PPI在防治抗血小板药物消化道损害中的地位争论尚未平.
娄彬--抗血小板药物消化道损伤预防和治疗
目前服用阿司匹林的人群巨大
• 美国约有5000万患者服用阿司匹林，PCI术后接受双重抗
血小板治疗的患者为120万
• 60岁以上人群服用阿司匹林者占60%以上 • 中国PCI术后双重抗血小板治疗的患者，2005年统计数量
为10万，2009年约为24万
P<0.01
0.72% 0.52% 0.7%
氯吡格雷组 阿司匹林组
事 件 发 生 率 （ ）
0.8 0.6 0.4 0.2 0
Lancet 1996; 348: 1329–39
%
主要胃肠道出血
因胃肠道出血 住院治疗的病例
ATC荟萃分析： 阿司匹林的最佳剂量是75-150mg/d
阿司匹林剂量 （每天） 严 重 血 管 事 件 危 险 降 低 （ ）
如何联合PPI ？
• 阿司匹林联合PPI 时间：服用阿司匹林后12个月内消化道
损伤的发生率高，3个月达高峰，建议根据高危患者的具
体情况，决定PPI应用。
• 氯吡格雷长期联合PPI：增加心脏事件发生率，应用时需
全面评估受益和风险，个体化治疗。
3.合理联合应用抗血栓药物
• 支架选择：药物洗脱支架的患者需要12个月的双重抗血小
阿司匹林的不良反应机理
阿司匹林缓慢释放 抑制PGE2合成 在胃粘膜堆积
粘膜供血 粘液合成 碳酸氢盐合成
胃粘膜保护作用
直接毒性作用
胃粘膜损伤
氯吡格雷不良反应的机理
• 氯吡格雷通过抑制血小板膜上的AD受体发挥抗血小板作用，
并不直接损伤消化道；
• 可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长
PPI联合阿司匹林在脑梗塞二级防治中对消化道影响的研究
PPI联合阿司匹林在脑梗塞二级防治中对消化道影响的研究发表时间：2016-10-26T16:49:11.080Z 来源：《健康世界》2016年第19期作者：张敬枚[导读] 综上所述，脑梗塞患者进行二级预防应用PPI联合阿司匹林具有不错的预防效果，值得推广应用。
四川省眉山市仁寿县中医医院 620500摘要：目的探讨PPI联合阿司匹林在脑梗塞二级防治中对消化道的影响。
方法将我院2014年6月至2015年12月间诊断为急性脑梗死的患者1200例进行分析，其中观察组600例，对照组600例。
对照组长期服用阿司匹林（100mg/天），观察组长期服用阿司匹林（100mg）联合奥美拉唑（20mg/天）进行治疗。
采用回顾性分析方法对比两组治疗方法对消化道影响。
结果随着奥美拉唑服用时间的延长白细胞减少患者显著增加，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
观察组（每3月连续服用奥美拉唑21天20mg/天）与对照组（每2月连续服用奥美拉唑14天20mg/天）反酸比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
两组上腹疼痛、胃灼热、出血、血清胃泌素、维生素B12则无明显差异，差异无统计学意义（P>0.05）。
结论脑梗塞患者进行二级预防应用PPI联合阿司匹林具有不错的预防效果，值得推广应用。
关键词：PPI；阿司匹林；脑梗塞；消化道脑梗塞又称为缺血性脑卒中，占全部脑卒中的80%左右，且呈逐年上升趋势；临床中，为预防其发生、发展，往往针对疾病的不同阶段分别采取病因预防、三早预防和临床预防三种梯次性预防措施，即三级预防。
二级预防又称为“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，以阻止或延缓疾病的发展过程。
我院于2014年6月至2015年12月共收治急性脑梗塞患者1200例，采用PPI联合阿司匹林进行治疗，临床疗效确切，现报道如下。
1 临床资料与方法1.1 一般临床资料将我院2014年6月至2015年12月间诊断为急性脑梗死的患者1200例进行分析，其中观察组600例，对照组600例。
正确看待PPI治疗背后的“坏名声”
正确看待PPI治疗背后的“坏名声”近年，质子泵抑制剂（PPI）相关安全问题引起媒体及公众的广泛关注。
消化科医生常被问及PPI治疗是否适用于某些患者，一些正在服用PPI的患者也出于安全考虑突然或不恰当地停药。
