重点单位消防安全自查表
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消防安全大排查大整治重点单位自检自查报告表
（如果否写明原因）
□有 □无室外消火栓位置距离m□是□否埋压
（如果是写明原因）
□有 □无水泵接合器位置距离m□是□否损坏
（如果是写明原因）
□有 □无稳压设施位置□是□否存在故障
（如果是写明原因）
其他消防
安全管理
□有 □无 电器产品的线路 □是□否 定期维护、检测
（如果否写明原因）
□有 □无 燃气用具的管路 □是□否 定期维护、检测
（如果是写明原因）
□有 □无自动喷淋位置数量□是□否存在故障
（如果是写明原因）
其他
设施
器材
□有 □无防火门位置数量级别
□有 □无防火卷帘 位置数量□是□否存在损坏、故障
（如果是写明原因）
□有 □无 防排烟 位置数量□是□否存在故障
（如果是写明原因）
□有 □无灭火器位置数量□是□否破损、过期、压力不足
（如果是写明原因）
□有 □无手动报警器位置数量□是□否存在故障
（如果是写明原因）
□有 □无火灾自动报警系统位置数量□是□否存在故障
附点图（如果是写明原因）
□有 □无控制设备位置□是□否存在故障
自动
灭火
系统
□有 □无自动喷水灭火系统
□有 □无报警阀位置类型□是□否存在故障
（如果是写明原因）
□有 □无末端试水装置位置压力值水压□是□否正常
（如果是写明原因）
消防
给水
设置
□有 □无消防水池位置容量□是□否有水
（如果否写明原因）
□有 □无消防水箱位置容量□是□否有水
（如果否写明原因）
□有 □无消防水泵位置数量类型□是□否存在故障、停用
（如果是写明原因）
□有 □无室内消火栓位置数量□是□否遮挡、圈占
□有 □无室外消火栓位置距离m□是□否埋压
（如果是写明原因）
□有 □无水泵接合器位置距离m□是□否损坏
（如果是写明原因）
□有 □无稳压设施位置□是□否存在故障
（如果是写明原因）
其他消防
安全管理
□有 □无 电器产品的线路 □是□否 定期维护、检测
（如果否写明原因）
□有 □无 燃气用具的管路 □是□否 定期维护、检测
（如果是写明原因）
□有 □无自动喷淋位置数量□是□否存在故障
（如果是写明原因）
其他
设施
器材
□有 □无防火门位置数量级别
□有 □无防火卷帘 位置数量□是□否存在损坏、故障
（如果是写明原因）
□有 □无 防排烟 位置数量□是□否存在故障
（如果是写明原因）
□有 □无灭火器位置数量□是□否破损、过期、压力不足
（如果是写明原因）
□有 □无手动报警器位置数量□是□否存在故障
（如果是写明原因）
□有 □无火灾自动报警系统位置数量□是□否存在故障
附点图（如果是写明原因）
□有 □无控制设备位置□是□否存在故障
自动
灭火
系统
□有 □无自动喷水灭火系统
□有 □无报警阀位置类型□是□否存在故障
（如果是写明原因）
□有 □无末端试水装置位置压力值水压□是□否正常
（如果是写明原因）
消防
给水
设置
□有 □无消防水池位置容量□是□否有水
（如果否写明原因）
□有 □无消防水箱位置容量□是□否有水
（如果否写明原因）
□有 □无消防水泵位置数量类型□是□否存在故障、停用
（如果是写明原因）
□有 □无室内消火栓位置数量□是□否遮挡、圈占
消防安全重点单位建筑(场所)消防安全自我评估报告备案表(样式)
评估项目
评估容
评估标准
检査情况
扣分情况
水灭火系统
室外消防给水系统的官网布宜、管径、进水管数虽•室外消火栓的数址.设置位宜，室消火栓的设宜场 所、室消防给水管道及消火栓的布宜符合消防技术 标准要求，系统完好有效。
未按规定设宜室外消防给水系统、室消火栓系统 的，扣2分。
系统未保持完好有效.或损坏、挪用.擅自拆除. 停用的.扣3分。
储ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ式灭火器压力表抬针未在绿区的，扣1分。
其他灭火设 施（5分）
