乳腺科诊疗常规

乳腺科诊疗常规一、乳腺小叶增生【概述】乳腺小叶增生是乳房非均匀分布的脂肪和纤维组织的不均一性导致生理学的非均质性、不规则和多块性,而且随着月经周期等造成分布的进一步不均匀。

是育龄期女性的多发现象之一，常见于2５-4０岁之间。

【临床表现】1、临床多表现为乳腺钝痛、胀痛、触痛和乳腺团块。

2、疼痛的特点是多具有周期性,常发生或加重于月经前期；或与情绪、劳累、紧张等有关。

但亦可表现为非周期性,不规则胀痛。

3、团块可为单发性或多发性，可见于一侧或双侧，可局限于乳腺的一部分或分散于整个乳腺。

团块呈结节状,大小不一,质韧而不硬，与皮肤和深部组织之间并无粘连而可移动,但与周围乳腺组织的分界并不清楚，肿块在经期后可能有所缩小或变软。

【诊断要点】主要依靠临床症状，彩超等辅助检查可能有所表现。

【治疗原则】对于确诊为小叶增生的妇女，如果没有疼痛等症状，可以考虑不用药物治疗,自己注意生活规律、放松心情、少吃高脂食物、少饮用富含咖啡因类的饮料等应该有好处。

如果疼痛影响患者的正常生活和工作等，则可以考虑用些活血化瘀类的中药等调理，严重的甚至可以考虑用些雌激素阻断剂等来缓解疼痛。

一般不建议手术治疗,除非是增生团块不能除外恶变的时候。

二、副乳腺【概述】副乳是女性常见的一种乳房发育畸形,常为发育不全的组织，有的仅有乳腺，有的仅有乳头，但也有的可见完整的乳体(乳头、乳晕、腺体）,且较大。

【临床表现】1、月经期前副乳也发胀、疼痛，妊娠期明显增大,有乳头的副乳在哺乳期间甚至还分泌出乳汁来。

2、副乳可发生在上下肢间的乳线的任何位置,多位于乳腺下部及腋窝周围，一般多在正常乳腺的附近,但也有发生在面、颈、臀等部位,腹股沟外阴处。

【诊断要点】主要依靠临床表现,彩超等辅助检查亦有所表现。

【治疗原则】副乳在临床上恶变的机会很小,对于副乳,除非是明确有肿瘤，或者是对于美观的要求（特别是夏天,穿无袖装容易暴露副乳),否则我们一般不建议手术。

三、纤维腺瘤【概述】纤维腺瘤是最常见乳腺良性肿瘤，常见于年轻女性，偶尔见于青春期女性。

纤维腺瘤约1４%-25％为多发或双侧的。

【临床表现】最早表现为质韧、无痛的活动肿块,有时可以长得很大,特别在青春期女性中。

【诊断要点】临床触诊可为阳性或阴性,彩超可显示边界清晰,回声均质的低回声结节可确诊。

【治疗原则】纤维腺瘤一旦形成，药物等是无法让肿瘤消失的，而手术是唯一的解决办法。

对于年轻女性而言,治疗方案应由患者和医师共同确定,因为外形和手术的必要性是个相对的问题，应综合考虑。

我们认为，对于可触及的肿瘤或者肿瘤伴危险信号(如血流信号、边界不清、伴钙化等)的患者是建议手术的。

手术的方式包括开放手术和微创手术。

