患者病情评估操作规范与程序6.5.docx
患者病情评估制度、操作规范与程序
患者病情评估制度、收配典型取步调之阳早格格创做1、住院患者正在住院功夫由有天分的医师、护士及相闭人员对付患者举止病情评估.2、通过询问病史、体格查看战相闭辅帮查看等脚法，精确患者病情宽沉程度、情绪战死理情景、营养情景、治疗顺从情况、家庭收援情况、医患相通情况及自理本领等，以此为依据，制定相宜灵验的诊疗规划，包管调理品量战患者仄安.3、患者病情评估的沉面范畴包罗：所有住院患者评估、脚术前评估、麻醒评估、脚术后评估、危沉病人评估、住院患者再评估，出院前评估等.4、应正在确定的时限内完毕对付患者的评估：一般患者病情概括评估应正在8小时内完毕,慢诊患者正在1小时内完毕，ICU患者应正在15分钟完毕，特殊情况除中.5、真止患者病情评估人员的工做5.1正在科主任（护士少）指挥下，对付患者举止查看、诊疗、治疗，书籍写医嘱战病历.5.2随时掌握患者的病情变更，并根据病情变更及徐病诊疗过程，适时的对付患者举止病情评估.5.3正在对付患者举止病情评估的历程中，应采取灵验步伐，呵护患者隐公.5.4评估截止应告知患者大概其委派人，患者没有克没有及晓得大概无法晓得的，必须告知患者委派的家属大概其曲系亲属，共时医院开用住院病人（大概家属）知情道话记录，对付住院患者进院后、住院病程、出院前必须要有三次道话记录，评估截止必须正在三次道话记录中较准确的体现.5.5主动介进患者病情评估博业培养、训练处事，掌握博门的病情评估知识战技能，定期介进考核，持绝矫正评估品量.6、医师对付患者病情评估6.1医师对付患者的病情评估主要通过询问病史、体格查看战相闭辅帮查看等脚法举止.6.2依照相闭制度，正在确定时限内完毕尾次病程记录、进院记录等病历书籍写.新进院患者还应正在尾次病程记录中举止尾次患者病情评估及病例分型并有典型的记录.6.3脚术（大概介进诊疗）患者还应正在术前依照《脚术危害评估制度》举止术前评估.6.4患者正在进院后爆收病沉、病危等特殊情况的，主管医师应即时进取级医师请示，科应构制再次评估.需要时申请齐院会诊，举止普遍评估.6.5住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次脚术患者，主管医师应依照相映的评估央供举止病情评估，沉面针对付患者少久住院、再次进院的本果、再次脚术本果举止评估.6.6患者进院经精确评估后，本院没有克没有及治疗大概治疗效验没有克没有及肯定的，应即时取家属相通，商道正在本院大概者转院治疗，并干佳需要的知情告知.6.7对付出院患者要举止出院前评估，完毕出院记录，评估真量包罗：患者现状、治疗效验、随访事项、饮食注意事项、病愈注意事项及尚已办理的问题等.6.8进院48小时主治医师查房战72小时副主任医师（大概主任医师）查房时要对付患者病情举止径背评估，并将病情评估截止记录于病程记录中，记录必须要标明“病情评估”字样.6.9患者进院第8天，必须由上级医师再次对付患者病情评估，并正在查房病程记录中举止记录.6.10当患者病情爆收变更，变动要害医嘱及患者真止要害收配（如血透、呼吸机辅帮呼吸气管插管等）、脚术前及脚术后第一日均要对付患者举止病情评估，并正在病程记录中完备记录.6.11 转科病历必须正在转出、转进记录中记录对付患者的病情评估，转进病历视为新进院病历，转进后主治医师战副主任医师以上人员必须正在48小时大概72小时内要对付患者病情再次评估并记录于病程记录中.7、照顾护士对付患者的病情评估7.1初次评估：7.1.1责任护士正在患者进院后2小时内完毕初次评估并记录，主要真量包罗：①死理状态；②情绪状态；③费用收付及经济情景；④营养情景；⑤自理本领战活动耐受力；⑥患者仄安；⑦家庭收援；⑧培养需要；⑨痛痛战症状管制；⑩出院后照应者战居住情况.7.1.2饱励患者/家属介进治疗照顾护士计划的制定战真施，并提供需要的培养及帮闲.7.2.1护士起码每班对付危沉、脚术前一天、脚术当天、术后三天内患者举止评估、记录，主要真量：①按医嘱定期丈量死命体征；②死理状态；③情绪状态；④营养情景；⑤自理本领战活动耐受力；⑥患者仄安；⑦家庭收援；⑧培养需要；⑨痛痛战症状管制；⑩治疗顺从性.7.2.2正在下列情况下，需对付患者即时评估及记录；评估沉面真量按医嘱及病情需要决断.①推断患者对付药物、治疗及照顾护士的反应；②病情变更；③创伤性查看；④镇定/麻醒前后.8、培养监督考核体制8.1对付于具备患者病情评估天分的临床医师及其余岗位卫死技能人员，由医务股、照顾护士部每年构制1-2次患者病情评估训练战培养，普及评估处事品量.8.2本制度真止情况将纳进到医院调理品量管制考核体系中，取评劣选先、职称晋降战奖金接洽.8.3医务股、照顾护士部等本能部分对付患者病情评估开展情况举止没有定期监督查看，查看历程中创制的问题即时反馈给相闭科室，并克日整理.8.4对付于正在真止患者病情评估历程中存留要害错误，制成恶劣做用者，相闭本能部分将根据医院相闭确定宽峻处理.。
患者病情评估管理制度操作规范与程序