其他灭火设施的设宜场所、设施选型.设施组成、 控制方式以及主要设备选择符合消防技术标准要 求，设施完好有效。
未按规定设辻其他灭火设施的，扣2分。
设施未保持完好有效、无常运行、或损坏、挪用、 擅自拆除、停用的，扣3分。
电气线路与 设施防火评 估（20分）
市政给水网供水管径.数虽和供水能力不符合要 求，扣2分。
消防水池、消防水箱的实质位宜.容址.不挪作 他用的设施及消防水池的収水岛度不符合要求， 扣2分。
消防电源
消防控制室、消防水泵.消防电梯.防烟排烟设施、 火灾自动报警、漏电火灾报警系统、自动灭火系统、 应急照明.疏散指示标志和电动防火门.窗.卷帘. 阀门等消防用电设备的供电负荷等级.消防用电设 备的配电线路选型及敷设方式符合消防技术标准 要求。査验消防负荷等级.供电形式。
防火分区、防烟分区面枳超过规定.或擅自改变 改变防火分区、防烟分区的.扣2分。
未按规定设宜防火门.防火窗.防火卷帘、防火 幕.防火阀.排烟防火阀.防火分隔水幕等防火 分隔设施，或防火门.防火窗、防火卷帘、防火 幕.防火阀.排烟防火阀、防火分隔水木等防火 分隔设施损坏的.扣2分。
常闭式防火门未按要求处于关闭状态、防火卷帘 下退房物品的•扣1分。
评估容
评估标准
检査情况
扣分情况
水灭火系统
室外消防给水系统的官网布宜、管径、进水管数虽•室外消火栓的数址.设置位宜，室消火栓的设宜场 所、室消防给水管道及消火栓的布宜符合消防技术 标准要求，系统完好有效。
未按规定设宜室外消防给水系统、室消火栓系统 的，扣2分。
系统未保持完好有效.或损坏、挪用.擅自拆除. 停用的.扣3分。
储ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ式灭火器压力表抬针未在绿区的，扣1分。
其他灭火设 施（5分）
其他灭火设施的设宜场所、设施选型.设施组成、 控制方式以及主要设备选择符合消防技术标准要 求，设施完好有效。
未按规定设辻其他灭火设施的，扣2分。
设施未保持完好有效、无常运行、或损坏、挪用、 擅自拆除、停用的，扣3分。
电气线路与 设施防火评 估（20分）
市政给水网供水管径.数虽和供水能力不符合要 求，扣2分。
消防水池、消防水箱的实质位宜.容址.不挪作 他用的设施及消防水池的収水岛度不符合要求， 扣2分。
消防电源
消防控制室、消防水泵.消防电梯.防烟排烟设施、 火灾自动报警、漏电火灾报警系统、自动灭火系统、 应急照明.疏散指示标志和电动防火门.窗.卷帘. 阀门等消防用电设备的供电负荷等级.消防用电设 备的配电线路选型及敷设方式符合消防技术标准 要求。査验消防负荷等级.供电形式。
防火分区、防烟分区面枳超过规定.或擅自改变 改变防火分区、防烟分区的.扣2分。
未按规定设宜防火门.防火窗.防火卷帘、防火 幕.防火阀.排烟防火阀.防火分隔水幕等防火 分隔设施，或防火门.防火窗、防火卷帘、防火 幕.防火阀.排烟防火阀、防火分隔水木等防火 分隔设施损坏的.扣2分。
常闭式防火门未按要求处于关闭状态、防火卷帘 下退房物品的•扣1分。
单位消防集中除患攻坚大整治行动自查表
单位名称（盖章）： ，单位法定代表人/经营者（签字）： 单位类别：单位消防集中除患攻坚大整治行动自查表□“九小场所”； □多业态混合生产经营场所； □人员密集场所 隐患 类别检查内容是否存在 问题 整改责任、措施、资金、时限、预案落实情况 （一）违法违规施工作业和生产经营1. 是否存在未经审批施工作业、无证施工作业、违规拆除作业、违规层层转包施工作业、未落实作业安全措施冒险作业。
是□ 否□ 不涉及□2. 是否存在违规使用明火或者电焊、气焊作业，动火、电焊、气焊作业人员未持证上岗，电焊、气焊作业未办理动火审批手续，作业现场未采取相应的消防安全措施。
是□ 否□ 不涉及□3. 是否存在动火作业未安排专门人员进行现场安全管理。
是□ 否□ 不涉及□4. 是否存在施工现场动火动焊作业、带火花作业与具有火灾、爆炸风险作业交叉进行。
是□ 否□ 不涉及□5. 是否存在设置在人员密集场所、地下建筑的冷库违规采用易燃可燃保温材料，冷库建设、改造、拆除施工期间未严密落实火灾防范措施。