今年7月，美国的Gastroenterology[Gastroenterology 2017，153（1）:35]刊登了美国范德堡大学医学中心学者的研究，他们通过希尔（Hill）因果关系标准对PPI与不良反应之间是否存在因果关系进行评价。
结果发现，近年有关PPI相关安全性的研究证据几乎均来自观察性研究，都未按Hill标准进行评价。
因此，研究者指出，研究人员、媒体、医学界以及科学期刊均应采取平衡、批判性和负责任的态度来报告流行病学资料，不应向公众过度传送证据级别低、且不确定的结果。
本报特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科袁耀宗教授北京协和医院药剂科朱珠教授对该研究进行点评。
PPI不利之声日增，回顾分析需求答案PPI通常具有良好的患者耐受性，罕见的不良反应包括胃肠胀气、头痛、腹泻、腹痛和恶心，这些不良反应往往是自限性的，或可通过改用其他PPI来解决。
然而，近些年来临床上对于使用PPI的担忧日益增长。
在美国，奥美拉唑、埃索美拉唑和兰索拉唑是非处方药，这增加了公众获得该药的机会。
虽然非处方PPI仅被批准用于频繁胃灼热的短期治疗，但也常被用于来治疗其他上消化道症状，如腹痛、腹胀和嗳气。
此外，PPI 还被用于药品说明书以外的功能性消化不良以及巴雷特食管（BE）的长期治疗。
对于有食管外症状的胃食管反流病（GERD）以及每日1次用药未能有效控制的GERD症状，PPI常在未经允许的情况下，被处方为每日2次。
随着PPI使用的增加以及不当使用，PPI 相关的潜在长期不良后果问题也在增加。
针对这种日益增多的关注，研究者对目前多份报告PPI治疗与不良后果相关性的证据进行回顾，目的是从因果关系相对于相关性的可能性角度，对可获得的观察性研究进行评价。
最新2020年执业药师继续教育参考答案（2）
最新2020年执业药师继续教育参考答案社会药房吸客不伤客的顾客优质接待模型选择题（共10 题，每题10 分）1 . （单选题）社会药房需要进行专业化专业化建设，那么，这里的专业化指的是（）A .专业知识B .专业技能C .专业表现D .以上三项的综合2 . （单选题）顾客接待思维五要素是：用户思维、专业性、五步曲、话术技巧、满意度，其中，属于思维落脚点的是（）A .用户思维B .专业性C .话术技巧D .满意度3 . （单选题）良好的问诊，能赢得顾客的信任，主要能赢得那种形式的信任呢？以下说法哪种更准确（）A .专业信任B .出发点信任C .专业信任+出发点信任D .以上都不准确4 . （单选题）顾客接待的动作五部曲是有先后顺序的，以下那种顺序更合理（）A .问诊---病证分析与评估---药物方案提供---非药物方案提供---叮嘱B .问诊---病证分析与评估---非药物方案提供---药物方案提供---叮嘱C .问诊---病证分析与评估---药物方案提供---叮嘱---非药物方案提供D .问诊---非药物方案提供---病证分析与评估---药物方案提供---叮嘱5 . （单选题）“终端拦截”与“学术置换”看似形式差不多，其实是有本质区别的，以下说法，哪种不准确（）A .终端拦截的出发点是盈利，学术置换的出发点是解决顾客问题B .同样是解决方案的调整，学术置换所调整的方案优于原方案，终端拦截就不一定了C .终端拦截所带来的效益还是比学术置换要高一些D .运用高毛商品进行终端拦截，运用强效商品进行学术置换6 . （单选题）服务思路三步走的顺序是（）A .获取信任-----销售----思考满意度B .获取信任----思考满意度-----销售C .销售-----获取信任----思考满意度D .以上都不准确7 . （单选题）以下哪些不属于叮嘱的范畴（）A .用法用量B .前瞻性消毒C .禁忌及注意事项D .对症下药8 . （单选题）以下哪些不属于问诊的范畴（）A .望闻问切B .日常监测C .联合用药D .查看化验单9 . （单选题）我们在接待顾客时，需要规避六个伤客点，那么，在以下的环节中，哪个环节很难出现我们所说的这六个伤客点呢（）A .问诊B .非药物方案提供C .药物方案提供D .叮嘱10 . （单选题）以下说法，哪种说法不正确（）A .商业的本质，就是价值交换B .商业的本质，就是价格交换C .价值就是说在你心目中产品值多少D .