病历委托书

复印病历授权委托书
委托人（患者本人）
:
性别
年龄
有效证件号码:
住址:
受托人:
性别
年龄
联系电话:
有效证件号码
住址
与患者关系: □配偶
□子女 □父母
□其他近亲属
□同事 □朋友 □其他
本人于本人郑重委托由作为我的 代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日
受托人签名：（手印）年月日篇
复印病历委托书
复印病历委托书
XX医院：
现全权委托
（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，
住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 代理人身份证号：
年 月 日篇三：复印病历授权委托书
授权委托书
****年**月**日篇四：病历复印授权委托书
附件1复印病历授权委托书 委托人姓名： 受委托人姓名 委托代办事项权限： 代理复印自（ 年 科住院治疗的病历。
复印用途： □伤残鉴定 □医疗保险报销 委托授权的有限期为：自签署ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ至
与委托人关系：
身份证号码：
身份证号码：
日至
日）在北仑区人民医院
□再治疗
年月
□司法用途
日。
□其他：
本项
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。 委托人签名： （签字手印） 受委托人签名： 年月日 （附 双方身份证及关系证明复印件）篇五：复印病历委托书 复印病历委托书
XX医院:
（系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，
，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
xx医院：
本人***（身份证号码******
**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办 理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。 特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章