基 本 情 况 表(一)
全国义务教育发展基本均衡县(市、区)申报表填报说明
附件2：《全国义务教育发展基本均衡县（市、区）申报表》填报说明（注:该材料供各学校提取有关数据时必须参考使用）一、义务教育发展基本均衡县(市、区)基本情况(表Ⅰ)1．“自然情况”和“经济情况”按评估前一年国家（地方）统计部门正式对外公布的统计数据填写。
其他数据按最新教育事业统计数据填写。
2．“人口总数”和“农业人口数”按常住人口统计，数字保留小数点后两位。
L5、L6、L7、L8列数字保留个位。
3．一贯制学校包括九年一贯制学校和十二年一贯制学校。
4．小学教学班数、在校学生数、教职工数和专任教师数中，包括一贯制学校中的小学部、教学点；初中班数、学生数、教职工数和专任教师数中，包括一贯制学校中的初中部、完全中学的初中部。
二、小学、初中办学基本标准达标情况（表Ⅱ-1/2）1．表(Ⅱ-1/2)表头需按省级实施办法中规定，具体列出义务教育学校达标的主要评估指标，重点是教师、设备、图书、校舍等各项资源配置方面的指标，所列指标不超过十项。
2．表(Ⅱ-2)中“该校综合评估是否达标”列，达标的填“1”，不达标的不填。
3．表(Ⅱ-2)中如某学校的某项指标值不达标，请将该指标值所在格，用深色背景做标志。
4．表(Ⅱ-1/2)小学包括普通小学、一贯制学校的小学部，初中包括独立初中、一贯制学校的初中部、完全中学的初中部。
每所一贯制学校的小学部单独一行填写。
每所一贯制学校和每所完全中学的初中部单独一行填写。
5．表(Ⅱ-1/2)小学和初中均不包括民办（私立）学校，不包括省（市）直属、高校附属、企业办学等各类办学主体非本县（市、区）人民政府的学校；不包括小学教学点。
三、县域义务教育校际间均衡情况（表Ⅲ）本表所填数据（除差异系数外）均可从教育事业统计报表中提取相关数据计算得出，独立设置的小学数据在基础教育学校（机构）统计报表（小学），独立设置的初中、完全中学数据在基础教育学校（机构）统计报表（中学），九年一贯制学校、十二年一贯制学校数据在基础教育学校（机构）统计报表（九年一贯制学校、十二年一贯制学校）。
(一)患者(医生)基本情况登记表
(一)患者(医生)基本情况登记表
1. 基本信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 职业：[填写职业]
- 联系[填写联系电话]
- 住址：[填写住址]
- 邮箱：[填写邮箱]
2. 就诊信息
- 就诊日期：[填写就诊日期]
- 就诊时间：[填写就诊时间]
- 就诊科室：[填写就诊科室]
- 主治医生：[填写主治医生]
3. 病史
- 现病史：[填写现病史]
- 既往病史：[填写既往病史]
- 家族病史：[填写家族病史]
4. 症状
- 主要症状：[填写主要症状] - 次要症状：[填写次要症状] - 疼痛评分：[填写疼痛评分]
5. 体格检查
- 体重：[填写体重]
- 身高：[填写身高]
- 血压：[填写血压]
- 心率：[填写心率]
- 呼吸频率：[填写呼吸频率]
6. 辅助检查
- 化验结果：[填写化验结果] - 检查结果：[填写检查结果]
7. 诊断与治疗
- 临床诊断：[填写临床诊断]
- 治疗方案：[填写治疗方案]
8. 处方药品
- 药品名称：[填写药品名称]
- 用法用量：[填写用法用量]
9. 随访计划
- 随访日期：[填写随访日期]
- 随访内容：[填写随访内容]
以上为患者(医生)基本情况登记表的内容，谢谢！。
基本情况登记表(模板)
目前行为/危险
□已发生危害他人安全的行为
□存在危害他人安全的危险□已发生自杀自伤行为□存在自杀自伤的危险□无上述行为或危险
服药依从性
□规律□间断□不服药□医嘱勿须服药
服药方式
□自行服药□他人给药自己服□注射给药
□医嘱停药□其他_____________
治疗药物及
每日剂量
附件4
基本情况登记表
（模板）
登记日期年月日
姓名
性别
民族
联系电话
身份证号码
住址
监护人姓名
监护人联系电话