价格就是需要花多少钱去买医学心理学-情绪情感+人格选择题（共10 题，每题10 分）1 . （单选题）有关情绪与情感的说法，错误的是（）A .情感是人独有的B .情绪持续时间较短，情感更持久C .情感强烈，冲动，有明显的外部表现D .情绪具有情境性，不稳定2 . （单选题）情感通常与人的社会性需要相联系，包括（）A .道德感B .理智感C .美感D .以上都对3 . （单选题）根据马斯洛需求层次理论，人类最高等级的需求是（）A .自我实现B .自尊C .归属与爱D .安全4 . （单选题）善于处理矛盾、冲突，易结交朋友的气质类型是（）A .多血质B .抑郁质C .胆汁质D .粘液质5 . （单选题）（）是决定一个人适应环境的独特的行为模式和思维方式，是个人比较稳定的心理特征的总和（）A .性格B .人格C .IQD .以上都不对6 . （单选题）“江山易改，本性难移”描述的是哪种人格的特性（）A .整体性B .独特性C .稳定性D .倾向性7 . （单选题）“后有追兵，前遇大河”说的是哪种动机冲突类型（）A .双趋冲突B .双避冲突C .趋避冲突D .多重趋避冲突8 . （单选题）“感时花溅泪，恨别鸟惊心”这种情绪状态是（）A .心境B .激情C .应激D .美感9 . （单选题）吃不着葡萄说葡萄酸，得不到的东西是不好的，这种心理防御方式称为（）A .否认B .文饰（合理化）C .投射D .幻想10 . （单选题）人的行为，不管是正常或病态的行为，适应性或非适应性的行为，都是经过“学习”而获得的，这是哪个心理学流派的理论观点（）A .精神分析学派B .人本主义学派C .行为主义学派D .格式塔学派药学门诊实践经验分享选择题（共10 题，每题10 分）1 . （单选题）药物治疗管理服务对象不包括（）A .合并使用5种以上的药物B .使用高风险药物C .实验室检查结果异常，可能是药物引起D .年龄在65岁以上2 . （单选题）个人用药记录的英文缩写是（）A .MRPB .PMRC .MAPD .MTR3 . （单选题）识别用药相关问题类别不包括（）A .适应症B .有效性C .经济性D .安全性4 . （单选题）需要增加药物治疗的情况不包括（）A .病情需要采取药物治疗B .病情对药物产生耐受或抵抗C .需要采取预防性药物治疗以减少发生新的疾病风险D .病情需要增加药物治疗以获得协同或叠加效应5 . （单选题）脑卒中二级预防控制目标不包括（）A .血压<130/90mmHg，个体化B .HbA1c<7%C .LDL-C<1.8mmol/LD .抗血小板药治疗6 . （单选题）药师访谈患者时，必须详细询问患者的情况不包括（）A .疾病史B .用药史C .经济状况D .过敏史7 . （单选题）药物治疗审核过程中错误的是（）A .面诊患者并收集信息B .用药评估C .列出患者用药相关问题并确定优先级D .制定干预计划并随访8 . （单选题）合并糖尿病的高血压患者应首选的降压药是（）A .β受体拮抗剂B .ACEI或ARBC .钙拮抗剂D .利尿剂9 . （单选题）为避免滴注万古霉素后出现红人综合征，静滴时间应控制在（）A .60分钟以上B .20分钟以上C .30分钟以上D .50分钟以上10 . （单选题）合并心衰的糖尿病患者，禁忌使用的降糖药是（）A .吡格列酮B .利拉鲁肽C .恩格列净D .阿卡波糖气郁体质的辨识要点及方药应用选择题（共10 题，每题10 分）1 . （单选题）气郁体质的主要特征不包括下列哪项（）A .神情忧郁B .敏感多疑C .手足冰冷D .胁肋胀痛2 . （单选题）气郁体质的脉象特征是下列哪项（）A .脉象沉迟B .脉象滑数C .脉象虚缓D .脉象弦细3 . （单选题）下列各项中，哪项不属于气郁体质常用调体方（）A .逍遥散B .甘麦大枣汤C .百合地黄汤D .六味地黄丸4 . （单选题）甘麦大枣汤的主要证候表现不包括下列哪项（）A .悲伤欲哭B .神疲乏力C .心中烦乱D .睡眠不安5 . （单选题）逍遥散主要针对哪种类型的气郁（）A .气郁情绪抑郁B .气郁血行不畅C .气郁狂躁D .气郁化火6 . （单选题）下列哪项不是柴胡加龙骨牡蛎汤的组成成分（）A .柴胡B .黄芩C .人参D .五味子7 . （单选题）丹栀逍遥散的主要证候表现不包括下列哪项（）A .