《干部廉政档案登记表》

领导干部廉政档案登记表

附件档案编号：安徽省领导干部廉政档案登记表填报人：（签名）填报时间：审签人：（签名）审签日期：中共安徽省纪律检查委员会中共安徽省委组织部安徽省监察厅安徽省档案局填表说明一、表内各项内容由本人填写。

书写时一律用钢笔或签字笔，并使用碳素或蓝黑墨水，字迹端正清楚。

二、表内时间一律用公历和阿拉伯数字，“本人因公出国（境）情况”日期填写到日，其它日期填写到月。

三、表内项目没有内容填报的，写“无”；如内容较多，表中预设位置不足时，请另附相同规格纸张填报。

四、“学历”栏填写最高学历，“毕业院校及专业”填写与最高学历对应的院校和专业。

五、“共同生活子女”指领导干部的未成年子女和由其抚养的不能独立生活的成年子女。

六、单位性质包括党政机关、事业单位、国有企业、私营企业、合资企业、外资企业和其他等。

七、房产性质包括商品房、福利房、经济适用房、限价房、自建房和其他等，房产为门面房或写字楼的请注明。

房产来源包括：购买、继承、赠与和其他。

房产现状包括自住、出租和闲置。

房产地址具体填报到市（县）、街道（路）、小区、幢、室。

八、兼职单位与本人单位关系指两单位是否存在产权关系、依托关系、关联关系和业务往来等；“兼职取酬”包括在兼职单位领取的薪酬和奖金。

九、“兼职”、“投资非上市公司、企业”、“经商办企业”、“拥有证券、股票等理财产品”、“移居国（境）外”、“与外国人、无国籍人、港澳台居民通婚”等情况均只填现有状况。

“本人出国（境）情况”填报近三年来所有因公、因私出国（境）情况。

“出国（境）留学”填报所有出国（境）留学情况。

十、“本人、配偶、共同生活子女拥有证券、股票等理财产品情况”栏填报所持有的有价证券、股票（包括股权激励）、期货、基金、投资型保险以及其他金融理财产品情况。

股票、基金应注明产品名称、编号、持有份额、填报前一天的市值和账户可用余额；其他金融理财产品主要包括外汇交易、贵金属交易、股权投资、债券投资、信托投资、期权投资等。

干部廉政档案登记表

出生年月
分工、分管情况
岗位职责
风险防控点
风险防控措施
备注
党代表、人大代表、政协委员
民主党派
分管工作、分管的科室及联系的重要工作
工作简历
起止年月
单位及职务
奖励情况
组织处理、纪律处分情况
家庭主要成员情况
称谓
姓名
身份证号码
政治面貌
工作单位及职务
重要社会关系情况
称谓
姓名
出生日期
政治面貌
工作单位及职务
本人签字确认：
年月日
表2：
责任清单
姓名
现任职务
表1：
干部廉政档案登记表
单位:
职务:
姓名:
市纪委市监察委员会
2022年度
姓名
性别
民族
照片
曾用名
出生年月
籍贯
出生地
入党时间
参加工作时间
婚姻状况
健康状况
学历
学位
全日制
教育
毕业院校
系及专业
在职
教育
毕业院校
系及专业
பைடு நூலகம்身份证号码
联系手机号码
家庭详细住址
工作单位及职务
党委委员、候补委员、纪委委员

领导干部廉政档案登记表(样表)