是□ 否□ 不涉及□（二）安全疏散条件不足1. 是否存在占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口。
是□ 否□ 不涉及□ 2. 是否按照要求施划消防车通道标线、标志，设置警示牌。
是□ 否□ 不涉及□3. 是否存在消防车通道违法停放车辆，违章搭建构筑物或者设置摊位，违法设置铁桩、石墩、水泥墩、限高杆、架空管线等固定障碍物。
是□ 否□ 不涉及□4. 是否存在安全出口和疏散楼梯数量不足、宽度不够。
是□ 否□ 不涉及□ 5. 是否存在应急广播、应急照明、疏散指示标志损坏。
是□ 否□ 不涉及□6. 是否存在未结合实际制定灭火和应急疏散预案，员工、宿管员不掌握初起火灾扑救和组织疏散逃生技能。
是□ 否□ 不涉及□隐患 类别 检查内容是否存在问题整改责任、措施、资金、时限、预案落实情况（二）安全疏散条件不足7. 是否存在多业态混合生产经营场所未确定责任人对共用的疏散通道、安全出口进行统一管理，是否存在未安装一键警报广播装置。
消防救援站消防安全检查记录表(重点单位)
理
□一名持证人员值班 □值班人员无证
□无人员值班
5、建筑消防设施维护保养记录情况：□有 □无 具体情形描述：
灭 1、消防车通道、消防救援场地： □不涉及 □畅通 □被堵塞、占用 2、消防救援窗口： □不涉及 □醒目、好用 □不醒目 □无法使用
火 3、消防水池： □不涉及 □符合使用要求 □水量不足 □组件故障或者损坏
消防救援站消防安全检查记录表（重点单位）
单位、场所名称
编号:xx 消防救援站〔
检查时间
〕第 号
地址
消防安全责任人 （管理人）及联系方式
建筑层数
地上
层
地下
层
使用性质
检查 内容 和 情况 记录
被查建筑名称：
□1998 年 9 月 1 日之前竣工建筑且此后未改建（含装修、用途变更）
□是 □否 公众聚集场所 消
2、灭火和应急疏散预案：□未制定 □制定
组 3、消防演练情况：
□有记录 □无记录
具体情形表述： 织
开展 消防 宣传 指导 情况
备注
消防救援站指战员（签字）：
单位(场所)负责人（签字）：
年月 日
年月 日
辖区消防救援大（支）队接收情况
接收人（签字）：
年月日
消 4、应急照明和疏散指示标志：□不涉及 □完好有效 □损坏 5、消防电梯：□不涉及 □能迫降到首层 □不能迫降到首层
防 6、应急广播：□不涉及 □完好有效 □无法正常使用
具体情形表述： 设
施
1、志愿消防队（微型消防站）：□未建立
消
人员器材配备齐全 □人员器材缺乏
□有定期训练及工作记录 □无训练及工作记录 防
救 4、室外消火栓：□不涉及 □完好有效 □无水 □损坏 □被遮挡或者圈占 5、水泵接合器：□无 □完好有效 □损坏
消防日常安全检查表
设置到位、完好无损坏。
5、消防通道
消防通道布置合理、通畅。
6、临时用电
现场临时用电设置是否符合要求。
7、消防水源
布置合理，供水通畅，水压充足。
8、易燃易爆品
易燃易爆品储存、氧气乙炔使用等是否符合要求。
9、材料加工、堆放区
设置是否合理，是否配备消防器材
10、其他
/
二、办公区、生活区检查
1、消防器材、设施
附件：消防安全日常检查表
项目名称：
检查项目
检查标准
是否符ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ要求
一、施工现场检查
1、消防器材、设施
配置数量、位置是否符合要求，灭火器是否完好、有效等。
2、现场动火作业
是否办理动火许可证，动火作业周边易燃易爆品是否清理，安全措施落实情况，是否设置监护人等。
3、现场违章检查
现场吸烟、随意破坏消防设施等。
4、消防标识标牌
配置数量、位置是否符合要求，灭火器是否完好、有效等。
2、食堂
液化气是否单独设置隔间。
3、疏散通道
疏散通道布置合理、通畅。是否设置疏散标识和应急照明。
4、消防标识标牌
设置到位、完好无损坏。
5、临时用电