胸胁胀痛B .乳房胀痛C .烦躁易怒D .嗜睡乏力8 . （单选题）下列哪项不是柴芩温胆汤的组成成分（）A .黄芩B .竹茹C .人参D .半夏9 . （单选题）百合地黄汤主要针对哪种类型的气郁（）A .气郁精神恍惚B .气郁情绪抑郁C .气郁狂躁D .气郁惊怯10 . （单选题）“气从少腹上冲胸脘”是哪个方剂对应的证候（）A .柴芩温胆汤B .本豚汤C .柴胡加龙骨牡蛎汤D .逍遥散选择题（共10 题，每题10 分）抑郁症合理用药ABC选择题（共10 题，每题10 分）1 . （单选题）抗抑郁药物治疗的原则（）A .全病程，足量足疗程B .抗抑郁药物有副反应，抑郁症状缓解就可以停药；C .选择患者本人喜欢的药物；D .中、重度抑郁患者本人不愿用药，可以在2周内进一步评估2 . （单选题）下列不属于A级推荐药物的是（）A .SSRI类B .SNRI类C .NDRISD .黛力新3 . （单选题）损害性功能，尤其是勃起功能与抑制以下哪个受体有关（）A .m-AchB .SRIC .NRID .NOS4 . （单选题）舍曲林的sigma1作用特点可以改善（）A .精力B .动机C .伴有精神病特征的抑郁D .注意力5 . （单选题）具有剂量依赖性单胺药理学特征且对血压有影响的抗抑郁剂是（）A .文拉法辛B .米那普仑C .氟伏沙明D .米氮平6 . （单选题）第一个被批准治疗糖尿病疼痛性神经病变的是（）A .TCAB .SSRI类C .度洛西汀D .曲唑酮7 . （单选题）以下具有镇静及增加食欲的药物是（）A .米氮平B .帕罗西汀C .TCAD .黛力新8 . （单选题）与SSRI类药物相比，性功能发生率低，镇静作用少，不增加体重及撤药反应的是（）A .安非他酮B .阿戈美拉丁C .疏肝解郁D .艾司西酞普兰9 . （单选题）5-HT综合征包括（）A .自主神经功能改变B .精神状态改变C .神经肌肉异常D .以上都是10 . （单选题）SSRI类药物撤药反应程度比较正确的是（）A .氟伏沙明>帕罗西汀>舍曲林>西酞普兰>氟西汀B .帕罗西汀>氟伏沙明>舍曲林>西酞普兰>氟西汀C .舍曲林>氟伏沙明>帕罗西汀>西酞普兰>氟西汀D .西酞普兰>帕罗西汀>氟伏沙明>舍曲林>氟西汀《基本医疗卫生与健康促进法》立法地位与主要亮点选择题（共 5 题，每题20 分）1 . （单选题）我国《基本医疗卫生与健康促进法》于何时正式实施（）A .2019年12月28日B .2020年1月1日C .2020年5月1日D .2020年6月1日2 . （单选题）我国现有多少部卫生法律（）A .11部B .12部C .13部D .14部3 . （单选题）全国卫生与健康大会是哪一年召开的（）A .2016年B .2017年C .2018年D .2019年4 . （单选题）我国《基本医疗卫生与健康促进法》从草案开始，共经过几次审议才通过（）A .3次B .4次C .5次D .6次5 . （单选题）关于我国《基本医疗卫生与健康促进法》的篇章结构，下列说法正确的是（）A .共9章100条B .共10章110条C .共11章100条D .共12章120条缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗选择题（共10 题，每题10 分）1 . （单选题）缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防风险评估量表常用的有哪些（）A .ABCD评分系统B .Essen量表C .SPI-II量表D .以上都是2 . （单选题）随着Essen量表评分增高，卒中复发风险增加，Essen 量表评分大于几分的患者，年卒中复发风险>4％（）A .≥3分B .≥4分C .≥5分D .≥6分3 . （单选题）建议急性缺血性脑血管病患者在发病后多长时间内服用阿司匹林（）A .24～48 hB .48～72 hC .72～96 hD .96～120 h4 . （单选题）轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者起病24h内，应尽早给予何种抗血小板药物治疗21d（）A .阿司匹林B .氯吡格雷C .氯吡格雷联合阿司匹林D .