领导干部廉政档案登记表（样表）档案编号:领导干部廉政档案登记表单位: ,公章, 职务:姓名: ,签名, 填报时间:审签人: ,签名,中共**市纪律检查委员会制* * 市监察局(一)个人基本情况登记表姓名性别工作单位出生日期身份证号籍贯民族政治面貌现任职务任现职职称职级时间毕业院校学历及专业分管工作固定电话家庭住址移动电话主要简历起始年月截止年月工作(学习)单位及职务配偶、子女及主要社会关系情况出生政治称谓姓名工作(学习)单位及职务单位性质日期面貌婚姻变化情况原配偶姓名原配偶单位婚姻结束婚姻登记时间时间其他需要说明事项(二)年度考核情况登记表考核年度考核结果备注(三)受表彰奖励、学习培训情况登记表姓名工作单位职务受表彰奖励情况名称时间决定机关批准文号备注学习培训情况培训单位培训时间培训地点培训内容培训成果(四)本人、配偶及共同生活子女房产、车辆情况登记表姓名工作单位职务购买建筑面积房产房产获得房房产价格 2产权人房产具体地址 (m) 性质来源产时间现状 (万元)购置费用车主车辆品牌型号车牌号车辆来源购置时间 (万元)(五)本人、配偶及共同生活子女收入、投资情况登记表姓名工作单位职务本人在企事业单位、社会团体或其他营利性组织中兼职任职情况兼职任职单位与兼职任职兼职任职单位及职务批准单位本人单位关系取酬情况本人、配偶及共同生活子女投资非上市公司、企业情况注册资金投资金额所占份额企业近三年个人获投资人企业名称 (万元) (万元) (%) 任职益总额(万元)配偶、共同生活子女经商办企业情况企业经营经营投资金所占份近三年个人获姓名企业名称性质地点范围额(万元) 额(%) 益总额(万元)本人、配偶、共同生活子女拥有证券、股票等理财产品情况持有投入资金帐户总额持有人产品类别产品名称数量 (万元) (万元) 本人上年度收入情况(税后、万元)各类奖金、津贴从事讲学、写作、工资总额补贴(工资外) 咨询、审稿、书画总额等劳务所得总额其他收入其他收入来源(六)本人、配偶及共同生活子女出国(境)、涉外情况登记表姓名工作单位职务本人持有因公和因私出国(境)证件情况证件名称证件号码发证机关失效日期本人出国(境)情况所到国家(地区) 出发时间返回时间审批单位经费来源事由配偶、子女及其配偶出国(境)留学情况留学费姓名起止时间地点学校名称经费来源用(万元)配偶、子女及其配偶移居国(境)外情况移居费移居姓名移居时间移居地点现居住城市及从事职业用来源类别子女与外国人、无国籍人、港澳台居民通婚情况子女配子女姓名子女配偶国籍(地区) 子女配偶工作(学习)单位婚姻登记时间偶姓名(七)配偶、子女及其配偶受党政纪处分或追究刑事责任情况登记表姓名工作单位职务姓名与本人关系(原)工作单位及职务执纪执法处分或追究机关时间配偶、子女及其配偶受党政纪处分或涉案基本追究刑事情况责任情况处理结果备注(八)上交无法退还的礼金、礼品情况登记表姓名工作单位职务上交礼金、上交礼品情况有价证券或上交时间上交部门备注支付凭证金名称数量额(万元)(九)操办本人及直系亲属婚丧喜庆事宜情况登记表姓名工作单位职务操办事项办理时间办理地点参加对象参加人数报告备案情况收受礼金(元) 金额(件) 收受礼品数量及折合价值 (元)违规收受礼金礼品处理情况备注(十)民主生活会情况登记表姓名工作单位职务召开时间必填参会人员批评与自我批评情况上次民主生活会提出整改措施落实情况备注(十一)落实党风廉政建设责任制考评情况登记表姓名工作单位职务考评年度考评时间考评机关班子成员数是否为项目得分等次排名“一票否决”民主测评作风状况评价民主评议情况整改情况注:设置条件:90分及以上为好、75-89分为较好、60-75分为一般、备注 60分以下及“一票否决”的为差领导班子主要负责人落实党风廉政建设责任制民主测评表年度: 姓名: 职务:评价加强研究部署准确把握廉政状况大力支持纪委工作指标不不不评价较一较一较一好差了好差了好差了档次好般好般好般解解解票数评价高度重视廉政教育带头开展检查考核做廉洁从政表率指标不不不评价较一较一较一好差了好差了好差了档次好般好般好般解解解票数得分领导班子成员落实党风廉政建设责任制民主测评表年度: 姓名: 职务:评价主动研究部署支持查办案件加强督促指导指标不不不评价较一较一较一好差了好差了好差了档次好般好般好般解解解票数评价参加检查考核严格廉洁自律指标不不得分评价较一较一好差了好差了档次好般好般解解票数领导干部作风状况民主测评表年度: 姓名: 职务:评价思想作风学风文风会风工作作风指标落实中央和省委重大决策部署和关于改进工作作坚持解放思想、实事求是、风、密切联系群众的有关坚持理论联系实际，勤奋评价与时俱进，树立宗旨意识规定，心系群众、为民服好学、学以致用、知行合要点和群众观点，坚定理想信务，求真务实、真抓实干，一，改进文风、会风情况念，执行政治纪律情况敢于担当、敢抓敢管，依法行政、秉公用权、廉洁从政情况不不不评价较一较一较一好差了好差了好差了档次好般好般好般解解解票数评价领导作风生活作风指标坚持艰苦奋斗、勤俭节约，坚持民主集中制、开展批评价持续反对“四风”，生活评与自我批评、发扬民主、要点正派、情趣健康，遵守各得分团结共事情况项工作生活待遇标准情况不不评价较一较一好差了好差了档次好般好般解解票数党政领导班子成员作风状况评分细则年度: 姓名: 职务:指标民主测评(70分) 反向评分(30分) 是否有党风廉政建被纪检监察被媒体曝光或设“一票得分以述职述廉大会受到诫勉谈评分机关或组织形成网络舆情否决”情民主测评的结果话处理的，标准部门约谈且被查实的，扣形为依据。