患者病情评估管理制度一、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求,为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持。
二、对患者进行评估是科室医师、护师的职责,是重要的质量管理监控环节,为制定诊疗方案和会诊、讨论提供支持。
三、患者评估是指通过询问病史、体格检查、对患者的生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估,用于指导对患者的诊疗活动。
四、执行评估工作的医护人员具备在本院注册的执业医师和护士。
五、患者评估的内容见《住院病人风险评估表》,注意患者隐私保护,病人评估记录文件进入住院病历。
六、住院医生必须在8小时内完成对新入院患者的首次评估。
七、上级医生根据患者病情、治疗计划和个体需求,决定再评估的频率:对重危、抢救患者、诊断/治疗计划改变、出现药物/输血不良反应、患者是否能转院或出院,随时进行评估;对病情稳定的慢性患者至少4-5天进行评估。
患者病情评估操作规范与程序为了保证医疗质量,保障患者生命安全,使患者从进院开始就能够得到客观,科学的评估,医生能够做出详细科学的治疗计划,当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法,使患者得到科学有效的治疗,根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求,结合我院实际情况,制定患者评估管理制度。
一、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士实施。
二、科室制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。
三、患者评估的结果需要记录在住院病历中,用于指导对患者的诊疗活动。
四、科室定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作,对考核结果定期分析,及时反馈,落实整改,保证医疗质量。
五、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。
重点加强急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估、出院前评估。
六、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准,严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据,严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。
患者病情评估管理制度操作规范与程序
患者病情评估管理制度操作规范与程序一、患者病情评估管理制度2.评估工具和方法：确定患者病情评估的常用工具和方法，如疼痛评估量表、意识状态评分等，使评估结果客观可比较。
3.评估人员的培训和质控：对参与患者病情评估的医护人员进行专业培训，确保其能够正确操作评估工具和方法，并定期进行质量检查和评估。
4.评估记录和报告的存档：规定评估结果的记录和报告应当如实、准确地记录，并建立相应的存档系统，以备查阅和评估效果分析之用。
二、患者病情评估操作规范1.评估前的准备工作：评估前要明确评估目的、评估内容和评估工具，并核实患者的身份信息，确保评估的正确性和一致性。
2.评估的方法和顺序：按照规定的评估指标和标准，采用逐项、系统的方法进行评估，严格按照规定的顺序进行，确保评估的全面性和系统性。
3.评估的环境和时间：评估应在安静、舒适的环境下进行，避免干扰因素影响评估结果。
评估的时间应根据患者的病情和需要灵活安排，尽量避免落下重要的评估时间点。
4.评估结果的记录和报告：评估结果要如实、准确地记录在患者的病历中，并及时报告给主治医生和相关部门，以便及时调整治疗方案和护理措施。
三、患者病情评估的操作程序为了保证患者病情评估的科学性和规范性，需要制定相应的操作程序，包括以下步骤：1.工作安排和分工：明确评估工作的负责人和执行人，确保评估工作的有序进行。
2.评估前的准备：患者入院后，由第一责任护士等专人对患者进行初步病情评估，并配置相应的评估工具和材料。
3.评估的执行：按照规定的评估指标和标准，由执行人员按照操作规范进行评估，确保评估的准确性和一致性。
4.评估结果的记录和报告：评估结果由执行人员如实、准确地记录在患者病历中，并及时报告给主治医生和相关部门。
5.评估结果的应用和分析：评估结果应根据患者的病情和需要进行合理的应用和分析，制定个性化的治疗方案和护理措施。
6.评估后的跟踪和监测：对患者进行定期的病情评估和监测，及时调整和改进治疗方案和护理措施。
患者病情评估制度操作规范与程序