以上都不是5 . （单选题）2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出哪种抗血小板药物可作为长期二级预防一线用药（）A .阿司匹林B .氯吡格雷C .阿司匹林或氯吡格雷D .以上都不是6 . （单选题）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危TIA患者，在发病多长时间内启动双重抗血小板治疗（）A .12hB .24hC .36hD .48h7 . （单选题）消化道出血患者对症处理选择哪些药物（）A .PPIB .H2受体拮抗剂C .黏膜保护剂D .以上都是8 . （单选题）在使用抗血小板药物前先评估消化道出血的风险，以下哪项是常见的危险因素（）A .消化道溃疡及并发症病史B .消化道出血史C .双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗D .以上都是9 . （单选题）《2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》指出哪个年龄段可以考虑服用小剂量阿司匹林(75~100 mg/d) 进行一级预防（）A .40-50岁B .40-60岁C .40-70岁D .40-8010 . （单选题）不建议下列哪些人群服用阿司匹林进行ASCVD 的一级预防（）A .年龄>70 岁或<40 岁的人群B .高出血风险人群C .经评估出血风险大于血栓风险的患者D .以上都是信息宝库知多少--谈药学APP的拓展应用选择题（共10 题，每题10 分）1 . （单选题）海恩斯金字塔模型分为几级（）A .3级B .4级C .5级D .6级2 . （单选题）Drugs@FDA可用于查找哪个机构批准的说明书原本（）A .FDAB .EMAC .CFDAD .PMDA3 . （单选题）以下哪个软件不是文献阅读器（）A .ReadB .医学文献C .手机知网D .Uptodate4 . （单选题）可用于妊娠哺乳期用药咨询查询的不包括（）A .ABX DosageB .LactMedC .InfantRiskD .Embrytox5 . （单选题）可以免费下载处方药PDF版中文电子说明书的网站是（）A .用药助手B .用药参考C .药智数据D .临床指南6 . （单选题）包含妊娠期和哺乳期不同分期的用药推荐的是（）A .ABX DosageB .LactMedC .InfantRiskD .Embrytox7 . （单选题）不同数据库相互作用查询数据库结果（）A .一致B .不同C .不清楚D .不能查询8 . （单选题）可用于查询注射液稳定性、pH值、配伍信息的是（）A .Handbook on INJECTABLE DRUGSB .PNToolC .Clinical Practice GuidelinesD .WebMD9 . （单选题）可以实现当前页面翻译的APP是（）A .百度翻译B .Yandex翻译C .有道翻译D .谷歌翻译10 . （单选题）可以对微信公众号文章进行分类储存的APP是（）A .百度网盘B .WPSC .收趣D .金山网盘医学心理学-总论+认知过程选择题（共10 题，每题10 分）1 . （多选题）医学心理学研究方法，按方法分类，包括（）A .观察法B .调查法C .测验法D .个案法2 . （单选题）对于小孩来讲，那种记忆方法是更擅长的（）A .形象记忆B .运动记忆C .逻辑记忆D .情绪记忆3 . （多选题）对于感觉适应的规律，正确的说法有（）A .持续作用的强刺激使感受性降低B .持续作用的强刺激使感受性升高C .持续作用的弱刺激使感受性升高D .持续作用的弱刺激使感受性降低4 . （单选题）咬紧牙关忍住疼痛是（）A .感觉对比B .感觉的相互作用C .联觉D .以上都不对5 . （单选题）心理现象包括（）A .心理过程B .人格C .以上都对D .以上都不对6 . （单选题）短时记忆的容量，如果以组块为单位来衡量，一般为（）A .3-4个B .5-9个C .6-10个D .7-11个7 . （单选题）学习两种不同但又彼此类似的材料时，后学习的材料对保持和回忆前面学习的材料会产生干扰作用，这种现象属于（）A .