消化道出血临床表现与特点
消化道出血的诊断与处理要点
消化道出血的诊断与处理要点消化道出血对于我们很多人来说都不陌生，大部分人听到它，还会出现恐慌和担忧，其实消化道出血并不是单纯的疾病，而是属于消化道疾病的症状。
人体的消化道指的是从食管到肛门这一全部通道，不论是哪个部位出现了问题，都可能引发消化道出血的发生。
多了解消化道出血的相关知识，有助于我们在面对消化道出血时能够正确应对。
1.什么是消化道出血？消化道出血具体指的是食管到肛门之间的消化道发生了出血，其主要分为上消化道出血和下消化道出血两种类型，其中上消化道出血指的是位于屈氏韧带以上的消化道发生了出血，包括胃、十二指肠、食管、胆管以及胰管等部位的病变出血，还有为空肠吻合术引发的出血，若根据病因可以将分为非静脉曲张性上消化道出血和静脉曲张性上消化道出血。
而下消化道出血则指的是屈氏韧带以下的出血，其中至回盲部的出血称之为小肠出血，回盲部以远为结直肠出血。
近年来随着对小肠疾病认识的不断深入，小肠出血已经逐渐从下消化道出血中独立出来了。
1.对消化道出血的处理对于消化道出血会根据患者的出血量和出血速度将其分为三大类，分别是慢性隐性出血、慢性现行出血和急性出血，短时间内患者的消化道大量出血，会导致急性周围循环障碍，严重时身子会导致患者休克死亡。
对于消化道出血的处理，数显需要排除凶险性出血，其中最常见的就是食管胃底静脉曲张破裂，对于这类情况导致的消化道出血需要迅速采取干预措施，以免患者在短期内出现失血性休克，这也是临床上消化道出血患者发生死亡的常见原因，因此临床在处理消化道出血时需要对患者的出血的轻重缓解程度进行精准的判断，然后再进行对症处理。
1.病因的判断不同部位发生消化道出血后，其处理的方法也会有所不同，因此对于消化道出血患者出血部位的快速判断十分重要，将直接影响患者的预后治疗情况。
在判断患者出血部位时，除了需要结合患者的临床表现、病史，还需要结合辅助检查结果，进行综合的判断，若时间比较紧迫，医生可能来不及作出判断时，需要先排除常见的凶险性出血，然后在逐个排查病因。
消化道出血
（三）出血是否停止的判断
继续出血或再出血征象： （1）呕血、黑粪情况： 反复呕血， 或黑粪次数增多 粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色 黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进
（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血 后无明显改善，或虽暂时好转又恶化
（3）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织 红细胞计数持续增高
（四）出血的病因诊断
失血性周围循环衰竭
头昏、心慌、乏力、站立性晕厥、肢体冷感、心率加 快、血压偏低等 严重患者呈休克状态：面色苍白、口唇发绀、四肢湿 冷，呈紫灰花斑，施压后褪色经久不能恢复、体表静 脉塌陷；精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识 模糊；收缩压降至80以下，脉压小于25~30，心率加 快至120次/分以上。休克时尿量减少，若补充血容量 后仍少尿或无尿，应考虑并发急性肾衰竭
常见的出血病因：
消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌
一、病 因（Etiology）
（一）上胃肠道疾病： 食管疾病：食管炎伴糜烂、食管溃疡、食管肿瘤、食管静 脉曲张、食管贲门粘膜撕裂症、食管裂孔疝、各种化学刺 激引起的损伤等。 胃、十二指肠疾病：出血性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃 肠吻合术后空肠溃疡等
3、急性大量出血：肉眼观察到呕血、黑便或红色血便伴循环 障碍，可出现低血压或休克症状，需紧急处理性出血
二、下消化道出血
上消化道大量出血
出血部位：Treitz 韧带以上的消化道： 食管、胃、十二指肠、肝胆胰、 胃空肠吻合术后空肠病变
大量出血：短期内（数小时）超过1000ml或 循环血量的20%
临床表现：呕血、黑便、 急性周围循环衰竭、休克
立即配血，快速输液，必要时紧急输血 紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）失血性休克 （3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%
消化道出血
食 管 炎
食 管 溃 疡
食 管 癌
食 管 异 物 损 伤
胃角溃疡
胃体溃疡射血
十二指肠球部溃疡出血
十二指肠球部溃疡
十二指肠球 部对吻溃疡
十二指肠降部溃疡出血
胃癌
胃 平 滑 肌 瘤