开放手术:对于大部分肿瘤，可以选择乳晕切口行肿块切除术，因为切口选在乳晕周边黑白交界的地方,相对瘢痕不明显，很好地解决了女性对肿瘤的恐惧和外观的要求之间矛盾。

部分瘤子位于腺体周边，通过乳晕切口不可触及,或者位于乳腺下象限，可以通过腋窝皮纹切口、放射状切口等手术切除。

微创手术：包括安珂、麦默通等，都是借助仪器，通过皮肤的微小切口(一般小于０.５ｃm,甚至更小），进行肿瘤的切除。

微创手术对肿瘤的大小是有限制的，一般建议<2ｃm，<１.5cｍ的肿瘤切除效果更好。

如果肿瘤比较大,相对容易有残留,从而导致近期复发。

四、乳腺囊肿【概述】常见的乳腺囊肿有单纯囊肿、积乳囊肿等，单纯囊肿在乳腺囊肿中最为多见。

主要是由于内分泌紊乱引起导管上皮增生，管内细胞增多,致使导管延伸、迂曲、折叠。

折叠处管壁因缺血而发生坏死，形成囊肿。

积乳囊肿又称乳汁潴留样囊肿，主要是由于泌乳期某一导管阻塞,引起乳汁淤积而形成囊肿。

【诊断要点】最明确的诊断是做乳腺彩超,可以显示是否为无回声结节、囊内是否有附壁肿瘤、囊壁有无不规则和丰富血流等。

【治疗原则】囊肿出现恶变的机会很小，大部分囊肿我们都可以观察,应定期复查彩超进行对比。

如果囊肿很大、有压迫症状等，或彩超提示囊壁局部变厚、有丰富血供,或囊内有附壁肿瘤等，或患者精神压力很大，则可以考虑行手术治疗。

手术治疗分为开放手术或微创手术。

对于年轻患者行囊肿切除术,在经济条件允许的情况下,行微创手术,如安珂切除等效果比较好：一方面可以切除大部分囊壁，防止再形成囊肿;另一方面可以基本忽略手术瘢痕。

五、乳腺炎乳腺炎包括急性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎和其他乳腺炎等。

（一）急性乳腺炎【概述】急性乳腺炎是指乳腺的急性化脓性感染,是产褥期的常见病，最常见于哺乳妇女,尤其是初产妇。

哺乳期的任何时间均可发生，而哺乳的开始最为常见。

【临床表现】乳房的红肿热痛：常为胀痛、局部红肿伴皮温高,出现边界不清的硬结。

同时患者可出现寒战、高热等。

化验血白细胞计数升高,严重时可合并败血症。

如果炎症进一步加重,局部组织发生坏死、液化，大小不等的感染灶相互融合形成脓肿，表现为体表有波动感。

脓肿可为单房性或多房性。

浅表的脓肿易被发现，而较深的脓肿波动感不明显,不易发现。

【诊断要点】临床症状明显，血常规白细胞计数升高,或者彩超表现乳汁淤积、混合回声等可明确诊断。

【治疗原则】乳腺炎关键在于预防:1、妊娠期的乳房卫生极为重要，从孕后6个月开始,每天用清洁水或中性肥皂水擦洗乳头、乳晕，或用75％酒精棉球蘸涂乳头及乳晕，以提高局部抵抗力。