间隔效应B .前摄抑制C .倒摄抑制D .记忆衰退8 . （单选题）《黄帝内经》所提出的“天人合一”、“天人相应”的观点，符合哪一种医学模式的特点（）A .神灵主义的医学模式B .自然哲学的医学模式C .生物医学模式D .生物心理社会医学模式9 . （单选题）当知觉的条件在一定范围内发生变化时，知觉的印象仍保持相对不变，这是知觉的哪种特性（）A .知觉的选择性B .知觉的整体性C .知觉的恒常性D .知觉的理解性10 . （单选题）从明亮的室外进入昏暗的房间，可能会经历哪种感受性的变化（）A .适应B .感觉对比C .感觉的相互作用D .联觉中国临床药师成长实录选择题（共10 题，每题10 分）1 . （单选题）故事一中，该糖尿病患者空腹C肽，餐后C肽均明显降低，诊断可能为以下哪一个（）A .2型糖尿病B .妊娠糖尿病C .糖尿病合并妊娠D . 1型糖尿病2 . （单选题）故事二中,肠外营养的主要能源物质是（）A .葡萄糖B .氨基酸C .脂肪乳D .微量元素3 . （单选题）故事二中,完全肠外营养支持病人可能最严重的代谢并发症是（）A .低血糖B .高血糖C .脂肪肝D .高渗性非酮症昏迷4 . （单选题）故事三中,关于长期口服糖皮质激素的不良反应，不正确的是（）A .低钠血症B .低钾血症C .骨质疏松D .消化性溃疡5 . （单选题）故事四中,下列哪种抗病毒药物在哺乳期的安全性分级是L3级（）A .阿昔洛韦B .伐昔洛韦C .奥司他韦D .泛昔洛韦6 . （单选题）故事五中,该皮肌炎患者主要治疗药物不包括以下哪一个（）A .甲泼尼龙B .羟氯喹C .他克莫司D .氨氯地平7 . （单选题）故事六中,关于甲减治疗，下列说法不正确的是（）A .对老年患者，开始阶段选择较低的初始剂量B .亚临床甲减均需要替代治疗C .治疗开始时剂量增加过快，可能出现甲状腺功能亢进症状D .治疗目标是控制甲减症状及维持TSH、T3、T4在正常范围8 . （单选题）故事七中,本文中该患者在厕所里晕倒的原因为（）A .低血糖B .催眠药物的宿醉作用C .低血压D .心律失常9 . （单选题）故事七中,患者在服药时不应（）A .按照就诊时医生开具的医嘱服药B .服药时如有疑问，可咨询药师C .当病情出现新的变化时再次至医院就诊D .按照平时自己的服药经验自主用药10 . （单选题）故事八中,下面哪一项不属于药师的主要职责（）A .负责处方的审核及监督调配B .提供用药咨询与信息C .开展药物治疗的检测与药品疗效的评价等工作D .直接更改不合理医嘱社会药房吸客不伤客的顾客优质接待模型选择题（共10 题，每题10 分）1 . （单选题）社会药房需要进行专业化专业化建设，那么，这里的专业化指的是（）A .专业知识B .专业技能C .专业表现D .以上三项的综合2 . （单选题）顾客接待思维五要素是：用户思维、专业性、五步曲、话术技巧、满意度，其中，属于思维落脚点的是（）A .用户思维B .专业性C .话术技巧D .满意度3 . （单选题）良好的问诊，能赢得顾客的信任，主要能赢得那种形式的信任呢？以下说法哪种更准确（）A .专业信任B .出发点信任C .专业信任+出发点信任D .以上都不准确4 . （单选题）顾客接待的动作五部曲是有先后顺序的，以下那种顺序更合理（）A .问诊---病证分析与评估---药物方案提供---非药物方案提供---叮嘱B .问诊---病证分析与评估---非药物方案提供---药物方案提供---叮嘱C .问诊---病证分析与评估---药物方案提供---叮嘱---非药物方案提供D .问诊---非药物方案提供---病证分析与评估---药物方案提供---叮嘱5 . （单选题）“终端拦截”与“学术置换”看似形式差不多，其实是有本质区别的，以下说法，哪种不准确（）A .终端拦截的出发点是盈利，学术置换的出发点是解决顾客问题B .同样是解决方案的调整，学术置换所调整的方案优于原方案，终端拦截就不一定了C .终端拦截所带来的效益还是比学术置换要高一些D .运用高毛商品进行终端拦截，运用强效商品进行学术置换6 . （单选题）服务思路三步走的顺序是（）A .获取信任-----销售----思考满意度B .获取信任----思考满意度-----销售C .销售-----获取信任----思考满意度D .