患者病情评估制度操作规范与程序患者病情评估是医院保证医疗质量和患者安全的重要环节。
在住院期间，有资质的医师、护士及相关人员会通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者的病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案。
患者病情评估的重点范围包括：所有住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、手术后评估、危重病人评估、住院患者再评估，出院前评估等。
规定的时限内完成对患者的评估是必须的，普通患者病情综合评估应在8小时内完成，急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。
执行患者病情评估人员的职责包括对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。
随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。
在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。
评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属。
医师对患者病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。
按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。
XXX患者还应在首次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录。
手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。
如果患者在入院后发生病重、病危等特殊情况，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再次评估。
必要时申请全院会诊，进行集体评估。
住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。
同时，医师应积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。
患者入院后，如果本院不能治疗或治疗效果不确定，需要及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并告知相关情况。
患者病情评估管理制度操作规范与程序
千里之行，始于足下。
患者病情评估管理制度操作规范与程序患者病情评估管理制度是医疗机构为了提高医护人员对患者病情进行评估的精确性和科学性，制定的管理规范和程序。
下面将为您介绍患者病情评估管理制度的操作规范与程序。
一、操作规范1.严格依据医疗机构的相关规章制度和流程执行患者病情评估。
2.评估前应对患者进行必要的询问和沟通，了解患者的主观感受和病情变化。
3.在评估过程中，应使用系统和标准的评估工具，如病程记录、评分表、量表等。
4.评估时应留意患者的隐私和敬重患者的意愿，爱护患者的个人隐私。
5.评估结果应准时记录在患者的医疗记录中，并按要求上报医疗管理部门。
6.对于患者的病情评估结果，应准时向医疗团队和患者家属进行沟通，确保信息的精确传递。
二、程序1.提出疑似病情：医护人员在日常工作中发觉患者消灭疑似的病情变化时应准时提出，包括患者自觉症状的变化、生命体征的特别等等。
2.面诊评估：医护人员依据患者的症状和体征进行面诊评估，包括询问患者疾病的进展过程、病症的具体状况等等。
3.试验室检查：依据患者的病情和需要，医护人员可对患者进行相关的试验室检查，如血常规、尿常规、心电图等等。
4.影像学检查：依据患者的病情和需要，医护人员可对患者进行相关的影像学检查，如X光、CT、MRI等等。
5.专科评估：依据患者的病情和需要，医护人员可将患者转诊到相应的专科进行进一步的评估和治疗。
第1页/共2页锲而不舍，金石可镂。
6.综合评估：依据患者的面诊评估、试验室检查、影像学检查和专科评估的结果，医护人员进行综合评估，确定患者的病情和治疗方案。
7.病情记录：医护人员应将患者的病情评估结果记录在病历中，并按要求上报医疗管理部门。
8.沟通沟通：医护人员依据患者的病情评估结果，与医疗团队和患者的家属进行沟通沟通，确保信息传递的精确性。
患者病情评估管理制度的操作规范与程序的制定和执行，可以使医护人员在评估患者病情时更加科学和规范，提高评估的精确性和精确性，有助于早期发觉和干预患者的病情变化，提高患者的治疗效果和生活质量。
患者病情评估制度、操作规范与程序