生活区电线私拉乱接情况，违章大功率电器使用，离开后用电设备是否切断。
6、消防责任牌公式
办公区、生活区是否确定责任人并公式，公示牌完好程度。
7、其他
/
检查人（签字）：检查日期：
5、消防通道
消防通道布置合理、通畅。
6、临时用电
现场临时用电设置是否符合要求。
7、消防水源
布置合理，供水通畅，水压充足。
8、易燃易爆品
易燃易爆品储存、氧气乙炔使用等是否符合要求。
9、材料加工、堆放区
设置是否合理，是否配备消防器材
10、其他
/
二、办公区、生活区检查
1、消防器材、设施
附件：消防安全日常检查表
项目名称：
检查项目
检查标准
是否符ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ要求
一、施工现场检查
1、消防器材、设施
配置数量、位置是否符合要求，灭火器是否完好、有效等。
2、现场动火作业
是否办理动火许可证，动火作业周边易燃易爆品是否清理，安全措施落实情况，是否设置监护人等。
3、现场违章检查
现场吸烟、随意破坏消防设施等。
4、消防标识标牌
配置数量、位置是否符合要求，灭火器是否完好、有效等。
2、食堂
液化气是否单独设置隔间。
3、疏散通道
疏散通道布置合理、通畅。是否设置疏散标识和应急照明。
4、消防标识标牌
设置到位、完好无损坏。
5、临时用电
生活区电线私拉乱接情况，违章大功率电器使用，离开后用电设备是否切断。
6、消防责任牌公式
办公区、生活区是否确定责任人并公式，公示牌完好程度。
7、其他
/
检查人（签字）：检查日期：
医疗机构重点场所消防安全风险检查表自查指南
现场检查
13、供氧房内的氧气空瓶和实瓶应分开存放，并应做好标识。病房内氧气瓶应及时更换，不应积存。采用管道供氧时，应经常检查氧气管道的接口、面罩等，发现漏气应及时修复或更换。
现场检查
14、放射机房内严禁存放可燃、易燃物品；机房内使用酒精、汽油等易燃液体进行消毒和清洗污物时，应打开门窗通风。
现场检查
用火
查阅档案
现场检查
★9、手术部应与医疗机构的其他场所采取有效的防火分隔措施，减少其他场所火灾对手术部的影响；使用的酒精、麻醉剂（如乙醚、甲氧氟烷、环丙烷）等易燃、易爆危险物品，应严格执行危险品领取登记和清退制度；手术部不使用时，应关闭电源和供氧设施。
查阅档案
现场检查
★10、病房区护士站内存放的酒精、乙酸等易燃、易爆危险物品应由专人负责，专柜存放，并应存放在阴凉通风处，远离热源、避免阳光直射。严格执行危险品领取登记和清退制度，禁止超额储存。
现场检查
8、员工使用电动自行车较多的场所，应当设置集中存放和充电场所，并宜独立设置在室外，与建筑保持安全距离，配备必要的消防设施。确需设置在建筑内的，应与其他部分进行防火分隔。充电设施应具备充满自动断电、定时断电、充电故障自动断电以及过载、短路、漏电保护等功能。
现场检查
9、禁止在病房内做饭、烧水；除医疗必须使用外，病房内不应使用电炉、石英取暖器等高温设备。
现场检查
3、户外广告牌、外装饰不得采用易燃可燃材料制作，不得改变或破坏建筑立面防火构造。建筑外墙上的灭火救援窗、灭火救援破拆口不得被遮挡。室内外的相应位置应当有明显标识。
现场检查
4、不得埋压、圈占、遮挡室外消火栓、消防水泵接合器。室外消火栓、消防水泵接合器两侧沿道路方向各3米范围内不得有影响其正常使用的障碍物或停放车辆。
13、供氧房内的氧气空瓶和实瓶应分开存放，并应做好标识。病房内氧气瓶应及时更换，不应积存。采用管道供氧时，应经常检查氧气管道的接口、面罩等，发现漏气应及时修复或更换。
现场检查
14、放射机房内严禁存放可燃、易燃物品；机房内使用酒精、汽油等易燃液体进行消毒和清洗污物时，应打开门窗通风。
现场检查
用火
查阅档案
现场检查
★9、手术部应与医疗机构的其他场所采取有效的防火分隔措施，减少其他场所火灾对手术部的影响；使用的酒精、麻醉剂（如乙醚、甲氧氟烷、环丙烷）等易燃、易爆危险物品，应严格执行危险品领取登记和清退制度；手术部不使用时，应关闭电源和供氧设施。
查阅档案
现场检查