以上都不准确7 . （单选题）以下哪些不属于叮嘱的范畴（）A .用法用量B .前瞻性消毒C .禁忌及注意事项D .对症下药8 . （单选题）以下哪些不属于问诊的范畴（）A .望闻问切B .日常监测C .联合用药D .查看化验单9 . （单选题）我们在接待顾客时，需要规避六个伤客点，那么，在以下的环节中，哪个环节很难出现我们所说的这六个伤客点呢（）A .问诊B .非药物方案提供C .药物方案提供D .叮嘱10 . （单选题）以下说法，哪种说法不正确（）A .商业的本质，就是价值交换B .商业的本质，就是价格交换C .价值就是说在你心目中产品值多少D .价格就是需要花多少钱去买药师与药品名称--INN药名背后的故事选择题（共10 题，每题10 分）1 . （单选题）药品国际非专利名称的英文缩写是（）A .GMPB .INNC .ATCD .NCP2 . （单选题）药品国际非专利名称最早是由哪个部门开发的（）A .中国药典会化药处B .国际药学联合会总部C .世界卫生组织基本药物司D .国家药监局药品审评中心3 . （单选题）WHO INN 药名规则体系已全面嵌入研发、监管实践，具体可用于（）A .药品的确切识别B .药品定价C .书写专业论文D .剩余药品交换4 . （单选题）https:///SoINN/网址表述的是（）A .美国卫生系统药师协会B .中国药师协会C .WHO School of INND .WHO 药物不良反应中心5 . （单选题）我国的药品标准名称由哪个单位负责（）A .国家卫健委B .国家疾控中心C .国家医保局D .国家药典委员会6 . （单选题）国家药品标准采用的名称即为（）A .法定通用名B .药品商品名C .药品注册商标D .药品别名7 . （单选题）WHO有标准词干库，其作用可以帮助我们（）A .记住药品的作用机理或分类B .掌握药品不良反应的上报路径C .处方中实现等效替换而降低费用D .药物警戒信号的追踪和溯源8 . （单选题）通用名中“**地平”的“地平”表述的是哪类药品（）A .降糖药B .免疫调节药C .降压药D .调脂药9 . （单选题）单抗类生物制剂，如果通用名中有“**昔单抗”表述的该单克隆抗体是（）A .鼠源化单抗B .人鼠嵌合单抗C .人源化单抗D .全人源单抗10 . （单选题）以下哪条不属于WHO School of INN 落户中国的意义（）A .中国是世界卫生组织的创始成员国之一B .中国是联合国的常任理事国C .医药产品仅可在本国内销售D .一带一路的发展必用叙事药学--践行专业+温度的药学服务路径选择题（共10 题，每题10 分）1 . （多选题）叙事医学的目标三要素是（）A .关注B .再现C .归属D .共情2 . （多选题）叙事医学关注改善（）的关系A .医生与病人及家属B .医生与自己C .医生与同事D .医生与社会3 . （单选题）《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》中提出，高血压、糖尿病患者规范管理率，到2020年要达到（）A .50%B .60%C .70%D .80%4 . （多选题）叙事医学能帮助临床医生提高哪些能力（）A .共情能力B .专业能力C .亲和力D .自我行为反思能力5 . （多选题）我国慢性病患者用药过程中常见的问题包括（）A .不必要的药物使用B .无效药物使用C .用药计量过低D .用药计量过高6 . （多选题）积极推进“互联网+药学服务”健康发展，应该从哪些方面着手（）A .加强电子处方规范管理B .探索提供互联网和远程药学服务C .加快药学服务信息互联互通D .探索推进医院“智慧药房”7 . （单选题）对于传统模式的药学服务与“叙事药学”的对比，正确的说法是（）A .叙事药学工作重心不仅局限于药品供应，更要关注安全合理用药B .传统模式的药学服务，药师只是医嘱执行者C .叙事药学更注重倾听和理解患者D .以上都对8 . （单选题）中国药师协会2017年印发的《药师药学服务胜任力评价标准（试行）》中，对于药师所需的基本知识做出了要求，包括（）A .心理学B .药学计算C .外语知识D .以上都对9 . （多选题）叙事药学会带来哪些成效（）A .患者满意度提升B .患者依从性提升C .患者预后变好D .药师自身成就感提升10 . （多选题）以下对于叙事药学的说法，正确的是（）A .是由具有叙事能力的药师所实践的专业药学服务B .体现药师的人文素养与仁心C .构建与医生、患者的伙伴关系，解开患者叙述中隐喻内容D .与叙事医学同宗通。