胃 息 肉
急性胃粘膜病变
胃毛细血 管扩张症
十二指肠炎
钩虫病
（二）门静脉高压
食管胃底静脉曲张破裂
门静脉高压
西米替丁 200～ 400mg 静注或静滴 Q6h 雷尼替丁 50mg 静注或静滴 Q6h 法莫替丁 20mg 静注或静滴 Q12h
质子泵抑制剂
作用：抑制胃酸分泌作用强而持久, 不易产生耐药性，有明显止血效果。 用法：奥美拉唑 40mg 潘托拉唑 40mg 静注或静滴 Q12h 静注或静滴 Q12h
（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血
后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。 （3）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织 红细胞持续增高。 （4）BUN：持续或再次升高（在补液和尿 量足够的情况下）。
（四）出血的病因诊断
1、病史、体征：初步诊断
慢性、周期性、节律性上腹痛 出血前疼痛加剧 出血后减轻或缓解 药物史 酗酒史 急性胃粘膜损害 消化性溃疡
②局部止血药
去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水100ml， 30～ 50ml Q1~2h 出血停止12小时后停药。 出血控制后改Q4～6h 氢氧化铝凝胶 20ml，tid～qid
③其他止血药
巴曲酶（ batroxobin ） 维生素K1 止血敏 凝血酶原复合物等。
（2）内镜治疗
① 内镜下药物喷洒止血
（二）出血量的估计
1、根据临床表现 粪便隐血（＋）
消化道出血
消化道大出血急救
1、卧位：大出血患者取平卧位将下肢略抬高，呕血时头偏向一侧，以防 误吸和窒息。 2、监护
3、心理护理：关爱患者，给予心理支持。稳定情绪，消除紧张恐惧，减 轻出血。
3、用药护理：建立2－3路静脉通路.（1）补液、止 血 （2）输血注意观 察疗效和不良反应
4饮食护理：严重呕血患者应该禁食、水8- 24小时。消化性溃疡所致出血 的患者－ 禁食时间短 ，可进温凉清淡流质饮食。食道、胃底静脉曲 张破裂出血的患者－禁食48－72小时，甚至更长时间。
5、病情观察：（1）密切观察休克的早期症状（2）密切观察呕血、黑便 的性状、量、次数、色，尿量，生命体征、意识、肠鸣音，以及血常 规情况。（3）判断是否有活动性出血或再出血
内科保守治疗仍出血不止危 及生命，无论出血病变是否 确诊，均是紧急手术的指征。
恒径动脉综合症
Dieulafoy病
胃动脉出血
胃血管增生不良
十二指肠溃疡并出血
胆道出血
局部溃疡性结直肠癌
绒毛状腺瘤
克罗恩氏病
缺血性结肠炎
盲肠血管畸形出血
乙状结肠憩室病
肛裂、痔
上消化道出血的最常见原因
消化性溃疡 急性胃黏膜病变 食管胃底静脉曲张 胃癌
下消化道出血的最常见原因
3 、结肠疾病
4、小肠疾病 40岁以下的患者以小肠肿瘤，
杜氏病、克罗恩病多发。40岁以上者多见血 管畸形，急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠 扭转也可引起消化道出血。 中结肠血管扩张常见于老年人，为后天获得， 常位于盲肠和右半结肠，可发生大出血 ) 、 静脉曲张 ( 门静脉高压所引起可位于直肠、 结肠和回肠末段)
失血性休克
血红蛋白低于 70g/L 或 血细胞比容低于 25%
消化道出血
消化道出血的病因分析
上消化道常见出血的病因
一、消化性溃疡
胃、十二指肠球部 溃疡占上消化道出血 50%。占急性上消化道 出血死亡率的6%。
上消化道常见出血的病因
（十二指肠球后壁的溃疡 ）
上消化道常见出血的病因
二、门脉高压症
食管静脉曲张出血约占急性上 消化道出血的10%，死亡率占急性上 消化道出血的15%。如果不治疗，再 出血率占50%，1年的死亡率占60%。 门脉高压性胃病出血占肝硬化 病人的20%。
消化道出血
(bleeding of the gastro intestinal tract）
急诊科
曲洪涛
消化道出血的基本概述
临床上以屈（Treitz）韧带 为界分为：
上消化道（从食管到十 二指肠） 下消化道（从十二指肠 到肛门）
出血的分类
按出血性质分为：
急性消化道出血 慢性消化道出血 小儿消化道出血
脉搏的改变是失血程度的重要指标 血压的变化是估计失血量的可靠指标。
护理
饮食护理 患者必须遵守以下原则：（1）急性出血期禁食，出血停 止后1～2天采用无渣饮食；（2）禁止饮用酒类及产氨、产气 过多的粗糙食物；（3）规律饮食，采用少食多餐，避免饮 食过量；（4）保证患者食用新鲜、可口、含丰富维生素且 适合肝病的食物，并积极宣传，严格执行。 用药观察 并发症观察 失血性休克 窒息 继发性腹膜炎 多脏器功能衰竭 心绞痛、心律失常、心肌梗死、脑血管病、吸入性肺炎等并发 症