★10、病房区护士站内存放的酒精、乙酸等易燃、易爆危险物品应由专人负责，专柜存放，并应存放在阴凉通风处，远离热源、避免阳光直射。严格执行危险品领取登记和清退制度，禁止超额储存。
现场检查
8、员工使用电动自行车较多的场所，应当设置集中存放和充电场所，并宜独立设置在室外，与建筑保持安全距离，配备必要的消防设施。确需设置在建筑内的，应与其他部分进行防火分隔。充电设施应具备充满自动断电、定时断电、充电故障自动断电以及过载、短路、漏电保护等功能。
现场检查
9、禁止在病房内做饭、烧水；除医疗必须使用外，病房内不应使用电炉、石英取暖器等高温设备。
现场检查
3、户外广告牌、外装饰不得采用易燃可燃材料制作，不得改变或破坏建筑立面防火构造。建筑外墙上的灭火救援窗、灭火救援破拆口不得被遮挡。室内外的相应位置应当有明显标识。
现场检查
4、不得埋压、圈占、遮挡室外消火栓、消防水泵接合器。室外消火栓、消防水泵接合器两侧沿道路方向各3米范围内不得有影响其正常使用的障碍物或停放车辆。
消防安全重点单位检查表
未张贴展板，扣1分
未张贴消防设施系统图或明细表，扣1分
《消防控制室管理及应急程序》（2分）
未张贴，扣2分
消防控制室 设置情况
（4分）
测试消防电源切换功能（2分）
功能不符合要求，扣1分
测试直拨外线专用报警电话，测试与重要设备用房消防电话分机 通讯功能（2分）
外线专用报警电话功能不符合要求，扣1分
消防电话分机通讯功能不符合要求，扣1分
对故障、隔离信息未及时记录、处理，扣1分
对反馈、火警信息未及时确认、处理，扣1分
测试主、备电源切换功能（ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ分）
功能不符合要求，扣2分
系统功能
测试（12分）
探测器、手报等报警功能测试（4分）
功能不正常，扣2分
打印、显示地址不符，每个扣1分
测试消防控制室对消防水泵的直接启停功能（4分）
功能不符合要求，每处扣1分
未张贴展板，扣1分
上岗证与值班人员不相符或无证上岗，扣1分
《消防控制室值班制度》展板、 《消防控制中心值班记录》（2分）
未张贴展板，扣1分
值班记录内容不完整或不准确，扣1分
管理台帐 及标识
（6分）
《防火巡查记录》、交接班记录（2分）
防火巡查记录内容不完整或不准确，扣1分
交接班记录不及时，扣1分
《火灾接警处置流程图》展板、消防设施系统图或明细表（2分）
疏散门开启方向、上锁情况（3分）
不符合规范要求，每处扣1分
疏散楼梯
楼梯设置的数量、宽度（3分）
数量、宽度不符合规范要求，每处扣1分
（10分）
（公共娱乐场所的安全出口不应小于2个）
楼梯通畅情况（3分）
楼梯间堵物、楼梯阻塞，每处扣1分
未张贴消防设施系统图或明细表，扣1分
《消防控制室管理及应急程序》（2分）
未张贴，扣2分
消防控制室 设置情况
（4分）
测试消防电源切换功能（2分）
功能不符合要求，扣1分
测试直拨外线专用报警电话，测试与重要设备用房消防电话分机 通讯功能（2分）
外线专用报警电话功能不符合要求，扣1分
消防电话分机通讯功能不符合要求，扣1分
对故障、隔离信息未及时记录、处理，扣1分
对反馈、火警信息未及时确认、处理，扣1分
测试主、备电源切换功能（ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ分）
功能不符合要求，扣2分
系统功能
测试（12分）
探测器、手报等报警功能测试（4分）
功能不正常，扣2分
打印、显示地址不符，每个扣1分
测试消防控制室对消防水泵的直接启停功能（4分）
功能不符合要求，每处扣1分
未张贴展板，扣1分
上岗证与值班人员不相符或无证上岗，扣1分
《消防控制室值班制度》展板、 《消防控制中心值班记录》（2分）
未张贴展板，扣1分
值班记录内容不完整或不准确，扣1分
管理台帐 及标识
（6分）
《防火巡查记录》、交接班记录（2分）
防火巡查记录内容不完整或不准确，扣1分
交接班记录不及时，扣1分