我已理解工作人员讲解的内容，自愿参加社区康复活动。
患者（监护人，含经监护人授权的照料人）签名：
签字时间：年月日
婚姻状况
□已婚□未婚□离婚□丧偶□分居□其他
居住情况
□与亲属共同生活□与朋友共同生活
□独自生活，但家人定时探望□独自生活
药物不良反应
（可多选）
□震颤□静坐不能□肌肉僵硬□眩晕□乏力
□嗜睡□恶心□便秘□呼吸困难□月经紊乱
□体重增加□QTC延长□饮食异常□其它___□无
治疗效果
□痊愈□好转□无变化□加重□其他
基础性疾病信息
□心脏病□糖尿病□高血压□其他___□无
注：在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容。
□其他_______□无
钱物管理
□自行决定支出□由家人协助管理
□由家人管理
疾病诊断情况
首次发病时间
既往行为
□攻击、冲动行为史□犯罪史
□严重自伤、自杀行为史□药物、酒精滥用史
□无严重自伤、自杀行为史、药物、酒精滥用史、具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征
全省哲学社会学基本情况调查表一
全省哲学社会科学基本情况调查表一
（省社科院，各高等院校，各设区市社联、省直相关部门及各级党校、政研室、党史研究室、讲师团、政府发展研究中心填写）
填报单位名称（盖章）：
一、人才队伍基本情况
二、人文社会科学类博士（硕士）点
三、人文社会科学教学与研究人员获得荣誉称号情况
四、人文社会科学科研机构设置情况
五、重点学科设置情况
备注：1、本页表格所指科研机构包括党史研究室、党校、各级讲师团、社科院、社科联系统和各高等院校主办的专业研究机构、研究基地和省直实际工作部门所属等哲学社会科学类科研机构。
2、如科研机构和重点学科过多，可据上表内容另制表。
六、人文社会科学教学机构设置情况（从事教学任务的院系）
备注：1、本页表格所指教学机构包括各高等院校、党校主办的教学机构（院、系等），如教学机构过多，可据上表内容另制表。
2、本表所指科普机构是指专门从事哲学社会科学普及工作的部门或机构。
八、哲学社会科学科研成果情况
九、承担课题情况
十、获奖情况
十一、学术交流情况
十二、科研经费情况
十三、社会科学类刊物情况
十四、人文社会科学类网站情况。
社区基本情况调查表
为充分了解和采纳街道的发展情况和
填表人
联系方式
一、基本情况（2017年）
辖区面积
（平方公里）
管理户数
（户）
常住人口
（人）
年龄构成（%）
20岁以下
20-40岁
40-60岁
60岁以上
二、社区服务中心情况
服务用房面积（平方米）
工作人员（人）
所涵盖的功能（有的订钩，最后一栏填写）
卫生室
老年人活动室
文体活动室
警务室
社区办公用房
其他（请备注）
三、社区已有设施情况（若没有此类设施，可以不填写）
社区活动中心
社区多功能动动场地
社区卫生服务中心
建筑面积
（平方米）
使用频率
（高/一般/低）
占地面积
（平方米）
使用频率
（高/一般/低）
建设面积
（平方米）
使用频率
（高/一般/低）
社区养老（养老院、养护院）
社区公园
小学
建筑面积
（平方米）
使用频率
（高/一般/低）
占地面积
（平方米）
使用频率
（高/一般/低）
建设面积
（平方米）
使用频率
（高/一般/低）
四、对本次规划的意见和建议
表一自建政务信息系统基本情况表
附件2
表一：自建政务信息系统基本情况表
注：
1. 自建信息系统是指：各部门有经费投入的、支撑部门及内部部门履行行政管理职能的信息系统。
包括业务系统、门户网站和办公系统。
用友等单独的
财务系统可不填列。
2. 对于规模较大的信息化建设项目，按不同厂商开发较为独立的子系统分别填写。
一个子系统填写一行。
3. 预算项目名称：按批复文件名称写，如果一个批复项目包含几个信息系统，此处填写整体批复项目的名称。
如果一个信息系统涉及前后几个批复项目，
此处填写最近批复项目名称。
并在备注中加以说明。
