医学-icu危重患者的液体管理

either six hours of early goal-directed
therapy or standard therapy (as a control)
before admission to the intensive care
unit
Rivers E, et al. N Engl J Med 2019; 345:1368–1377
• 当不同的重症进入危及患者生命的阶段，休克是“共 同的通道”。
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• 对于每一个繁忙的ICU，每天都会经历 类似的情节，当给予了足够的液体复苏 后，一些病人是有反应的，表现为尿量 的增加，血压升高，而另外一些病人则 反应不好，导致更多的液体输入，以至 于病人越来越水肿仍然低血压和无尿， 我们如何能保证充足的液体而又能避免 它潜在的危害，这一重要的临床抉择目 前被称为“a real challenge.”
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危重患者的液体管理
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• 危重患者即为在原有（或没有）基础病的前提下， 由于某一或某些急性原因造成危及生命或器官功能的 短暂或较长期的紧急病理生理障碍，需要进行紧急和 持续有效的气道管理、呼吸支持、循环支持、脑神经 系统功能支持以及维持水电解质和酸碱平衡的患者。 这类病人因患有潜在危险的基础疾病但又因其他原因 需要进行创伤性治疗，ICU可以有效地预防和治疗并 发症 , 为挽救生命争取时间和创造条件。
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事物的发展
• 经济基础决定上层建筑，上层建筑又 反作用于经济基 础，从基本适合到基本不适合，通过变革又到新的适 合，如此循环往复，推动社会的发展。
• 对待休克的认识经历相同的过程，初期人们认为容量 丢失或再分布，补充即可，挽救了一大部分生命，避 免即刻死亡和接下来的肾衰竭，活下来的病人面临新 的挑战，远隔器官损伤问题，于是新的疑问补什么 （？），补多少（？），何时补（？），允许性低血 压等新概念的出现，于是再修正。如此推动医学向前 发展。
• 标准治疗使乳酸酸中毒持续 时间长、器官功能障碍多， 院内病死率高(46.5% vs 30.5%).
Rivers E, et al. N Engl J Med 2019; 345:1368–1377
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Figure 4. Comparing the Pao2/Fio2 ratios between the EGDT a standard-care groups. Despite more voring initial 6 h, there was no net difference in Pao2/Fio2 ratio (p =0.34).
• Humphrey, H, Hall, J, Sznajder, I, et al Improved survival in ARDS patients associated with a reduction in pulmonary capillary wedge pressure. CHEST,1990;97,1176-1180
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液体正平衡与危重患者
• Simmons, RS, Berdine, GG, Seidenfeld, JJ, et al Fluid balance and the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1987;135,924 -929
• Upadya, A, Tilluckdharry, L, Muralidharan, V, et al Fluid balance and weaning outcomes. Intensive Care Med ,2019;31,1643-1647
Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of
Severe Sepsis and Septic Shock
• We randomly assigned patients who arrived
at an urban emergency department with
severe sepsis or septic shock to receive
• Alsous, F, Khamiees, M, DeGirolamo, A, et al Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock: a retrospective pilot study. Chest 2000;117,1749-1754
fluid management is a matter of timing.
• 标准治疗：CVP≥8 ~12 mm Hg、MAP≥ 65 mm Hg
• EGDT: 6 h达标，ScvO2≥ 70%
• 结果：EGDT需大量补液 (4,981±2,984 mL vs 3,499±2,438 mL;P<0.001),需 要更多的多巴酚丁胺和RBC
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对待机体生理系统
的支持不是一维的或 者一次性的，而是循 环往复持续不断的。
评估 调整治疗
治疗 再评估
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• 1942, Cuthbertson 等就描述了休克的“ebb and flow” ， 在the ebb-phase 或说复苏前期，患者有低的CO,可怜的 组织灌注等，机体对容量有很大的亲和力，同时患者 可能有心脏的功能紊乱。这些导致机体缺氧，炎性反 应及呼吸功能不全。“aggressive fluid resuscitation.”的 出现指导临床，当患者出现“an increased cardiac output, normal tissue perfusion where diuresis occurs”, “flow phase ”到来了。我们发现临床上这个标志不明显， 如果液体平衡的管理没有很好的实施，那么肺水肿， 心血管并发症，呼吸功能不全，机械通气的需求就会 发生。