《火灾接警处置流程图》展板、消防设施系统图或明细表（2分）
疏散门开启方向、上锁情况（3分）
不符合规范要求，每处扣1分
疏散楼梯
楼梯设置的数量、宽度（3分）
数量、宽度不符合规范要求，每处扣1分
（10分）
（公共娱乐场所的安全出口不应小于2个）
楼梯通畅情况（3分）
楼梯间堵物、楼梯阻塞，每处扣1分
消防安全检查记录表(完整详细版)1
消防安全检查记录表
检查人员签字：单位负责人签字：
填表说明：检查时发现问题在对应的□内画“√”，并在备注栏中注明处置情况。
公众聚集场所消防安全检查表
被查单位（部位）：年月日
公众聚集场所消防安全检查表被查单位（部位）：
年月日
被查单位（部位）：年月日
野外施工作业现场消防安全检查表
被检查单位（部位）：年月日
野外施工作业现场消防安全检查表
被检查单位（部位）：年月日
单位消防安全检查表
被查单位（部位）：年月日
单位消防安全检查表
被查单位（部位）：年月日
单位消防安全检查表
被查单位（部位）：年月日。
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□存在其它问题：
检查项目
检查内容
情 况 记 录
发现问题处置情况
三
防火分隔、安全疏散管理措施落实情况
防火分隔、安全疏散设施状况
□防火门损坏或缺少、常闭式防火门无闭装置、关闭不严、未开向疏散方向
□防火卷帘损坏或缺少、未采取防火保护措施、升、降、停功□能不完备、无机械手动装置
□防火卷帘下方0.5m范围内堆放物品
□喷淋水泵故障
□洒水喷头被遮挡、改动位置或拆除
□报警阀、末端试水装置没有明显标识
□末端试水装置压力显示不正常
□自动控制功能异常
□消防电源不能保证
□系统被违章关闭
□存在其它问题：
火灾自动
报警系统
□系统处于正常工作状态
□控制器或联动控制装置故障
□探测器被遮、改动位置或拆除
□手动报警按钮损坏、遮挡、无标志
□公共区域的外窗上安装金属护栏
□物品摆放妨碍人员安全疏散
□在疏散走道、楼梯间悬挂、摆放可燃物品
□消防车道堵塞
□存在其它问题：
四
消防水源和消防设施、
器材管理情况
消防水源
□无水或水量不足
□无水位指示装置
□合用水池未采取保持消防用水量的措施
□冬季未采用防冻措施
□管道阀门关闭不当
□存在其它问题：
消火栓系统
□系统处于正常工作状态
消防宣传
教育活动
□按计划开展
□未按计划开展
□未记录消防宣传、教育活动情况
其它
检查人员签字：
填表说明：检查时发现问题在对应的□内画“√”，并在备注栏中注明处置情况。
□灭火器箱上锁
□未按指定位置摆放
□灭火器失效
□存在其它问题
检查项目
检查内容
情 况 记 录
备 注
（有关情况说明）
五
消防值班情况
消防控制中心值班情况
□自动消防系统操作人员无岗位资格证
□值班人员脱岗
□值班人员违反消防值班制度
□未填写值班记录
□存在其它问题：
其它重点部位值班情况
□值班人员脱岗
□值班人员违反消防值班制度
□营业厅内食品加工区分隔及加热设施不符合要求
□防火、防爆、防雷措施不落实
□楼板、防火墙和竖井孔等重点防火分隔部位封堵
□存在其它问题：
安全疏散设施管理情况
□疏散指示标志等安全疏散设施被遮挡
□安全疏散图示缺少、常闭防火门无保持关闭状态的提示
□疏散通道被占用、封堵
□安全出口上锁
□在安全出口、疏散通道上安装栅栏等影响疏散的障碍物
重点单位消防安全自查表
自查时间： 2018年6月15 日
检查项目
检查内容
情 况 记 录
发现问题处置情况
一
电气防火措施落实情况
电气线路设备状况
□开关安装在可燃材料上
□插座安装在可燃材料上
□配电箱安装在可燃材料、壳体未采用A级材料
□照明、电热器备的高温部未采取不燃材料隔热措施
□采取铜线、铝线代替保险丝
□电气线路敷设未采取防火保护措施
□未填写值班记录
□存在其它问题：
六
防火巡查和
火灾隐患整改情况
防火巡查
□巡查频次不够
□巡查部位、内容不全
□未填写巡查记录
□发现问题未及时报告
□发现问题未采取相应防范措施
□存在其它问题：
火灾隐患整改