4.项目立项审批日期：以项目资金批复文件为准；如果涉及升级改造，以最新升级项目的审批日期为准。
5.项目预算批复总金额：填写信息系统的累计预算批复金额，如果一个批复项目包含几个信息系统，此处填写整个批复项目的金额。
如果一个信息系统
涉及前后几个批复项目，此处填写所有批复项目的金额。
并在备注中加以说明。
6.2017年运维支出费用：如果多个信息系统共用一笔运维费用，则将该运维费用归入主要信息系统，不重复填列金额。
7.系统开始使用日期：信息系统的最早开始使用日期。
8.信息系统安全等级定级情况：以公安部门定级备案结果为准，如果在待审核过程中，填写等待审核中。
9.信息系统分级保护定级情况：以保密工作部门的审批结果为准，如果在待审批过程中，填写等待审批中。
10.没有产生数据的信息系统可以不填写16—20列。
财务基本情况表(一)
60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
本 情 况 表（二）
财会年企附05--2表 年 月 日 项目 研究开发费用 研究开发性固定资产 其他科技支出费用 四、未还款情况： （一）三年以上应付款项 （二）逾期借款本息 其中：本金 五、企业提供担保总金额 （一）对集团公司内部提供担保笔数（笔） （二）对集团公司内部提供担保金额 （三）对集团公司外部提供担保笔数（笔） （四）对集团公司外部提供担保金额 行 次 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 单位：元 金额
#REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
备
（五）修理费 10 （六）计提坏帐准备和存货跌价准 11 （七）劳动保险费和待业保险费 12
（八）技术转让费和研究开发费 三、本年科技投入与支出情况 （一）本年科技投入合计 其中：政府投入科技费用 企业自主投入科技费用 （二）本年科技支出合计 购买新技术支出 科技人员人工支出
——
—— #REF! #REF!
情 况 表（一）续
财会年企附05--1表(续表) 年 月 日 项目 行 次 单位：元 金额
（四）其他 56 八、利润增减变动净额（净增加额用正数表示， 净减少额以“-”号表示） 57
（一）出售、处置部门或投资单位所得增加（或减少）利润总 额
——
58 59
（二）自然灾害发生的损失减少利润总额
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
——
基 本 情 况 表（二）
编制 项目 一、财务费用 其中:（一）利息支出 （二）利息收入 (三)汇兑净损失 二、管理费用 其中：（一）公司行政管理部门职工工资 （二）差旅费 （三）业务招待费 （四）折旧费 行 次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 年 金额 月 日
五华县代课教师基本情况登记表(1)
五华县代课教师基本情况登记表
填报单位（盖章）： 填报时间： 年 月 日
填表人（签名）： 分管人事副校长（签名）： 校长（签名）：
填表说明：
1、本表按原代课教师任教年限填报。
任教年限有断续的，可以累计计算；每累计满12个月的，算1年。
2、“原民办教师”指，现为广东省户籍，1993年3月27日以前曾在我省公办中小学（含幼儿园、附属学前班）教学岗位上工作，离开教学岗位后未被国家机关、国有企事业单位录用为正式工作人员的原民办教师。
3、“原代课教师”指，现为广东省户籍，1993年3月27日—2008年8月31日经各级教育行政部门（含原乡镇教育办或现履行教育管理职能的中心学校）备案，离开教学岗位后未被国家机关、国有企事业单位录用为正式工作人员的原代课教师。
4、如有在2所以上学校代课（或在同一间学校代课间断），分栏填报。
5、已享受退养及辞退补助款人员须在备注栏注明（退养或辞退）；
6、此表以民办、代课教师分别归类填报；