领导干部廉政档案登记表---空表

领导干部廉政档案登记表---空表
表一：
领导干部基本情况登记表
填表日期：
领导干部个人有关事项报告表
领导干部收入情况登记表
注：此表按上下半年分别填写。

填表时间：表四：
领导干部住房情况登记表
填表日期：
表五：
领导干部在企业、中介组织和社会团体兼职情况登记表
填表日期：
表六：
领导干部配偶、子女及其配偶从业情况登记表
填表日期：
表七：
领导干部因公出国（境）情况登记表
填表日期：年月日
表八：
领导干部操办婚丧事宜报告表
注：此表一式两份，一份报市纪委党风室，一份由领导干部本人所在单位存档。

表九：
领导干部收受礼品（金）上缴情况登记表
填表日期：
表十：
领导干部经济责任审计情况登记表
填表日期：年月日
领导干部离任交接情况登记表
填表时间：年月日
领导干部参加单位领导班子民主生活会情况登记表
填表时间：
表十三：
领导干部党风廉政建设责任追究情况登记表
填表日期：年月日
领导干部被群众信访举报情况登记表
填表日期：年月日
领导干部违纪情况登记表
填表日期：年月日
领导干部廉政谈话情况登记表
填表时间：年月日
表十七：
领导干部廉政档案资料归档收集审核表。

科级干部廉政档案登记表【模板】

科级干部廉政档案登记表
单位：
职务：
姓名：
填表时间年月日
中共岳阳市委党校纪检组制
2017年1月
填表说明
一、表内所列项目，除注明由单位填写的外，一律由本人实事求是地填写。

二、表内项目本人没有内容填写的，可写“无”。

书写时一律用黑墨水笔或毛笔，字迹要端正、清楚，不得随意涂改。

三、表内的年、月、日和数字一律用阿拉伯数字。

四、此表填好后，必须加盖校纪检组印章。

科级干部基本情况登记表
科级干部收入申报表
科级干部个人重大事项报告表
科级干部礼品、礼金登记表
科级干部廉洁自律的情况。

领导干部廉政档案登记表(样表)

