最新产科椎管内麻醉用药PPT课件

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Bader AM.Tsen LC.Camann wR.Nephew E,Datta S.Clinical effects and fetal plasma concentrations of 0.5%epidural levubupivacaine versus bupivacaine for
cesarean delivery .Anesthesiology 1999;90:642-648
• 酰胺类（利多卡因、布比卡因、罗派卡因等）大部分在肝 脏酶失活，通过N-脱羟基和水解作用使酰胺键裂解。不被 胎盘分解，大量用不良反应较酯类多
• 酯类（普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因）其酯键大多经血 浆胆碱酯酶以不同的速度水解，也在胎盘内水解，其中氯 普鲁卡因的水解速度最快，移行至胎儿较少较安全，毒性 较低，作用时间短
• 碱化利多卡因可以加快起效时间，PH的提高使更多局麻 药处于非离子化脂溶性的自由碱状态，容易穿过神经鞘， 从而加速起效时间，增加神经阻滞程度。但麻醉平面扩散 也快
• 配制8.4%碳酸氢钠1ml+2％利多卡因10ml，PH可以升至 7.08-7.51
0.5％的布比卡因
• 0.5％的布比卡因起效缓慢（约30 min），持续时间较长 （约120-180 min）。同时布比卡因对胎儿几无影响。但 由于使用高浓度的布比卡因报道出现难治性心跳骤停，且 多发生于产妇，美国FDA禁止0.75％的布比卡因用于产科 麻醉。因为0.75％的布比卡因所产生的全身中毒症状较其 低浓度更难复苏
• 酰胺类作用可靠，渗透性强，作用时间较长，不良反应不 多，故仍被产科普遍应用
局麻药的毒性作用
• 毒性作用由高到低的顺序是： 布比卡因＞丁卡因＞依替杜卡因＞利多
卡因＞氯普鲁卡因
• 常用毒麻药的硬膜外一次使用极量： • 普鲁卡因 1g (200mg/kg) • 利多卡因 400mg (8mg/kg) • 丁卡因 75mg (1.5mg/kg) • 布比卡因 225mg ( 4.5mg/kg) • 罗哌卡因 200mg (4mg/kg)
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Burke D,Henderson DJ,Simpson AM,et al.Comparison of 0.25%S(-)-bupivacaine with 0.25%RS-bupivacaine for epidural analgesia in labour.Br JAnaesth
1999;83:750-755
• 通过碱化布比卡因加快起效，其效果不如短效局 麻药明显，而且适宜碱化与碱基完全沉淀之间的 差数很小。碱化液用量是碱化利多卡因的1/10, 每 10 ml布比卡因中可加入0.1 ml碳酸氢盐
• 妊娠期更易发生局麻药中毒的原因尚未明确，这 可能与该人群更常使用布比卡因和妊娠期间硬膜 外静脉丛充盈更易刺破有关此外，妊娠期间的生 理变化使这些患者更难复苏。虽然妊娠并未增加 布比卡因的心脏毒性，但布比卡因毒性后，其对 心脏功能的损害较其它局麻药明显
产科常用椎管麻醉内方法
• 脊麻（SA) • 硬膜外麻醉(EA) • 腰硬联合麻醉(CSE)
产科椎管内麻醉的目的
• 剖宫产 • 分娩镇痛
用于分娩镇痛局麻药要求
• 镇痛有效并可控制 • 孕妇安全 • 不减弱产力 • 不改变产道 • 不抑制胎儿
常用局麻药
• 常用局麻药均易通过胎盘
• 局麻药ຫໍສະໝຸດ Baidu其化学结构分为酯类、酰胺类
• 有研究结果表明，等效剂量罗哌卡因和左旋布比 卡因硬膜外麻醉用于剖宫产均能取得满意镇痛及 手术要求，左旋布比卡因优于罗哌卡因的肌松效 果，对患者和新生儿无不良影响。在分娩镇痛中 其有效浓度与布比卡因相似0.0625%-0.125%
• 在特殊情况下氯普鲁卡因能有效紧急剖宫产、补救硬膜外 麻醉不足。当确信导管置于硬膜外腔，并以给予最大安全 剂量的酰胺类麻醉剂未达到需要的阻滞水平时，补充 10ml-20ml的氯普鲁卡因通常能达到满意的手术麻醉水平
• 考虑氯普鲁卡因可能存在神经毒性，禁止鞘内使用
1.5-2％利多卡因
• 添加肾上腺素（1：200，000）最大剂量增加，加与不加 最大剂量分别是7 mg/Kg和5 mg/Kg；麻醉时间延长，麻 醉效果增强
硬膜外用药
3％2-氯普鲁卡因
• 在用于剖腹产术的局麻药物中，2-氯普鲁卡因起效最迅速 （约5 min），持续时间最短，大约45 min。因其迅速被 母体血浆胆碱酯酶降解，其局麻药毒性风险较其它局麻药 物低，移行到胎儿最少
• 副作用是该药可拮抗硬膜外阿片类药物（特别是芬太尼）。 这与2-氯普鲁卡因（或其代谢产物）与阿片受体结合有关
左旋布比卡因
• 左旋布比卡因为布比卡因的左旋镜像体，其心脏毒性低且与 作用强度无关，与右旋体或外消旋混合物相比无选择性阻滞。 将0.5%布比卡因和0.5%左旋布比卡因分别用于剖宫产麻醉； 0.25%布比卡因和0.25%左旋布比卡因分别用于分娩镇痛， 它们的起效时间、镇痛质量、感觉阻滞的扩散及不良反应等 方面没有明显差别
产科椎管内麻醉用药PPT课 件
• 前言 • 妊娠与椎管内麻醉有关的生理改变 • 常用硬膜外局麻药 • 常用脊麻局麻药 • 我们的研究
• 7、妊娠时血液的变化 1）妊娠期间大多数凝血因子增加形成高凝状态 2）妊娠晚期血小板计数可能轻度减少而在体内活性增加 3）健康产妇发生血小板计数降低的几率接近8%。（妊娠 妇女血小板在50 ×109/L的处理应和一般正常妇女一样）
0.5％罗哌卡因
• 罗哌卡因不如利多卡因起效迅速，但罗哌卡因作用时间较 长，大约120-180 min。与布比卡因相比，罗哌卡因具有 明显的安全性（如心脏毒性降低）。同布比卡因不同，罗 哌卡因是单一的S-异构体，这较R-异构体的心脏毒性降低
• 罗哌卡因的侧链较短，脂溶性低，临床资料和动物实验均 表明其作用较布比卡因低，作用强度约为布比卡因的2/3。 效能问题是潜在的临床价值的关键，有人认为其心脏的毒 性及运动阻滞小仅仅是低效能所致。罗哌卡因在产科大部 分用于硬膜外分娩镇痛,一般采用低浓度加阿片类药物