2、对先天乳头畸形的，在孕后（其实是越早越好)加以矫正。

3、一定要保持乳汁通畅，乳汁淤积是引发乳房炎的重要因素,绝不可忽视。

如定时哺乳，每次将乳汁吸尽，如吸不尽，可用吸乳器或按摩挤出,以使乳汁尽量排空。

如乳汁过稠,易发生凝乳阻塞乳管，要多进汤液饮食。

4、对已有乳头皲裂者要积极治疗，绝不可小视。

5、对机体其他的感染病要妥善治疗。

6、要注意乳婴的口腔卫生，如口腔有病除治疗外改用喂奶法。

7、不要养成乳婴含乳头睡觉习惯,注意哺乳姿势。

8、一旦发现乳房有异常变化,应及时处理,以免病情发展。

9、多饮用液体,使乳汁变稀，减少淤滞，利于乳汁排出。

乳腺炎的治疗分为非手术治疗和手术治疗。

当乳腺炎只有红肿热痛，没有形成脓肿时，可以考虑药物治疗,必要时可以联合理疗。

药物治疗主要有中药治疗、抗生素治疗等，如果发热高于3８.５℃时,建议使用抗生素治疗，同时停止哺乳,并用吸奶器吸空乳汁。

如果炎症进一步发展形成脓肿,应考虑切开引流：可以考虑于脓肿波动感最明显处行弧形、放射性或下皱襞切口等进行排脓。

有条件的可以考虑行脓肿出对穿冲洗,这样切口小、以后瘢痕小,有利于美观。

（二）浆细胞性乳腺炎【概述】浆细胞性乳腺炎不是细菌感染所致,而是导管内的脂肪性物质堆积、外溢，引起导管周围的化学性刺激和免疫性反应，导致大量浆细胞浸润。

反复发作，破溃后形成瘘管，可以继发细菌感染,长久不愈，是一种特殊的乳腺炎症。

【临床表现】1、与妊娠哺乳无关,即不是在哺乳期发病。

2、多数患者伴有乳头的各种畸形或导管扩张。

3、年轻妇女多,未婚的也不少；男性可见。

4、反复发作,长久不愈的乳晕旁瘘管或慢性炎性肿块。

5、本病并不少见，约占乳腺患者的10％。

6、毁形严重多次的切开、破溃,多处瘢痕,乳头扭曲,乳房变形。

如果病变多发，反复不彻底的手术，乳房毁形更加严重。

7、容易误诊、误治急性期如果缺乏专业知识会误诊为一般的小脓肿，以为切开换几次药就能好;多发瘘管，脓水不断,可误诊为乳腺结核;最可怕的误诊为乳癌做了根治术。

如果初起的病灶离乳头较远，或位置深,这种慢性炎症的肿块，会引起皮肤粘连,与乳腺癌不易鉴别。

【治疗原则】浆细胞性乳腺炎往往用抗生素治疗只能缓解一段时间,而手术能尽量彻底地去除炎性物质,从而尽量减少复发的可能性。

根据术中情况,必要时需要劈开乳头、去除乳头下大导管内的炎性物质，尽量减少复发的可能性。

如果浆细胞性乳腺炎范围比较大,清除炎性物质后不能一期缝合切口，则需要开放伤口慢慢换药；有经验的大夫可以考虑做自体腺体移植,从而尽量做到一期缝合。

如果浆细胞性乳腺炎迁延不愈或对乳房毁形严重,则只能行乳腺单纯切除术。

可以尝试保留乳头、乳晕,但容易复发。

六、男性乳腺发育【概述】男性乳腺发育是一种常见病，按其发病原因,分为原发性和继发性两类。

发病年龄几乎见于任何年龄，７-85岁均可发生，左、右侧乳房发生率无显著差别，一侧乳腺发育多见，双侧乳腺发育少见。

【临床表现】临床上可表现为单侧或双侧乳腺呈女性发育,增生肥大，乳头、乳晕发育均好,在乳晕下可触及盘状、质地较硬韧、边界清楚的弥漫性肿块，直径多在2-３cm,有一定的活动性，与皮肤无粘连。

少数患者有胀痛或轻度压痛,极少数还可能有乳头溢夜。

偶见增生的乳腺不在乳腺中央，而在某一象限，以外上象限多见。

【治疗原则】早期患者常伴有疼痛、乳腺发育不明显，可以考虑应用雌激素阻断剂,如他莫昔芬等药物治疗。

后期患者乳房发育至女性化,特别是夏天,会严重影响正常的心理和生活,可以考虑手术治疗。

常见的有环半个乳晕切口的全乳腺切除术;术中注意保留乳头下方部分腺体组织,否则容易引起乳头坏死;注意保留较厚的皮下脂肪组织，防止术后局部凹陷。

七、导管内乳头状瘤【概述】导管内乳头状瘤是发生于导管上皮的良性乳头状瘤，多以乳头溢液为就诊原因,是雌激素的过度刺激导致。

【临床表现】1、临床上为浆液性、浆液血性或水样乳头溢液。

2、常为自发的单侧、单孔溢液。

3、导管内乳头状瘤一般小于1cｍ，常为3-4mm，但有时可达4-5cｍ。

4、按压乳晕的一定部位会导致溢液,病变往往在此处。

【治疗原则】多孔乳头溢液一般为良性病变,不需要手术治疗,必要时可以查血清泌乳素水平以除外脑垂体病变；也可以行溢液的细胞学检查和乳腺导管造影等辅助检查明确诊断；一般发现血性浆液性乳头溢液,建议行手术治疗。

如果做乳管镜检查,发现有肿瘤,建议置入导丝定位手术。

八、乳腺癌【概述】乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。

目前,通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。

北京３０7医院普通外科郝晓鹏为进一步规范我国乳腺癌诊疗行为，提高医疗机构乳腺癌诊疗水平，改善乳腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。

【临床表现】早期乳腺癌不具备典型症状和体征,不易引起患者重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。

以下为乳腺癌的典型体征,多在癌症中期和晚期出现。

1.乳腺肿块。

８０%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。

患者常无意中发现肿块,多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。

大多数乳腺癌为无痛性肿块,仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。

2．乳头溢液。

非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液,或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。

引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。

单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。