□火灾隐患底数不清、责任不明、超过时限
□应立即整改的火灾隐患没有立即整改
□限期改正的火灾隐患，未按时间向公安消防部门报送整改情况复函
□火灾警报装置损坏、遮挡
□控制中心联动控制设备功能异常
□消防电源不能保证
□系统被违章关闭
□存在其它问题：
机械防烟
排烟
□送风口、排烟口被遮挡、改动位置或损坏
□自动控制功能异常
□消防电源不能保证
□系统被违章关闭
□存在其它问题：
灭火器
□灭火器选型不当
□灭火器被挪作他用、埋压
□消防水泵故障
□消火栓被遮挡、挤占、埋压
□消火栓箱内水枪、水带等不齐全
□消火栓无明显标示
□消火栓箱上锁
□水带与消火栓接口连接不严密、漏水
□消火栓压力显示不正常
□存在其它问题：
检查项目
检查内容
（按场所确定）
情 况 记 录
备 注
（有关情况说明）
四
消防水源和消防设施、
器材管理情况
自动喷水
灭火系统
□系统处于正常工作状态
□防爆、防潮、防尘场所电气设备不符合安全要求
□存在其它问题：
电气防火管理情况
□电器设备安装、维修人员不具备电工资格
□私接电气线路、增加用电负荷未办理审核、审批手续
□在营业期间违章进行设备检修和电气焊作业
□违章使用具有火灾危险性的电热器具
□存在其它问题：
二
可燃物、
火源管理情况
可燃物、火源
管理情况
□违章经营、储存甲、乙类商品，违章使用液化石油气及闪点＜60°的液体燃料
□疏散指示标志损坏或缺少、指示方向错误、无保护罩、布线未采取保护措施、无备用电源
□火灾应急照明损坏或缺少、指示方向错误、无保护罩、布线未采取保护措施、无备用电源
□火灾应急广播扬声器损坏、缺少、声压不够
□商品非营业期间未将共享空间里防火卷帘降至距地1.8m
□仓库防火分隔不符合要求
□柜台和货架位置改动影响安全疏散
□对危险部位未落实停业整改要求
□未及时报告隐患整改进展情况
□未落实整改期间的防范措施
□存在其它问题：
七
消防安全培训教育情况
重点部位人员
□已进行岗前消防安全培训，熟练掌握消防知识
□未进行岗前消防安全培训
□无培训记录
其他人员
□已进行（或参加）消防安全培训熟练掌握消防知识
□未进行（或参加）消防安全培训
□无培训记录
□违章使用甲、乙类可燃液体、气体做燃料的明火取暖炉具
□违章使用、乙类清洗剂
□存放商品超过两日销售量
□盛装可燃液体、气体的密闭容器未采取避免日光照射的措施
□存在违章吸烟现象，营业期间违章进行明火维修和油漆粉刷作业
□配电设备等电气设备周围堆放可燃物
□装修施工现场动用电气设备等明火不符合有关安全要求
□营业结束后未清除遗留火种、可燃杂物，关闭非营业用电源
检查项目
检查内容
情 况 记 录
发现问题处置情况
三
防火分隔、安全疏散管理措施落实情况
防火分隔、安全疏散设施状况
□防火门损坏或缺少、常闭式防火门无闭装置、关闭不严、未开向疏散方向
□防火卷帘损坏或缺少、未采取防火保护措施、升、降、停功□能不完备、无机械手动装置
□防火卷帘下方0.5m范围内堆放物品
□喷淋水泵故障
□洒水喷头被遮挡、改动位置或拆除
□报警阀、末端试水装置没有明显标识
□末端试水装置压力显示不正常
□自动控制功能异常
□消防电源不能保证
□系统被违章关闭
□存在其它问题：
火灾自动
报警系统
□系统处于正常工作状态
□控制器或联动控制装置故障
□探测器被遮、改动位置或拆除
□手动报警按钮损坏、遮挡、无标志
□公共区域的外窗上安装金属护栏
□物品摆放妨碍人员安全疏散
□在疏散走道、楼梯间悬挂、摆放可燃物品
□消防车道堵塞
□存在其它问题：
四
消防水源和消防设施、
器材管理情况
消防水源
□无水或水量不足
□无水位指示装置
□合用水池未采取保持消防用水量的措施
□冬季未采用防冻措施
□管道阀门关闭不当
□存在其它问题：
消火栓系统
□系统处于正常工作状态
消防宣传
教育活动
□按计划开展
□未按计划开展
□未记录消防宣传、教育活动情况
其它
检查人员签字：
填表说明：检查时发现问题在对应的□内画“√”，并在备注栏中注明处置情况。
□灭火器箱上锁
□未按指定位置摆放
□灭火器失效