领导干部廉政档案登记表（样表）档案编号:领导干部廉政档案登记表单位: ,公章, 职务:姓名: ,签名, 填报时间:审签人: ,签名,中共**市纪律检查委员会制* * 市监察局(一)个人基本情况登记表姓名性别工作单位出生日期身份证号籍贯民族政治面貌现任职务任现职职称职级时间毕业院校学历及专业分管工作固定电话家庭住址移动电话主要简历起始年月截止年月工作(学习)单位及职务配偶、子女及主要社会关系情况出生政治称谓姓名工作(学习)单位及职务单位性质日期面貌婚姻变化情况原配偶姓名原配偶单位婚姻结束婚姻登记时间时间其他需要说明事项(二)年度考核情况登记表考核年度考核结果备注(三)受表彰奖励、学习培训情况登记表姓名工作单位职务受表彰奖励情况名称时间决定机关批准文号备注学习培训情况培训单位培训时间培训地点培训内容培训成果(四)本人、配偶及共同生活子女房产、车辆情况登记表姓名工作单位职务购买建筑面积房产房产获得房房产价格 2产权人房产具体地址 (m) 性质来源产时间现状 (万元)购置费用车主车辆品牌型号车牌号车辆来源购置时间 (万元)(五)本人、配偶及共同生活子女收入、投资情况登记表姓名工作单位职务本人在企事业单位、社会团体或其他营利性组织中兼职任职情况兼职任职单位与兼职任职兼职任职单位及职务批准单位本人单位关系取酬情况本人、配偶及共同生活子女投资非上市公司、企业情况注册资金投资金额所占份额企业近三年个人获投资人企业名称 (万元) (万元) (%) 任职益总额(万元)配偶、共同生活子女经商办企业情况企业经营经营投资金所占份近三年个人获姓名企业名称性质地点范围额(万元) 额(%) 益总额(万元)本人、配偶、共同生活子女拥有证券、股票等理财产品情况持有投入资金帐户总额持有人产品类别产品名称数量 (万元) (万元) 本人上年度收入情况(税后、万元)各类奖金、津贴从事讲学、写作、工资总额补贴(工资外) 咨询、审稿、书画总额等劳务所得总额其他收入其他收入来源(六)本人、配偶及共同生活子女出国(境)、涉外情况登记表姓名工作单位职务本人持有因公和因私出国(境)证件情况证件名称证件号码发证机关失效日期本人出国(境)情况所到国家(地区) 出发时间返回时间审批单位经费来源事由配偶、子女及其配偶出国(境)留学情况留学费姓名起止时间地点学校名称经费来源用(万元)配偶、子女及其配偶移居国(境)外情况移居费移居姓名移居时间移居地点现居住城市及从事职业用来源类别子女与外国人、无国籍人、港澳台居民通婚情况子女配子女姓名子女配偶国籍(地区) 子女配偶工作(学习)单位婚姻登记时间偶姓名(七)配偶、子女及其配偶受党政纪处分或追究刑事责任情况登记表姓名工作单位职务姓名与本人关系(原)工作单位及职务执纪执法处分或追究机关时间配偶、子女及其配偶受党政纪处分或涉案基本追究刑事情况责任情况处理结果备注(八)上交无法退还的礼金、礼品情况登记表姓名工作单位职务上交礼金、上交礼品情况有价证券或上交时间上交部门备注支付凭证金名称数量额(万元)(九)操办本人及直系亲属婚丧喜庆事宜情况登记表姓名工作单位职务操办事项办理时间办理地点参加对象参加人数报告备案情况收受礼金(元) 金额(件) 收受礼品数量及折合价值 (元)违规收受礼金礼品处理情况备注(十)民主生活会情况登记表姓名工作单位职务召开时间必填参会人员批评与自我批评情况上次民主生活会提出整改措施落实情况备注(十一)落实党风廉政建设责任制考评情况登记表姓名工作单位职务考评年度考评时间考评机关班子成员数是否为项目得分等次排名“一票否决”民主测评作风状况评价民主评议情况整改情况注:设置条件:90分及以上为好、75-89分为较好、60-75分为一般、备注 60分以下及“一票否决”的为差领导班子主要负责人落实党风廉政建设责任制民主测评表年度: 姓名: 职务:评价加强研究部署准确把握廉政状况大力支持纪委工作指标不不不评价较一较一较一好差了好差了好差了档次好般好般好般解解解票数评价高度重视廉政教育带头开展检查考核做廉洁从政表率指标不不不评价较一较一较一好差了好差了好差了档次好般好般好般解解解票数得分领导班子成员落实党风廉政建设责任制民主测评表年度: 姓名: 职务:评价主动研究部署支持查办案件加强督促指导指标不不不评价较一较一较一好差了好差了好差了档次好般好般好般解解解票数评价参加检查考核严格廉洁自律指标不不得分评价较一较一好差了好差了档次好般好般解解票数领导干部作风状况民主测评表年度: 姓名: 职务:评价思想作风学风文风会风工作作风指标落实中央和省委重大决策部署和关于改进工作作坚持解放思想、实事求是、风、密切联系群众的有关坚持理论联系实际，勤奋评价与时俱进，树立宗旨意识规定，心系群众、为民服好学、学以致用、知行合要点和群众观点，坚定理想信务，求真务实、真抓实干，一，改进文风、会风情况念，执行政治纪律情况敢于担当、敢抓敢管，依法行政、秉公用权、廉洁从政情况不不不评价较一较一较一好差了好差了好差了档次好般好般好般解解解票数评价领导作风生活作风指标坚持艰苦奋斗、勤俭节约，坚持民主集中制、开展批评价持续反对“四风”，生活评与自我批评、发扬民主、要点正派、情趣健康，遵守各得分团结共事情况项工作生活待遇标准情况不不评价较一较一好差了好差了档次好般好般解解票数党政领导班子成员作风状况评分细则年度: 姓名: 职务:指标民主测评(70分) 反向评分(30分) 是否有党风廉政建被纪检监察被媒体曝光或设“一票得分以述职述廉大会受到诫勉谈评分机关或组织形成网络舆情否决”情民主测评的结果话处理的，标准部门约谈且被查实的，扣形为依据。