7、此表由中心小学负责汇总本镇中小学（含幼儿园、附属学前班）数；
8、此表纸质材料加盖公章后于11月26日前交人事股203室，电子版发至whzjd@。
电话号码132********。
基层医疗卫生机构基本情况表
（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）
基层医疗卫生机构
是否设置标准化中医科、中药房，配备中医诊疗设备
是否设置中医药综合服务区
中医类别医师占本机构医师总数比例
是否开展基层老中医药专家师带徒工作
能够运用中医药技术方法（种）
上年度门诊中医处方（包括中药饮片、中成药和中医非药物疗法治疗记录）数占处方总数比例
开展中医药适宜技术（项）
中医药健康管理目标Байду номын сангаас群覆盖率
【县（市、区）】基层医疗卫生机构基本情况表（表样二）
（村卫生室、社区卫生服务站）
基层医疗卫生机构
是否配备基本的中医诊疗设备
是否配备不少于100种的中药饮片
社区卫生服务站至少配备1名中医类别医师或能够提供中医药服务的临床类别医师
村卫生室至少配备1名以中医药服务为主的乡村医生或能中会西的乡村医生
上年度中医处方（包括中药饮片、中成药和中医非药物疗法治疗记录）数占处方总数比例
开展中医药适宜技术（项）
中医药健康管理目标人群覆盖率
企业基本信息情况表【范本模板】
企业全称
(加盖单位公章)
组织机构代码
企业类型
有限责任公司□ ,股份有限公司□ ,中外合资企业□
全民所有制企业□，集体所有制企业□，独资企业□
2011年度销售额
万元
国内生产企业□，进口产品国内总经理□
详细地址
法定代表人
联系电话
手机
传真电话
电子邮箱
单位电话
邮政编码
联系人
联系电话
手机
传真电话
电子邮箱
单位电话
邮政编码
通信地址
省市地区（市，州，盟）县(区，市，旗）
（路，道，巷，乡，镇)(村)
营业执照
注册号
注册资金
万元
经营范围
成立日期
营业期限
生产经营许可证
许可证号
有效期
发证机关
经营范围
说明:
1．保证本表所填内容真实有效.
2．若是国内生产企业，则填写”生产许可证”;若是进口产品国内总代理,则填写”经营许可证”
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
26
其中：本金
27
五、企业提供担保总金额
28
（一）对集团公司内部提供担保笔数（笔） 29
（二）对集团公司内部提供担保金额
30
（三）对集团公司外部提供担保笔数（笔） 31
（四）对集团公司外部提供担保金额
32
六、或有负债：
33
（一）已贴现商业承兑汇票形成的或有负债 34 （二）为其他单位提供债务担保形成的或有负
26
（二）年末下岗职工人数（人）
27
其中：签订协议人数（人）
28
（三）发放基本生活费的累计下岗工人数（人
次）
29
（四）再就业中心全年发放下岗职工生活费 30
其中：财政负担部分 四、工资及福利情况：
（一）全年应发工资总额 （二）全年实际发放工资总额
31
32
——
33
#REF!
34
#REF!
其中：全年实际发放职工工资总额
购买新技术支出 科技人员人工支出
19
20
基 本 情 况 表（二）续
财
编制
项目
2、因被起诉案件形成的或有负债
年月日
行
金额
次
41
七、已抵押固定资产
42
其中：已抵押固定资产
43
八、不良资产及潜亏挂账
44
（一）流动资产净损失及预计损失
45
其中：1、坏账损失及预计损失
46
其中：三年以上应收账
款
47
2、存货损失及预计损失
44 45
46
47
48
——
49
50
51
52
53
54
55
基 本 情 况 表（二）
编制
项目
行
次
一、财务费用
1
其中:（一）利息支出
2
（二）利息收入
3
(三)汇兑净损失
4
二、管理费用
5
其中：（一）公司行政管理部门职工工资 6
（二）差旅费
7
（三）业务招待费
8
（四）折旧费
9
（五）修理费
10
（六）计提坏帐准备和存货跌价准
38
#REF!