下消化道常见出血的病因
一、肠道肿瘤
下消化道出血的原因
二、肠息肉
下消化道出血的原因
三、结肠炎
慢性非特异性溃疡性结肠炎
下消化道出血的原因
血管性疾病：肠系膜动脉栓塞、肠系膜 血管血栓形成；肠血管畸 形；先天性毛细血管扩张 症；结肠静脉曲张；小肠 海绵状血管瘤、毛细血管瘤。 憩室病变：美克尔憩室；肠道憩室病； 小肠、结肠憩室 痔疮、肛裂等。
消化道出血
消化道出血消化道出血：是临床常见的症状,根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血.上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的原因;胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致出血亦属此范围。
屈氏韧带以下的肠道出血成为下段消化道出血.临床根据失血与速度将消化道出血分为慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。
80％的上消化道出血具有自限性，急性大量出血死亡率约占10%；主要是持续性出血和反复出血者；60岁以上患者出血死亡率占30％-50%;而下消化道出血死亡率一般不超过5%。
【病因和分类】消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起,也可因邻近器官和全身性疾病累及消化道所致。
现按消化道解剖位置分述如下。
（一）上消化道出血的病因临床上最常见的出血病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌，这些病因占上消化道出血的80%-90%。
1、食管疾病食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管溃疡、食管肿瘤、食管贲门黏膜撕裂综合征、食管裂孔疝；器械检查或异物引起的损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起的化学性损伤.2、胃、十二指肠疾病消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物性胃炎）、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌.淋巴瘤、胃肠道间质瘤、息肉、血管瘤、神经纤维瘤、膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病、杜氏病(Dieulafoy lesion）以及内镜诊断、治疗操作后引起的损伤.3、胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡4、门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病、门静脉阻塞、肝静脉阻塞(Budd—Chiari综合征）。
5、上消化道邻近器官或组织的疾病（1)胆道出血:胆管或胆囊结石、胆囊蛔虫症、胆囊或胆管癌、肝癌、肝脓肿或肝出血管病变破裂出血，由十二指肠乳头部流入肠道。
（2）胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺囊肿出血破裂、重症胰腺炎、胰腺癌等。
消化道出血
消化道出血 ——概念
• 也有人利用新的内镜检查技术,不再以Treitz韧带为标志区 分上、下消化道，而改为上、中、下消化道 • 十二指肠乳头以上、胃镜可探及的范围称为上消化道；自 十二指肠乳头至回肠末端、胶囊内镜以及双气囊小肠镜可 探及的范围为中消化道；结肠至直肠,结肠镜可探及的范围
为下消化道。
消化道出血 ——概念
上消化道肿瘤
消化性溃疡
应激性溃疡
急性非静脉曲张性上消化道出血
服用NSAIDs
胆胰疾病 服用阿司匹林及 其他抗血小板药
1.邹多武等. 中华消化杂志; 2010; 30(12): 902-903
15
上消化道出血的发病机理
• 溃疡周围小血管充血破裂
• 胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血 管
• 胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对 酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管 • 脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死 • 肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受 邻近肿块压迫致门静脉高压