患者病情评估轨制.操纵规范与程序1.住院患者在住院时代由有天资的医师.护士及相干人员对患者进行病情评估.2.经由过程讯问病史.体魄检讨和相干帮助检讨等手腕,明白患者病情轻微程度.心理和心理状况.养分状况.治疗依从情形.家庭支撑情形.医患沟通情形及自理才能等,以此为根据,制订合适有用的诊疗筹划,包管医疗质量和患者安然.3.患者病情评估的重点规模包含：所有住院患者评估.手术前评估.麻醉评估.手术后评估.危宿疾人评估.住院患者再评估,出院前评估等.4.应在划定的时限内完成对患者的评估：通俗患者病情分解评估应在8小时内完成,急诊患者在1小时内完成,ICU患者应在15分钟完成,特别情形除外.5.履行患者病情评估人员的职责5.1在科主任（护士长）指点下,对患者进行检讨.诊断.治疗,书写医嘱和病历.5.2随时控制患者的病情变更,并根据病情变更及疾病诊疗流程,合时的对患者进行病情评估.5.3在对患者进行病情评估的进程中,应采纳有用措施,呵护患者隐私.5.4评估成果应告诉患者或其委托人,患者不克不及知晓或无法知晓的,必须告诉患者委托的家眷或其直系亲属,同时病院启用住院病人（或家眷）知情谈话记载,对住院患者入院后.住院病程.出院前必须要有三次谈话记载,评估成果必须在三次谈话记载中较精确的表现.5.5积极介入患者病情评估专业教导.培训工作,控制专门的病情评估常识和技巧,按期介入考察,中断改良评估质量.6.医师对患者病情评估6.1医师对患者的病情评估重要经由过程讯问病史. 体魄检讨和相干帮助检讨等手腕进行.6.2按拍照干轨制,在规准时限内完成初次病程记载.入院记载等病历书写.新入院患者还应在首次病程记载中进行初次患者病情评估及病例分型并有规范的记载.6.3手术（或介入诊疗）患者还应在术前按照《手术风险评估轨制》进行术前评估.6.4患者在入院后产生病重.病危等特别情形的,主管医师应实时向上级医师请示,科应组织再次评估.须要时申请全院会诊,进行集体评估.6.5住院时光≥30天的患者.15天内再次住院患者.再次手术患者,主管医师应按照响应的评估请求进行病情评估,重点针对患者长期住院.再次入院的原因.再次手术原因进行评估.6.6患者入院经精确评估后,本院不克不及治疗或治疗后果不克不及确定的,应实时与家眷沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好须要的知情告诉.6.7对出院患者要进行出院前评估,完成出院记载,评估内容包含：患者近况.治疗后果.随访事项.饮食留意事项.康复留意事项及尚未解决的问题等.6.8入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行为态评估,并将病情评估成果记载于病程记载中,记载必须要标明“病情评估”字样.6.9患者入院第8天,必须由上级医师再次对患者病情评估,并在查房病程记载中进行记载.6.10当患者病情产生变更,更改重要医嘱及患者实施重大操纵（如血透.呼吸机帮助呼吸气管插管等）.手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估,并在病程记载中完全记载.6.11 转科病历必须在转出.转入记载中记载对患者的病情评估,转入病历视为新入院病历,转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估并记载于病程记载中.7.护理对患者的病情评估7.1初次评估：7.1.1义务护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记载,重要内容包含：①心理状况;②心理状况;③费用付出及经济状况;④养分状况;⑤自理才能和运动耐受力;⑥患者安然;⑦家庭支撑;⑧教导需求;⑨痛苦悲伤和症状治理;⑩出院后照料者和栖身情形.7.1.2勉励患者/家眷介入治疗护理筹划的制订和实施,并供给须要的教导及帮忙.7.2.1护士至少每班对危重.手术前一天.手术当天.术后三天内患者进行评估.记载,重要内容：①按医嘱按期测量性命体征;②心理状况;③心理状况;④养分状况;⑤自理才能和运动耐受力;⑥患者安然;⑦家庭支撑;⑧教导需求;⑨痛苦悲伤和症状治理;⑩治疗依从性.7.2.2鄙人列情形下,需对患者实时评估及记载;评估重点内容按医嘱及病情须要决议.①断定患者对药物.治疗及护理的反响;②病情变更;③创伤性检讨;④沉着/麻醉前后.8.教导监视考察机制8.1对于具备患者病情评估天资的临床医师及其他岗亭卫生技巧人员,由医务股.护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教导,进步评估工作质量.8.2本轨制履行情形将纳入到病院医疗质量治理考察系统中,与评优选先.职称提升和奖金挂钩.8.3医务股.护理部等本能机能部分对患者病情评估开展情形进行不按期监视检讨,检讨进程中发明的问题实时反馈给相干科室,并限日整改.8.4对于在履行患者病情评估进程中消失重大掉误,造成良好影响者,相干本能机能部分将根据病院相干划定严正处理.。
患者病情评估操作规范程序及评分系统
急诊科患者病情评估操作规范与流程患者就诊急诊全程需全面规定医师对患者进行病情评估。