（六）离退休人员工资及福利性补助
39
（七）本年提取的职工福利费
40
（八）本年支付的医药费
41
其中：离退休人员医药费
42
（九）本年企业支付的职工住房费用
43
其中：本年提取的职工住房公积金 本年一次性发放的购房补贴 本年按月发放的住房补贴
五、本年支付的职工培训费用 六、产值：
（一）增加值（按现行价格计算） （二）工业总产值（按1990年不变价格计 算） （三）工业总产值（按现行价格计算） 七、本年收到的财政性资金 （一）基本建设性资金 （二）生产建设性资金 （三）社会保障性资金
备
11
（七）劳动保险费和待业保险费 12
（八）技术转让费和研究开发费 13
三、本年科技投入与支出情况
14
（一）本年科技投入合计
15
其中：政府投入科技费用
16
企业自主投入科技费用
17
（二）本年科技支出合计
18
年月日 金额
#REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
48
其中：存货盘亏
49
存货盘盈
50
长期积压存货
51
3、不良短期投资及预计损失
52
（二）固定资产损失及预计损失
53
其中：固定资产盘亏
54
固定资产毁损、报废
55
固定资产盘盈
56
（三）不良长期投资及预计损失
57
（四）无形资产损失及预计损失
58
（五）在建工程损失及预计损失
59
（六）委托贷款损失及预计损失
60
本 情 况 表（一）
财会年企附05--1表
年月日
项目
（七）参加基本医疗保险职工人数
单位：元
行
金额
次
19
（八）参加失业保险职工人数
20
（九）接收军队转业人员总数
21
其中：当年接收军队转业人员数
22
（十）接受下岗再就业职工人数 三、企业下岗职工情况：
23
24
——
（一）年初下岗职工人数（人）
25
其中：签订协议人数（人）
35
（三）计税工资总额
36
情 况 表（一）续
财会年企附05--1表(续表)
年月日
项目
行
次
（四）其他
56
八、利润增减变动净额（净增加额用正数表示，
净减少额以“-”号表示）
57
（一）出售、处置部门或投资单位所得增加（或减少）利润总
额
58
单位：元 金额
——
（二）自然灾害发生的损失减少利润总额
59
（三）会计政策变更增加（或减少）利润总额
73
（一）消化以前年度确实无法收回的应收款
项
74
（二）处理以前年度的长期积压存货
75
（三）处理以前年度应处理而未处理的其他流动资产
净损失
76
（四）处理以前年度应处理而未处理的固定资产净损失 77
（五）处理以前年度应处理而未处理的投资净损失 78
（六）其他
79
80
11
（一）年末从业人员人数
12
（二）年末职工人数
13
其中：年末在岗职工人数
14
（三）全年平均职工人数
15
（四）年末离休人数
16
（五）年末退休人数
17
（六）参加基本养老保险职工人数
18
年月日 金额
——
——
基 本 情 况 表（一）续
财
编制
项目
（四）核定的工挂企业工资总额基数
年月日
行
金额
次
37
#REF!
（五）工挂企业提取的新增效益工资
债
35
1、对集团公司内部提供担保形成的或有负
债
36
2、对集团公司外部提供担保形成的或有负
债
37
其中：法院已立案而尚未裁定金额 38
（三）未决诉讼和仲裁形成的或有负债
39
1、涉及被起诉案件个数
40
情 况 表（二）续
财会年企附05--2表(续表)
年月日
项目
（七）资金挂账
单位：元 行 次
61
金额
1、政策性挂账
62
其中：当年形成的挂账
63
2、应提未提形成的潜亏挂账
64
其中：当年形成的挂账
65
3、应摊未摊形成的潜亏挂账
66
其中：当年形成的]挂账
67
4、其他挂账
68
其中：当年形成的挂账
69
（八）年末经营亏损挂账（按“+”号填
列）
70
九、涉及起诉案件个数（个）
71
十、起诉案件涉案金额
72十Leabharlann 、当年消化以前年潜亏和挂账68
九、当年固定资产投资额
69
（一）购置固定资产
70
（二）基建投资
71
其中：利息资本化
72
（三）其他投资
73
74
本 情 况 表（二）
财会年企附05--2表
年月日
项目 研究开发费用
单位：元
行
金额
次
21
研究开发性固定资产
22
其他科技支出费用
23
四、未还款情况：
24
（一）三年以上应付款项
25
（二）逾期借款本息
基 本 情 况 表（一）
编制
项目
行
次
一、企业集团（总）公司户数情况（户）：
1
（一）所属境内子企业总户数
2
其中：二级企业户数
3
三级企业户数
4
三级以下企业户数
5
（二）纳入决算范围境内子企业户数
6
其中：二级企业户数
7
三级企业户数
8
（三）所属境外子企业总户数
9
其中：纳入决算合并范围户数
10
二、职工人数情况（人）：
60
（四）会计估计变更增加（或减少）利润总额
61
（五）债务重组损失减少利润总额
62
（六）销量变动增加（或减少）利润总额
63
（七）销价变动增加（或减少）利润总额
64
（八）营业范围调整增加（或减少）利润总额
65
（九）税负调整增加（或减少）利润总额
66
（十）成本费用增减影响利润总额
67
（十一）其他因素增加（或减少）利润总额