呕血与黑便
• 呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。 • 呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红
• 血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成 酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色 • 血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物 结合生成硫化铁—柏油样便 • 出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色
黑粪
• 柏油样：粘稠、发亮。高位小肠出血乃至 右半结肠出血，血在肠腔内停留较久亦可 呈柏油样。
胃间质瘤
胃底见一3X3cm的分叶状隆起，表面有糜烂， 活检病理证实为胃间质瘤，交界性恶性瘤
胃间质瘤
两例病人的胃底体交界处分别见一3X3cm隆起溃疡，病理为 恶性间质瘤。图1病变位于后壁；图2病变位于大弯
消化道出血有哪些症状？
消化道出血有哪些症状？*导读：本文向您详细介绍消化道出血症状，尤其是消化道出血的早期症状，消化道出血有什么表现？得了消化道出血会怎样？以及消化道出血有哪些并发病症，消化道出血还会引起哪些疾病等方面内容。
……*消化道出血常见症状：粪便黑色并带有血液、呕血、腹痛、肠管出血、便血、低热、恶心、意识模糊*一、症状1.上消化道大量出血的早期识别若上消化道出血引起的急性周围循环衰竭征象的出现先于呕血和黑粪，就必须与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别。
有时尚须进行上消化道内镜检查和直肠指检，借以发现尚未呕出或便出的血液，而使诊断得到及早确立。
上消化道出血引起的呕血和黑粪首先应与由于鼻衄、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。
也需与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。
此外，口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，有时需与上消化道出血引起的黑粪鉴别。
2.出血量的估计上消化道出血量达到约20ml时，粪便匿血（愈创木脂）试验可呈现阳性反应。
当出血量达50～70ml以上，可表现为黑粪。
严重性出血指3小时内需输箅1500ml才能纠正其休克。
严重性出血性质又可分为大量出血（massive bleeding）即指每小时需输血300ml才能稳定其血压者；最大量出血（major hemorrhage）即指经输血1000ml后血红蛋白仍下降到10g/dl以下者。
持续性出血指在24小时之内的2次胃镜所见均为活动性出血，出血持续在60小时以上，需输箅3000ml才能稳定循环者。
再发性出血指2次出血的时间距离至少在1～7天。
如果出血量不超过400ml，由于轻度的血容量减少可很快被组织过500ml，失血又较快时，患者可有头昏、乏力、心动过速和血压偏低等表现，随出血量增加，症状更加显著，甚至引起出血性休克。
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消化道出血临床表现和特点
食管疾病
出血病因： 食管炎（反流性） 食管溃疡 食管癌 食管损伤（压力、化学、器械） 食管、胃底静脉曲张破裂
消化道出血临床表现和特点
胃、十二指肠疾病
出血病因： 溃疡（胃、十二指肠） 炎症 黏膜损伤 肿瘤 寄生虫 其他（嗜酸细胞胃炎、十二指肠炎）
消化道出血临床表现和特点
胆道出血
消化道出血临床表现和特点
急症胃镜检查
紧急胃镜检查：出血后 24-48 小时内 提高出血病因诊断的准确 定位、定性的诊断率达 90% 以上 优势： 减少漏诊
影响因素
出血量 出血速度
出血病因 出血部位
消化道出血临床表现和特点
【临床表现】
失血性周围循环衰竭 主观症状：头昏、心慌、乏力、口干、出汗
眼前黑蒙、便后晕厥、肢体冷感 特点：循环衰竭与失血量的多少有关
消化道出血临床表现和特点
【临床表现】
客观表现： 皮肤.口唇、甲床苍白、烦躁不安 面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀 呼吸急促、心率加快、血压下降 脉压差小、尿量减少、无尿 发热（低、中等度）
4.出血严重程度的估计
粪便潜血出现（ 阳性）消化道出血 >5~ lOml 黑粪.出血在 50~100ml 呕血.胃内储积血量在 250~30Oml 出血量<400m l 不引起全身周围循环衰竭 出血量400m l -- 500 m l 引起全身症状 1000 m l引起周围循环衰竭