□存在其它问题
检查项目
检查内容
情 况 记 录
备 注
（有关情况说明）
五
消防值班情况
消防控制中心值班情况
□自动消防系统操作人员无岗位资格证
□值班人员脱岗
□值班人员违反消防值班制度
□未填写值班记录
□存在其它问题：
其它重点部位值班情况
□值班人员脱岗
□值班人员违反消防值班制度
□营业厅内食品加工区分隔及加热设施不符合要求
□防火、防爆、防雷措施不落实
□楼板、防火墙和竖井孔等重点防火分隔部位封堵
□存在其它问题：
安全疏散设施管理情况
□疏散指示标志等安全疏散设施被遮挡
□安全疏散图示缺少、常闭防火门无保持关闭状态的提示
□疏散通道被占用、封堵
□安全出口上锁
□在安全出口、疏散通道上安装栅栏等影响疏散的障碍物
重点单位消防安全自查表
自查时间： 2018年6月15 日
检查项目
检查内容
情 况 记 录
发现问题处置情况
一
电气防火措施落实情况
电气线路设备状况
□开关安装在可燃材料上
□插座安装在可燃材料上
□配电箱安装在可燃材料、壳体未采用A级材料
□照明、电热器备的高温部未采取不燃材料隔热措施
□采取铜线、铝线代替保险丝
□电气线路敷设未采取防火保护措施
□未填写值班记录
□存在其它问题：
六
防火巡查和
火灾隐患整改情况
防火巡查
□巡查频次不够
□巡查部位、内容不全
□未填写巡查记录
□发现问题未及时报告
□发现问题未采取相应防范措施
□存在其它问题：
火灾隐患整改
□火灾隐患底数不清、责任不明、超过时限
□应立即整改的火灾隐患没有立即整改
□限期改正的火灾隐患，未按时间向公安消防部门报送整改情况复函
□火灾警报装置损坏、遮挡
□控制中心联动控制设备功能异常
□消防电源不能保证
□系统被违章关闭
□存在其它问题：
机械防烟
排烟
□送风口、排烟口被遮挡、改动位置或损坏
□自动控制功能异常
□消防电源不能保证
□系统被违章关闭
□存在其它问题：
灭火器
□灭火器选型不当
□灭火器被挪作他用、埋压
□消防水泵故障
□消火栓被遮挡、挤占、埋压
□消火栓箱内水枪、水带等不齐全
□消火栓无明显标示
□消火栓箱上锁
□水带与消火栓接口连接不严密、漏水
□消火栓压力显示不正常
□存在其它问题：
检查项目
检查内容
（按场所确定）
情 况 记 录
备 注
（有关情况说明）
四
消防水源和消防设施、
器材管理情况
自动喷水
灭火系统
□系统处于正常工作状态
□防爆、防潮、防尘场所电气设备不符合安全要求
□存在其它问题：
电气防火管理情况
□电器设备安装、维修人员不具备电工资格
□私接电气线路、增加用电负荷未办理审核、审批手续
□在营业期间违章进行设备检修和电气焊作业
□违章使用具有火灾危险性的电热器具
□存在其它问题：
二
可燃物、
火源管理情况
可燃物、火源
管理情况
□违章经营、储存甲、乙类商品，违章使用液化石油气及闪点＜60°的液体燃料
□疏散指示标志损坏或缺少、指示方向错误、无保护罩、布线未采取保护措施、无备用电源
□火灾应急照明损坏或缺少、指示方向错误、无保护罩、布线未采取保护措施、无备用电源
□火灾应急广播扬声器损坏、缺少、声压不够
□商品非营业期间未将共享空间里防火卷帘降至距地1.8m
□仓库防火分隔不符合要求
□柜台和货架位置改动影响安全疏散
□对危险部位未落实停业整改要求
□未及时报告隐患整改进展情况
□未落实整改期间的防范措施
□存在其它问题：
七
消防安全培训教育情况
重点部位人员
□已进行岗前消防安全培训，熟练掌握消防知识
□未进行岗前消防安全培训
□无培训记录
其他人员
□已进行（或参加）消防安全培训熟练掌握消防知识
□未进行（或参加）消防安全培训
□无培训记录
□违章使用甲、乙类可燃液体、气体做燃料的明火取暖炉具
□违章使用、乙类清洗剂
□存放商品超过两日销售量
□盛装可燃液体、气体的密闭容器未采取避免日光照射的措施
□存在违章吸烟现象，营业期间违章进行明火维修和油漆粉刷作业
□配电设备等电气设备周围堆放可燃物
□装修施工现场动用电气设备等明火不符合有关安全要求
□营业结束后未清除遗留火种、可燃杂物，关闭非营业用电源