现就我急诊科“患者病情评估”工作做如下规定：重点范畴：医师对接诊旳每位患者都应进行病情评估。
评估涉及：急诊病人病情评估、留观病人再评估、出科前评估。
重点加强急危重患者、高龄患者旳病情评估。
患者评估旳项目：涉及入院病情评估、诊断及治疗效果评估、出科前状况评估等。
评估原则与内容：重要采用急诊科病情分级原则、急危重症患者APACHE评分、《患者病情判断和评分表》等。
时限规定：急诊入院患者应在入院后立即行病情评估；对于急诊留观患者留观时间不超过72小时，72内完毕疾病诊断及治疗效果评估；急危重症患者立即评估；出科患者完毕出科前评估。
记录文献格式：门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；留观患者诊断及治疗效果评估，应直接记录在留观病历中；无专用表格旳，在病程记录中记录，格式如下：月日急危重症（留观）患者病情（或者XX）评估记录主任（主治）医师XX、住院医师XX、主诊医师XX今日查房后，采用XX措施，对患者XX状况进行了评估，状况如下：一、采用旳评估方式：二、评估得分、结论：三、处置意见：记录医师：上级医师：评估操作规范与程序：入院一般患者病情评估由接诊医师初步评估，对于初步评估后病情分级≤III级者应上报急诊值班二线（或三线）汇同二线（或三线）医师二人以上一同完毕；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师及ICU医师共同完毕，特殊状况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完毕，上级医师复核并签字承认。
留观期间病情评估、诊断及治疗效果评估应由评估当天旳二线及主诊医师一同完毕；出科前评估须有主治医师以上职称人员参与。
患者病情评估制度执行状况考核：科室平常督促，定期考核患者病情评估工作；职能部门每半年实行检查、考核、评价，对考核成果定期分析，及时反馈，贯彻整治，保证医疗质量。
急诊门诊病人病情评估流程急诊留观病区病人病情评估流程附录：急诊科病情分级原则二、注意要点(一)脉搏两种异常脉搏应当引起注意，规定患者进入急诊急救室，并且分诊红色分级。
患者病情评估制度操作规范与程序
患者病情评估制度操作规范与程序一、患者病情评估制度1.病情评估目标2.病情评估的主体病情评估的主体是医护人员，包括主治医师、护士和其他与患者密切相关的医疗工作人员。
3.病情评估内容4.病情评估频率根据患者疾病的复杂性和紧急程度，病情评估的频率可以有不同的要求。
对于危重病患者，一般需要每隔四小时进行一次病情评估；对于一般患者，可以根据具体情况每隔六小时或十二小时进行一次病情评估。
5.病情评估记录医护人员应及时、准确地将患者病情评估的内容记录在病历上，并根据需要进行相应的书面报告。
病情评估记录应保证规范、全面、可追溯，并且应有签名和日期。
二、患者病情评估操作规范1.病情评估前的准备工作医护人员在进行病情评估前，应首先了解患者的基本情况，包括病史、主要症状、体征、实验室检查结果等。
同时，需要准备好必要的评估工具和设备，如听诊器、血压计、体温计等。
2.病情评估的方法和步骤（1）观察法：通过观察患者的面色、表情、体位、姿势、肢体活动、呼吸特征等方面的变化，进行初步病情评估。
（2）询问法：通过与患者交谈，了解患者的症状、疼痛程度、过去病史、既往经验等，进一步综合评估患者的病情。
（3）身体检查法：通过对患者进行全面的体格检查，包括心肺听诊、腹部触诊、四肢活动度检查等，收集更多的客观病情数据。
3.病情评估结果的判定和分析医护人员在完成病情评估后，应准确地分析评估结果，判断患者的病情轻重程度和病情变化趋势，并根据评估结果制定相应的治疗计划和护理措施。
4.病情评估结果的传达和沟通医护人员应提供评估结果的准确传达和有效沟通，确保评估结果及时反馈给患者和家属，并与其他医疗团队成员进行合作和协调。
三、患者病情评估程序1.开展病情评估前，医护人员应进行必要的准备工作，如查阅患者的病历、了解医嘱和护理计划等。
2.根据患者的具体情况和需要，选择合适的病情评估方法和工具。
3.进行病情评估时，应保证评估环境的安静和隐私，并确保评估数据的准确性和完整性。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
患者病情评估操作规范与程序
为保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从入院起就能得
到客观科学的评估，医生能做到详细科学的治疗计划，当病情变化
时能及时修改调整治疗计划，使患者得到科学有效的治疗，按照我
院病情评估制度制定以下操作规范及程序：
一、重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。
二、
评估包括：住院病人病情评估、出院前评估，入院后病情
