《东莞市社会医疗保险办法》政策解读(可编辑修改word版)
东莞社保
=6585元
举例说明（参加社会基本医疗保险）
李先生：因大病住进东莞人民医院（三甲）， 住院100天，费用250000元；其中自费药 10000元。社保赔付多少钱？
（50000-1300-10000）×85% +50000 ×65%+ 50000 ×45%+ 50000 ×35%
=105395元
门诊待遇
护理费用、康复费用、 自费药费用、误工费用、
家庭生活费用 ……
给老百姓最基本的保障
95%
90%
85%
95%
90%
80%
超过5万，不足10万
75%
70%
65%
75%
70%
60%
10万以上15万以下
55%
50%
45%
55%
50%
40%
15万以上20万以下
45%
40%
35%
45%
40%
30%
降报比例
举例说明（参加社会基本医疗保险）
李先生：因病住进东莞人民医院（三甲）， 住院10天，费用10000元；其中自费药1000 元。社保赔付多少钱？ （10000-1300-1000）×85%
参保人在指定门诊就医点就医的，可按
规定享受门诊基本医疗保险待遇
门诊基本医疗的支付？
报销金额=（门诊医疗费用-自费项目）×70%
特定门诊待遇
参保人患特定门诊病种目录范围内的疾
病，经批复为特定门诊的，可按规定享 受相应的特定门诊待遇。
特定门诊病种目录及限额标准如下：
特定门诊病种目录及限额标准如下：
超过20万不足30万
补充医疗保险补助85%
30万以上
东莞社会基本医疗保险待遇标准常见问题.doc
东莞社会基本医疗保险待遇标准常见问题东莞社会基本医疗保险待遇标准常见问题
更新：2018-11-28 09:21:11
东莞社会基本医疗保险常见问题
待遇标准
1、参加社会基本医疗保险可以享受什么待遇?
参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按规定享受住院、特定门诊及门诊基本医疗保险待遇。
(1)住院及特定门诊基本医疗待遇标准：参保人因疾病住院、患特定门诊病种范围内疾病并经批复为特定门诊，可按规定享受住院及特定门诊基本医疗保险待遇，具体如下：
(2)门诊基本医疗待遇标准：参保人在指定门诊就医点门诊就医的，可按规定享受门诊基本医疗保险待遇。
符合规定的门诊基本医疗费用统筹基金按70%核付，不设限额。
2、如果年度内因为身份变化等变更参保形式，待遇标准怎么计算?
参保人年度内变更参保形式的，住院及特定门诊统筹基金累计支付金额不超过基本医疗保险年度最高支付限额，限额标准按参保人发生医疗费用当时参保形式计算。
东莞市人民政府关于印发《东莞市社会医疗保险办法》的通知-东府〔2018〕120号
东莞市人民政府关于印发《东莞市社会医疗保险办法》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 东莞市人民政府关于印发《东莞市社会医疗保险办法》的通知东府〔2018〕120号各镇人民政府（街道办事处），市府直属各单位：现将《东莞市社会医疗保险办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
东莞市人民政府2018年9月21日东莞市社会医疗保险办法第一章总则第一条为建立健全本市社会医疗保险制度，保障参保人的医疗待遇，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条政府建立多层次的社会医疗保险制度，包括社会基本医疗保险（以下简称“基本医疗保险”）、重大疾病医疗保险（以下简称“大病保险”）和补充医疗保险。
补充医疗保险包括住院补充医疗保险和医疗保险个人账户（以下简称“医保个账”）两部分。
第三条社会医疗保险的建立遵循覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的原则。
第四条社会医疗保险基金的使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。
第五条社会医疗保险由市人民政府统一实施，市人民政府运用法律、行政、经济等手段保证社会医疗保险基金的筹集和支付。
第六条社会医疗保险水平应当与本市经济社会发展水平和各方面承受能力相适应。
市人民政府可根据本市经济发展水平、社会收入水平、医疗消费水平以及社会医疗保险基金支出情况，对社会医疗保险基金筹集标准和支付标准等作相应调整。