领导干部廉洁档案登记表

附件
单位名称：
档案编号：
领导干部廉洁档案登记表
（2018年度）
填报人：（签名）
填报日期：_______年____月____日
审签人：（签名）
审签日期：_______年____月____日
纪检监察组
工作委员会
教育厅
—1—
填表须知
一、本表须由领导干部本人亲笔填写，书写时一律用钢笔或黑色签字笔，字迹端正清楚，填报日期具体到日。

二、领导干部须对填报内容的真实性和完整性负责。

符合登记条件的领导干部首次填报时，应当如实填写截至填报时的现状。

三、档案编号由廉洁档案管理部门确定编号规则并填写。

四、填报人应当将本人廉洁档案材料密封，并在信封上签名。

五、表内时间一律用公历和阿拉伯数字，日期填写到月。

六、表内项目没有内容填报的，写“无”；如内容较多，表中预设位置不足时，请另附相同规格纸张填报。

七、“学历”栏填写最高学历，“毕业院校及专业”填写与最高学历对应的院校和专业。

八、单位性质包括党政机关、事业单位、国有企业、私营企业、合资企业、外资企业和其他等。

—2—
—3—
—4—
—5—
—6—
—7—
—8—。

干部廉政档案基本情况登记表

干部廉政档案基本情况登记表姓名：单位：职务：年月日Xxxx制填报说明一、表内所列项目，要实事求是地认真填写。

书写时一律用钢笔或毛笔，字迹要端正、清楚。

二、表内项目内容本人没有的，可写“无”。

表格中有“（）”栏的为选择栏，请根据实际情况在对应情况的括号内划“√”。

个别项目填写不下时，可加附页。

三、表内的年、月、日一律用公历。

四、“相片”一律用近期一寸彩色免冠照。

五、“本人在党风廉政方面需向组织说明的问题”栏，要填写个人有关事项的内容。

主要包括以下内容：1、本人、配偶、子女持有因私出国（境）证照、往来港澳通行证、大陆居民往来台湾通行证或其他往来台湾有效旅行证件，以及本人因私出国（境）活动的情况；2、本人、配偶、共同生活的子女的房产情况。

说明房产来源（购买、继承、赠与、其他）、具体地址、建筑面积（平方米）、产权性质、获得房产时间、购买价格（万元）。

其中：房产的具体地址、建筑面积以房屋产权登记的内容为准，暂时未取得房屋产权证的以购房合同或房管部门的登记内容为准；3、本人、配偶、子女购买汽车的情况，本人因工作需要更换公车的情况，私用公车的情况；4、本人、配偶的年度收入情况和共同拥有的财产情况；5、配偶、子女及近亲属在自己单位或所管辖的单位安排工作就业、交流提拔的情况；6、本人在企业或其他营利性组织中兼任职务和持股情况；配偶、子女经商、办企业、投资入股企业或从事有偿中介活动的情况；7、本人、配偶、子女按照规定应当拒收而因各种原因未能拒收的现金、支付凭证、有价证券的登记上交情况；8、本人参与操办的本人及近亲属婚丧嫁娶、过生日、升学宴、乔迁新居等引起群众议论的情况（不含仅在近亲属范围内办理的上述事宜）；9、本人借公款公物超过3个月未归还的情况；10、配偶、子女发生违法违纪行为或重大民事纠纷的情况；11、本人、子女与外国人通婚，配偶、子女出国（境）留学、探亲、定居，配偶、子女持有国外长期居留证，香港、澳门永久性居民身份的情况；12、本人认为其他可能引起群众议论，应当向组织报告的重大事项。

