构的核心业务之一，它是依据国家医疗保险征缴政策对参保单位和职工缴纳医保费所开展的业务。

它涉及以下几个分支：1.1档案管理其中包含了参保单位及参保人员档案的建立，变更维护，注销遗迹发放医疗保险卡等功能，涉及到的主要数据模型有：参保单位基本表：CBDWJBTable(DWID,DWWCh,DZh,YB,DH,FZh)参保人员基本表：RYJBTable(BXKH,DWID,RYLBED,XM,XB,ChShRQ,ShFZhH,FZh,YGZ)人员类别表：RYLBTable(RYLBID,RYLB)1.2征缴计划每月生成所有参保单位应缴金额，交费标准如下：基础数据：月社会平均工资(X)（上级提供）职工月工资(Y)（职工基本信息中含有，参保单位提供）缴费基数: 每个参保职工缴费基数(Z)：Y<X*60% Z= X*60%Y>X*300% Z= X*300%X*60%<Y< X*300% Z= Y最后参保单位缴费金额（M）= 全体职工Z的总和*9%涉及到如下主要数据模型：单位按月缴纳表： DWAYJNTable(DWID, ,NF,YF,JNJE,JNRQ){单位按月缴交表(单位ID，操作员IK，年份，月份，缴纳金额，缴纳日期) deptmonthpay(dept_id,operator_IK,year,month,pay_money,pay_date)}处方项目明细： ChFXMMXTable(BAH,XMBM,ShL,DJ,ZhJ,BXRQ,YLJGID,JShBZh){处方项目明细(备案号，项目编码，数量，单价，报销日期，医疗机构ID，基数标准);recipedetail(back_num,pro_num,amount,price,reimbursement_date,reimbursementID,basic_ standard)}报销项目明细： BXXMMTable(GRLShH,XMBM,ShL,DJ,KFYSh,BXRQ){报销项目明细(个人流水号,项目编码,数量,单价，康复情况,报销日期)//这个KFYSh我只好意译了 Reimbursementdetail(personal_list,pro_nuk,amount,price,heal_situation, reimbursement_date);}医疗项目表： YLXMTable(XMBM,YLXMLBID,XMMCh,DW,DJ)操作员表： CZYTable(CZYID,MM,QX)1.3收款处理参保单位或参保人员首先检索本月未交费单位，按单位制作催缴单和催缴明细表；催缴后仍未交费单位经领导核实后做冻结处理。

涉及的主要数据模型有：个人流水记录：GRLShTable(GRLShH,CXYID,BAH,MZhORZhY,RYShJ,ChYShJ,BCZJE,GRJE,ZhHZhF,BXRQ)个人台帐：GRTZhTble(BXKH,KShJE,MZhZE,ZhYZE,ZhHZhFMZh,ZhHZhFZhY,GRMZhZE,TChZE,YBZhYCSh)1.4划拨处理单位缴费后，每月定期向个人帐户中的自有资金划拨一定资金，该资金是个人支配，仅用于医疗支出。

根据以下标准，系统每月划拨一次。

个人帐户划拨比例为：在职：年龄≤30 （2+0.7）％31<年龄≤45 （2+1）％年龄>45 （2+1.5）％退休：（符合医保要求年龄） 4％个人帐户月划拨金额=个人月工资*个人帐户划拨比例扣除划拨给个人账户资金之外的收入，就是由医保中心支配的统筹基金。

涉及到以下主要数据模型：单位划拨表： HBTable(BXKH,NF,YF,HRZhH)报销比例： TChBXBLTable(XX,ShX,TXBL,QTBL)2.支付业务功能支付业务是医保经办机构（各医院）的核心业务之一，它是依据医保基金支付政策和经办机构的管理办法对参保职工就诊所发生的费用进行偿付所开展的业务。

它由门诊收费、住院收费、特殊报销及审核与结算组成。

具体如下：2.1住院收费业务流程病人持身份证、证卡在住院处办理入院登记手续，住院期间证卡停止门诊使用；住院期间发生的费用按日期分类记录，在病人出院时按照医疗保险政策计算各项费用：总额、统筹记帐金额、个人自付金额及对病人转科业务的处理。

2.2主要数据模型为：人员登记表：RYDJTable(BAH,BXKH,BFH,ChWH,RYZhD,KSh,YJK,JShbz)2.3住院费用录入录入分类费用(由费用字典提供)，记录费用发生时所在科室。

确认后可以计算个人自付金额，检查预交款。

包涵主要数据模型为：个人流水表：GRLShTable(GRLShH,CXYID,BAH,MZhORZhY,RYShJ,ChYShJ,BCZJE,GRJE,ZhHZhF,BXRQ) 处方项目明细表：ChFXMMXTable(BAH,XMBM,ShL,DJ,ZhJ,BXRQ,YLJGID,JShBZh)2.4出院结算结算方法：首先按照住院次数，计算本次住院的最低起付金额，只有超出起付金额后才会采用医疗保险政策来计算，不足起付金额时，所有费用都由个人承担；然后按照每个项目的自负比例计算个人应付金额和进入统筹金额；对于计入统筹金额的部分，再根据统筹分段，按照比例计算出个人应付金额和统筹基金支付金额；合计个人应付金额，先从个人账户中扣除，不足时收取现金，统筹基金支付金额也记入个人账户；每人每年累计统筹基金支付金额最高不超过20000，超出后将全部自负。