消化道出血临床表现和特点
急性传染病 （流行性出血热，钩端螺旋体病）
尿毒症
结缔组织病（ SLE ）
消化道出血临床表现和特点
【临床表现】
特征性表现：上消化道出血表现（呕血、黑便） 全身表现（周围循环状态）
出血形式： 呕血 呕血 + 黑便 黑便 隐性出血
其他表现：贫血 发热 氮质血症
消化道出血临床表现和特点
【临床表现】
特征性表现： 呕血与黑粪 呕血/黑便 +呕血/黑便/隐性出血
5.出血严重程度的估计
注意： 出血积存于胃肠道 呕血中混有胃内容物 黑粪中混有粪便
消化道出血临床表现和特点
出血严重程度的判断指标
血压 mmHg 脉率 次/分 HB g/L 周围循环状
轻度〈 15% 基本正常 正常 无变化 兴奋紧张头
中度 20% 下降
100 70-100 口渴少尿压差
重度 30% <80
胃镜检查 X 线检查 选择性动脉造影 逆行胰胆管造影 放射性核素 99 锝标记红细胞扫描
消化道出血临床表现和特点
1.胃镜检查
直观 出血定位（自食管.胃.十二指肠球部.降部的定位） 出血定性（难以确定病因时直视下活检明确） 出血现状（活动性、范围、非活动性） 意义：
出血病因、部位的诊断极为重要 是目前出血病因诊断的首选方法
病因：胆道疾病 肝脏疾病 胰腺疾病
纵隔病变
结石（胆管、胆囊） 蛔虫 肿瘤 脓肿 血管瘤破入胆道 胰腺炎（脓肿破入十二指肠） 胰腺癌（累及十二指肠） 纵隔肿瘤 纵隔脓肿
消化道出血临床表现和特点
全身性疾病
病因：
血管性疾病 （过敏性紫癜）
血液病
（再障,血小板减少性紫癜.DIC ）
应激性损伤 （药物.乙醇.烧伤致胃粘膜溃疡）
十
食 管
胃
二 指
肠
胰 胆 空 胃吻
腺 道肠
空合 肠术
消化道出血临床表现和特点
急性上消化道大出血
急性上消化道大出血是临床常见急症 客观指标： 1. 在单位时间内失血量超过 1000 毫升
或循环血量丢失 20% 以上 2. 常伴有急性周围循环衰竭（休克状态） 3. 临床表现不同形式的呕血、黑便（血便）
消化道出血临床表现和特点
【临床表现】
急性贫血（失血性）失血性 影响因素：失血量多少
出血前有无贫血基础、 失血3-4 H出现,出血48-72H后液体平衡 白细胞升高（反应性） WBC 计数增高 (10~20×109/L） 2-5 小时出现 24~72 小时恢复正常 网织红细胞增高 24 小时出现.持续升高
消化道出血临床表现和特点
3.确定出血来源
排除消化道以外的出血因素： 1.）排除呼吸道----咯血与呕血的鉴别 2.）排除口鼻咽喉部----局部检查病史询问 3.）食物因素 （动物血、含铁蔬菜） 4.）药物因素：（铁剂.铋剂等药物） 5.） 仅有血便与下消化道出血鉴别
应及时进行胃镜.肛门直肠指诊）
消化道出血临床表现和特点
消化道出血临床表现和特点
上消化道出血的诊断
1. 诊断依据： ❖ 临床症状: 呕血.黑粪 ❖ 失血性周围循环衰竭：全身表现 ❖ 出血证据（实验室）：
大便隐血试验：强阳性 HB 浓度.RBC 计数下降 WBC 计数、网织C增高
消化道出血临床表现和特点
上消化道出血的诊断
2. 诊断步骤： 确定出血来源 消化道？ 出血程度的判断 出血病因的诊断 出血部位的确定
消化道出血临床表现和特点
消化道出血临床表现和特点
消化道出血
概述： 消化道出血是消化系统疾病中最常见的急症 之一，常因出血量大，病情严重而危及生命
分类： （部位） 以屈式韧带为界：其上---上消化道出血 其下---下消化道出血
消化道出血临床表现和特点
上消化道出血
一、定义：是指屈式韧带以上的消化道出血 出血部位特征： 多为低热 3-5天降至正常 常在休克状态下出现 机制： 体温调节中枢障碍
消化道出血临床表现和特点
【临床表现】
肠源性氮质血症
机制：是指大量出血后血液中蛋白代谢产物被吸收 而引起血中尿素氮浓度崭时增高
特征： 24-48 小时上升至高峰（<14.3mmol/L) 持续升高 >17.9mmol/L) 活动出血肾功能衰竭）
>120 <70 心悸冷汗
输血指征：
四肢凉恍惚
血压 <90mmHg
体位改变心率 >120 次/分 或 加快 10 次/分，
消化道出血临床表现和特点
上消化道出血的病因诊断
四大要素： 临床症状 体征（周围循环状态） 既往病史 器械检查
消化道出血临床表现和特点
上消化道出血的病因诊断
出血部位的判断 1.器械检查
消化道出血临床表现和特点
二、【病因】
上消化道疾病
最
常
少
见 的
消化性溃疡
见 的
病 急性糜烂出血性胃炎 病
因 ：
食管胃底静脉曲张破裂
因 ：
胃癌
全身性疾病
血管结构异常 血液病 应激因素
消化道出血临床表现和特点
上消化道出血的病因
1. 病因分类：
食管疾病
门静脉高压致静脉曲张破裂胃病
胃 十二指肠疾病
上消化道邻近器官或组织疾病 全身性疾病