市人民政府在社会医疗保险基金出现支付不足时，给予补贴。
第七条社会医疗保险制度改革应与医药卫生体制改革同步推进，促进医药卫生资源的优化配置，提高资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
浅析东莞市统一社会基本医疗保险制度
浅析东莞市统一社会基本医疗保险制度【摘要】本文针对东莞市统一基本医疗保险制度存在的问题，提出了今后需要加强医药卫生体制四位一体的联动协同改革机制建设，补充了针对外来务工人员保险需求的条款的建议，以期东莞市统一的社会基本医疗保险制度更完善。
【关键词】医疗保险门诊统筹四位一体随着东莞市社会经济发展水平和城乡统筹一体化程度的提高，财政对社会基本医疗保险的支持能力明显提高，东莞市政府决定从2008年7月1日起在全市范围内实施统一的社会基本医疗保险制度。
东莞不仅是中国经济发达地区，也是外来务工人员比较集中的地区，采取统一的基本医疗保险制度对全国的社会医疗保险制度建设具有重要的借鉴意义。
一、东莞市统一的基本医疗保险制度概述东莞市统一的基本医疗保险制度覆盖全市职工、按月领取养老金和失业金人员、灵活就业人员，以及城乡居民，参保范围基本实现了全覆盖，统一的全民基本医疗保险框架体系基本形成。
1、基本医疗保险基金的筹资标准和分配使用（1）医疗保险基金的筹资标准。
东莞市基本医疗保险费用按照多方筹资、财政补贴的原则，以上年度全市职工月平均工资的3%为基本标准，建立覆盖住院和门诊的医保统筹基金，其中住院部分为2%，门诊为1%。
不同的人群按照不同的补贴标准由各级财政进行补贴。
其中用人单位办理参保的，由用人单位承担住院和门诊0.3%的部分，财政补贴0.2%，个人负担0.5%的部分；灵活就业人员负担住院的全部保险费用和门诊的0.8%，财政补贴0.2%；居民参加基本医疗保险财政补贴力度最大，个人仅负担一半保险费用，另一半由财政补贴负担。
从财政补贴标准看，财政补贴主要集中在居民补贴部分，就业人员财政补贴统一为平均工资额度的0.2%。
（2）医保基金的分配使用。
医保基金实行全市统筹使用，住院基金用于按照规定支付参保人员住院及部分特定门诊的基本医疗费用，门诊基金用于支付门诊基本医疗费用。
参保人从连续参保并足额缴费后的第3个月起可按规定享受以上保险待遇。
东莞市社会医疗保险办法
东莞市社会医疗保险办法
一、适用范围
二、医疗保险待遇
1.基本医疗保险待遇：包括门诊医疗、住院医疗、特殊药品和特殊医疗服务等。
2.生育保险待遇：包括妊娠检查、分娩、人工流产等相关费用补助。
3.大病保险待遇：针对特定的重大疾病，提供高额报销比例和补助。
三、医保支付方式
四、定点医疗机构
五、医保违规行为处理
为了保障医保资金的安全和合理使用，东莞市制定了医保违规行为处理措施。
对于医疗机构和参保人员的违规行为，将采取相应的处罚措施，如停止医保资金结算、限制就医范围、追缴医保费用等。
六、社保基金管理
七、医保政策宣传
总之，东莞市社会医疗保险办法的出台，为东莞市内的在职人员和退休人员提供了全面的医疗保障。
通过统一的医疗保险支付方式和定点医疗机构的限制，有效控制了医保资金的安全和合理使用。
同时，医保政策的宣传工作也提高了参保人员对医保政策的了解和使用情况。
东莞市社会医疗保险政策培训资料
东莞市社会医疗保险政策培训资料东莞市社会保障局2013年10月目录一、医疗保险主要文件修订及政策调整的背景 (2)二、医疗保险政策调整的要点 (3)（一）建立了公平的医疗保险制度 (3)（二）不增缴费享受大病保险待遇 (4)（三）降低了补充医疗保险参保门槛 (4)（四）原综合基本医疗保险参保人缴费结构调整，缴费负担降低 (5)（五）创新大病保险经办管理方式 (5)三、医疗保险政策调整的内容 (6)（一）新的社会医疗保险制度框架 (6)1.险种结构 (6)2.待遇结构 (6)（二）基本医疗保险内容 (7)1.参保缴费 (7)2.待遇标准 (9)3.管理 (16)（三）补充医疗保险内容 (16)1.参保缴费 (16)2.待遇标准 (20)（四）大病保险内容 (23)1.参保缴费 (23)2.待遇标准 (24)3.