明显加重、住院超过30 天或病情有特殊变化的，进行住院病人再次评估，重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、手术后评估。
三、评估人资质：由本院有资质的医师、护士及相关人员对患者进
行病情评估。
四、评估标准与内容：《患者病情判断和评分表》。
五、时限要求：普通住院患者入院 24 小时内完成入院病情评估、营养状况评估；急危重症患者入院后立即评估，手术。
六、记录文件格式：住院患者评估，采用专用表格填写，主诊医师完成《住院患者病情评估表病历》《住院患者病情再评估表》后放入住院病历。
评估操作程序：
1、入院病情评估由主诊医师完成，急危重症患者，由主治医师以上
职称人员汇同医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由主诊医师一人完成，上级医师复核并签字认可。
2、住院时间≥ 30 天的患者，应及时向上级医生请示，请科主任共同再次评估；必要时可申请会诊，再集体评估。
3、对于无创转有创治疗、使用有重大副作用治疗手段、扩大手术范围、破坏性手术的实施等治疗方式的重大改变时，必须由主诊医师及时向上级医师汇报，并协同进行再次评估，要严格以患者的病情、检
查结果等作为客观依据，同时做好充分的知情告知，经科室主任或负责人同意后实施，必要时上报医务科。
4、麻醉科按照麻醉前病情评估制度对患者病情评估，并完善评估表。
5、手术医师对手术病人进行风险判断，在术前小结、术前讨论中予
以评估，及时调整诊疗方案，手术前实行患者病情评估，术前主管医
师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。
6、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定
期评估、随机评估两种形式，及时调整治疗方案。
附件 1：住院患者病情评估表
附件 2：住院患者病情评估表
附件 1：
医院住院患者病情评估表
科室床号住院号
一姓名性别年龄职业民族
般初步诊断入院时间
资入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院料病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联系人电话与患者关系
态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾
病情简介（或主诉）：
过敏史：□无□有：
基手术外伤、输血史：□无□有：
个人特殊嗜好：□无□有：
本家族遗传及传染病史：□无□有：
大小便：□正常□异常：
情意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
况.体格检查： T P R BP W 阳性体征：□无□有：
评
重要的辅助检查：□无□有：
估
特殊的阴性体征：□无□有：
风心脑血管：□无□有：
险呼吸系统：□无□有：
因消化系统：□无□有：
素泌尿系统 : □无□有：
评神经系统：□无□有：
估运动系统：□无□有：其他：□无□有：不良后果及预后：
其
患者及家属注意事项：
它
诊疗计划 :：
评估等级：□一般□ 病重□ 病危处置结果：□ 收治□ 转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名上级医师签名
附件 2：
医院住院患者病情再评估表
科室床号住院号
一姓名性别年龄职业民族
般初步诊断入院时间
资第次入院病情分级：□病危□病重□急症□病情稳定□康复阶段料联系人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾
患者目前情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
体格检查： T P R BP W
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阳性体征：□无□有：
观察病情：□及时□不及时原因 :
危急值处理：□及时□不及时原因 :
调整治疗方案：□正确□不正确理由 :
上级医师查看患者：□及时□不及时原因 :
执行医嘱：□及时□不及时原因 :
病输血：□及时□不及时原因 :
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因：
情病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：
变会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否□是□转科、□转院
化原因分析：
时进一步的整改措施：□无□有
评
估
评估等级：□ 一般□ 病重□ 病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名上级医师签名评估时间。