廉政档案登记表（2）

廉政档案登记表（2）浔阳区科级领导干部廉政档案登记表单位：___________________________________职务：___________________________________姓名：___________________________________编码：___________________________________填表时间：___________年_______月_______日中共九江市浔阳区纪律检查委员会制说明一、封面“编码”栏，由建档单位填写。

二、领导干部需提供近期两寸免冠彩照一张。

三、表内所列项目，由本人填写的部分必须实事求是，不得漏填错填。

四、表一至表五每份表格表头的个人信息都要填写，表内项目本人没有内容填写的，必须跨栏写一个“无”，不得空白。

书写时一律用钢笔，并使用碳素或蓝黑墨水。

字迹要端正、清楚。

五、此表填好后，必须在封面“单位”处加盖本单位党组织印章。

六、表五-4填报近三年“领导干部参与操办婚丧喜庆事宜”的情况。

七、其他注意事项请按各表下方“说明”填写。

表一：领导干部基本情况登记表填表时间：年月日说明：“基本情况”填现状。

表二：领导干部奖惩情况登记表填表时间：年月日说明：“获奖情况”栏填报受县级以上奖励情况；“受惩处情况”：如有，均须如实填报并由领导干部本人填写；“单位审核意见”栏由领导干部所在单位党组织审核并盖章，非中共党员的领导干部加盖所在单位的公章。

表三：领导干部财产收入申报登记表填表时间：年月日表四：领导干部拒收或上交礼金、礼品情况登记表填表时间：年月日说明：1、拒收或上交礼金、礼品情况含以婚丧嫁娶、各类节假日、子女升学、乔迁、工作变动等各种名义收受。

2、“送方”可填入“备注”栏中。

表五-1：领导干部从事或参与营利性活动及兼职持股情况报告表填表时间：年月日说明：投资入股方式指资金入股、技术入股或其他方式。

表五-2：领导干部投资申报登记表填表时间：年月日表五-3-1：领导干部住房情况报告表(一) 住房类别：房改房填表时间：年月日说明：1. 住房结构是指跃式或平式、复式楼、别墅。

科级干部廉政档案登记表

科级干部廉政档案登记表单位（章）职务姓名日照市纪委监察局派驻第四纪检组监察室2009年11月制说明一、表内所列项目，由本人实事求是地填写。

二、表内项目本人没有内容填写的，可填“无”，书写时一律用钢笔，字迹要端正清楚，个别项目填写不下时，可加附页。

三、表内的年、月、日一律用公历和阿拉伯数字。

四、照片一律用二寸正面半身免冠彩色照片。

（表一－1）姓名性别籍贯出生日期身份证号政治面貌入党时间学历工作单位照片现任职务职级任现职务时间分管工作家庭住址个人简历（表一－2）称谓姓名政治面貌工作单位职务家庭主要成员及主要社会关系其他需要说明的情况填表人签名：填表时间：年月日说明：填现状表二姓名单位职务时间获奖名称获奖原因奖励机关文号备注获奖情况时间所受处分受处分原因惩处机关文号备注受惩处情况单位审核意见（章）年月日填表人签名：填表时间：年月日说明：1、“获奖情况”填县级以上党委、政府正式发文表彰的获奖情况；2、如有受惩处情况均须如实填报；3、“获奖情况”和“受惩处情况”由科级干部本人填写，“单位审核意见”栏由科级干部所在单位党组（党委）审核并盖章。

科级干部拒收或上交礼金、礼品情况登记表表三姓名单位职务拒收或上交礼品情况拒收或上交礼金、有价证券或支付凭证金额（元）名称数量折合价值（元）拒收或上交时间上交部门备注填表人签名：填表时间：年月日说明：1、“送方”可填入“备注”栏中。

2、如填写拒收礼金、礼品的情况，“上交部门”栏保持空白即可。

3、填写从2006年1月以后发生的情况。

科级干部从事或参与营利性活动及兼职持股情况报告表表四－1 姓名单位职务企业名称经营范围注册资金（元）本人出资比例（百分比）个人经商办企业情况年利润（元）兼职单位名称兼职单位性质兼任职务组织批复文号在企事业单位、社会团体或其他营利性组织中兼职情况年取酬（元）投资或入股单位投资或入股单位性质投资或入股方式本人投资或入股金额（元）投资或入股情况年收益（元）从事或参与其他营利性活动情况填表人签名：填表时间：年月日说明：1、填写现状；2、投资入股方式指资金入股、技术入股或其他方式。