待遇申领 (30)四、需要说明的几个问题 (30)（一）参保人主要变化情况 (30)（二）各险种的待遇享受顺序 (31)（三）特定门诊病种类型与关系 (31)五、对《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》及《东莞市职工补充医疗保险试行办法》主要修订要点 (32)（一）《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》的具体修订要点 (32)（二）《东莞市职工补充医疗保险试行办法》的具体修订要点 (34)东莞市社会医疗保险政策培训内容一、医疗保险主要文件修订及政策调整的背景《东莞市社会基本医疗保险规定》（东府令第135号）以及《关于印发<东莞市重大疾病医疗保险试行办法>和<东莞市补充医疗保险办法>的通知》（东府〔2013〕117号）已正式出台，并将于2013年10月1日在全市实施。
此次文件修订及政策调整是我局按照“整合历年文件，保持费率待遇不变，调整内部结构，减轻用人单位负担”的原则，对历年来我市出台的医疗保险政策文件、有关缴费费率和医疗保险待遇等规定、医疗保险制度内部结构以及配套管理文件进行了调整与修订，我市将建立和健全以社会基本医疗保险制度为主体，多层次补充医疗保险为辅助，覆盖城乡的全体参保人的“保基本、多层次、重公平、可持续”的社会医疗保险体系。
东莞市社保报销解读
• （3）出院结算：参保人必须携带本人社会保险卡、身份 证和出院诊断证明，到医疗出院结算处办理出院结算手续， 参保人付清个人就付费用后，领取《东莞市职工医疗保险 住院费用结算单》完成住院医疗费现场报销手续。参保不 不需加社保局报销。
• （30000-4000-1600）×80%=19520。 • 所以参保人个人自费10480元
• 如参保人在市外非定点三级医院治疗的，报销比 例再降15%，如下：
• 医疗保险报销的费用为： （30000-4000-1600） ×65%=15860。 所以参保人个人自费14140元。
• 参保人可以到全市的任一定点医院住院治疗，而 并非一定要到参保的镇区医院。
参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。《醉翁亭记》就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1．初读文章，结合工具书梳理文章字词。2．朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例
范围和支付标准” • 4、 《东莞市职工医疗保险定点医疗机构管理实施办法
（暂行）》和《东莞市职工医疗保险定点零售药店管理实 施办法（暂行）》 • 5、 “东莞市职工基本医疗保险转院转诊管理办法” • 6、 “东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录” • 例如：社保局规定的床位费为45元一天，超出的部分社 保局不予报销，由参保人自付。
什么是起付金？
• 基本医疗保险起付标准按市内、外医院等 级确定为：市内三级医院为600元，二级医 院为500元，一级及其它医院为400元；市 外三级以上医院（含三级医院）为1600元， 二级医院为1100元，一级及其它医院为600 元。参保人每次住院发生的基本医疗费在 起付标准以下部分，由个人自付。
《东莞市社会医疗保险办法》政策解读
《东莞市社会医疗保险办法》政策解读一.《东莞市社会医疗保险办法》的主要内容《东莞市社会医疗保险办法》整合了原基本医疗保险规定、补充医疗保险办法和重大疾病医疗保险办法等政策文件及相关实施细则，将社会医疗保险政策框架、各险种缴费待遇标准、相关经办管理规定从以往的零碎化整合在一起，从政策规定、管理要求、经办手续等形成一套比较完整的文件内容体系，便于政策的实施以及对条文的理解。
二.东莞市社会医疗保险与社会基本医疗保险的区别我市实施多层次的社会医疗保险制度，包括社会基本医疗保险（简称基本险）、重大疾病医疗保险（简称大病保险）和补充医疗保险(简称补充险),补充险又分住院补充医疗保险（简称住院补充）和医疗保险个人账户（简称医保个账）两部分。
三.基本险、大病保险和补充险三个险种之间的关系基本险是我市社会医疗保险制度的基础，按覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的原则建立，全市职工、灵活就业人员、城乡居民等均按规定参加基本险，参加了本市基本险的参保人，同时参加大病保险，不需另行缴费。
在参加本市基本险的基础上，可以用人单位、村（社区）为单位统一选择参加住院补充；已参加住院补充的用人单位或村（社区）可为全部或部分人员参加医保个账。
未参加本市基本险的人员不得单独参加大病保险或补充险，未参加住院补充的人员不得单独参加医保个账。
四.与过去政策相比，社会医疗保险办法的主要变化（一）参保缴费1.社会基本医疗保险总体费率下调0.2%，从3%降至2.8%。
2.将连续参保缴费满1年以上的参保职工在本市义务教育阶段及高中阶段就读的具有非本市户籍的子女全部纳入参保范围，取消需积分入学的限制。
3.非本市户籍大中专学生与城乡居民同等参保缴费同等享受待遇同等享受财政补助。
4.在本市累计实际参保缴费满10年以上的非本市户籍人员中断就业时，可由个人接续参保关系。
5.城乡居民与职工同等执行缴费年限政策，达到法定退休年龄且缴足规定年限（即男30年，女25年）后不需再缴费，以城乡居民身份参保的缴费年限和以职工身份参保的缴费年限合并计算。
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《东莞市社会医疗保险办法》政策解读
一.《东莞市社会医疗保险办法》的主要内容
《东莞市社会医疗保险办法》整合了原基本医疗保险规定、补充医疗保险办法和重大疾病医疗保险办法等政策文件及相关实施细则，将社会医疗保险政策框架、各险种缴费待遇标准、相关经办管理规定从以往的零碎化整合在一起，从政策规定、管理要求、经办手续等形成一套比较完整的文件内容体系，便于政策的实施以及对条文的理解。
二.东莞市社会医疗保险与社会基本医疗保险的区别
我市实施多层次的社会医疗保险制度，包括社会基本医疗保险（简称基本险）、重大疾病医疗保险（简称大病保险）和补充医疗保险(简称补充险),补充险又分住院补充医疗保险（简称住院补充）和医疗保险个人账户（简称医保个账）两部分。
三.基本险、大病保险和补充险三个险种之间的关系
基本险是我市社会医疗保险制度的基础，按覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的原则建立，全市职工、灵活就业人员、城乡居民等均按规定参加基本险，参加了本市基本险的参保人，同时参加大病保险，不需另行缴费。
在参加本市基本险的基础上，可以用人单位、村（社区）为单位统一选择参加住院补充；已参加住院补充的用人单位或村（社区）可为全部或部分人员参加医保个账。
未参加本市基本险的人员不得单独参加大病保险或补充险，未参加住院补充的人员不得单独参加医保个账。
四.与过去政策相比，社会医疗保险办法的主要变化
（一）参保缴费
1.社会基本医疗保险总体费率下调0.2%，从3%降至
2.8%。
2.将连续参保缴费满1 年以上的参保职工在本市义务教育阶段及高中阶段就读的具有非本市户籍的子女全部纳入参保范围，取消需积分入学的限制。
3.非本市户籍大中专学生与城乡居民同等参保缴费同等享受待遇同等享受财政补助。
4.在本市累计实际参保缴费满10 年以上的非本市户籍人员中断就业时，可由个人接续参保关系。
5.城乡居民与职工同等执行缴费年限政策，达到法定退休年龄且缴足规定年限（即男30 年，女25 年）后不需再缴费，以城乡居民身份参保的缴费年限和以职工身份参保的缴费年限合并计算。
6.住院补充医疗保险缴费基数由全市城镇在岗职工月平均工资调整为全市职工月平均工资，与基本医疗保险基数统一，减轻了参保人缴费负担。
（二）待遇调整
1.简化最高支付限额分段，将享受最高额度支付限额的条件从连续参保缴费满3 年以上调整为满2 年以上。
大病保险最高支付限额提高到上年度全市职工年平均工资的10 倍。
于个人自付的，符合三大目录规定部分支付或全部支付项目的医疗费
4.调整急诊抢救的有关待遇，统一市内外住院、门诊抢救的支付比例。
急诊住院支付比例
5.14 周岁以下的儿童住院起付标准减半执行。
6.市内符合规定的转院住院，连续转院时向上级医院转院的，其起付标准按上级医院的标准进行补差，向下级医院转院的，不用再计算一
次起付标准，配合做好医改分级诊疗制度建设工作，从医保支付政策引导参保人合理就医，促进分级诊疗。
7.提高新生儿住院医疗待遇，将出生7 个月内完成参保缴费的本市户籍新生儿大病保险起付标准降至9000 元。
8.扩大医保个账使用范围，取消了原规定支付住院自付医疗费用，必须余额超过1000 元的规定。
增加可用于支付家庭医生签约服务费及购买商业健康保险的范围。
通过上述调整，降低了参保人的缴费负担，同时提高了参保人享受待遇的标准和范围。