1抗血小板药物引起的消化道损伤特点及预防
1抗血小板药物引起的消化道损伤特点及预防摘要:随着全球的老龄化，越来越多的人使用抗血小板药物来防治心脑血管事件，但这些抗血小板药物可能导致出血相关的并发症，其中最常见的就是消化道出血，严重者甚至可引起死亡。
关键词:抗血小板药物;冠心病;消化道损伤;质子泵抑制剂1抗血小板药物导致胃黏膜损伤的特点（1）上消化道损伤长期口服小剂量阿司匹林的中老年男性消化道最常见的损伤类型为斑片状糜烂，也可见溃疡及出血点。
好发部位多见于胃窦、胃体部。
在非紧急内镜止血的情况下，常规内镜检查需要停用抗血小板药物7天，因此前些年缺乏抗血小板药物导致消化道黏膜损伤发病率的报道。
近年来随着胶囊内镜的普及，关于消化道损伤的问题越来越被重视。
（2）下消化道损伤虽然阿司匹林等抗血小板药物导致的上消化道出血（UGIB）继续是研究的重点，但是也有越来越多的研究涉及到小剂量阿司匹林使用者的小肠黏膜损伤和下消化道出血（LGIB）。
一项回顾性研究显示小剂量阿司匹林可以导致小肠黏膜损伤，而在PCI术后应用P2Y12受体抑制剂的DAPT治疗患者会加重阿司匹林导致的小肠损伤，但其确切的机制还不明确，考虑可能与其抑制血小板衍生生长因子（PDGF）的释放有关[1]。
因此，以后还需要完善抗血小板药物导致的下消化道损伤的预防策略。
2抗血小板药物的胃肠道出血风险联合应用双联抗血小板治疗或者三联抗血小板+抗凝治疗时，消化道出血的风险会明显增加。
在双联抗血小板治疗选择时，替格瑞洛等P2Y12受体抑制剂的出现使抗血小板治疗强度更高，但随之而来的是出血风险的增加。
一项比较替格瑞洛和氯吡格雷治疗冠心病患者疗效的研究也显示，服用两种药物的患者主要心血管事件结局类似，但是替格瑞洛组出血风险更高[2]。
同时，在一些延长双联抗血小板治疗大于12个月的患者中，虽然缺血事件的发生会显著减少，但它也会增加胃肠道出血的风险。
3抗血小板药物致消化道黏膜损伤的治疗对于抗栓药导致的急性消化道出血的患者，治疗上首选急诊内镜止血治疗，危险性消化道出血应在出血后24h内进行内镜检查。
PPI：抑酸治疗中的一把双刃剑
1. 严格PPI适应证
有症状并伴有糜烂性食管炎或食管酸暴露 增加内镜证据的患者，有必要采取PPI治疗 有症状但未接受内镜检查的患者，PPI治疗 应仅限于有明确胃灼热或酸反流症状的患 者 目前很少有证据表明，非消化性溃疡引起 的上腹部不适患者可从PPI治疗中获益
2 诊断性PPI治疗应采用短疗程
拆东墙补西墙 ？
以前并不需要PPI治疗的患者反而需要接受 PPI间歇或长期治疗？ 仅有轻度反流症状的患者因接受PPI治疗而 使疾病加重，导致其需要PPI长期治疗？
改变治疗理念 ！
拆东墙补西墙的治疗永远不是理想的治疗
研究的重点应重新回到纠正胃食管屏障功 能障碍上来
PPI治疗理念需要改变 ！
消化性溃疡
治疗PU增量不增效 台大王志宏Meta分析，大剂量PPI与非大剂 量治疗对比，再出血率、手术干预率、死 亡率无统计学差异
PPI应用的风险
PPI过度应用 PPI应用安全性 PPI与其他药物相互作用 PPI与酸相关疾病：治病亦致病？
PPI与其他药物相互作用
PPI与酮康唑，地高辛，阿司匹林，氯吡
H2受体阻断剂产生快速耐受 性的机理
G细胞 胃泌素 高胃泌 素血症 H+ 迷走神经 Ach ECL细胞
合成与释放组胺
胃酸分泌抑制 质子泵
H2受体
壁细胞
H2受体拮抗剂 剂量越大耐受性 产生越快
H+
不同治疗目的所需控制的最 适胃内pH
•酸相关性消化不良—— pH>3 12h以上/天
•十二指肠溃疡 ———— pH>3
PPI与 H2受体阻断剂作用机制 的差异
【热点文章】徐标：氯吡格雷联合PPI
【热点文章】徐标：氯吡格雷联合PPI众所周知，冠状动脉粥样硬化斑块形成、破裂造成管腔的狭窄甚至闭塞无疑是冠心病的关键机制，而血小板的黏附、聚集在冠心病发生、发展以及临床康复过程中均发挥重要作用。
因此，抗血小板治疗也就成为冠心病患者长期药物治疗或介入治疗干预的基础。
但随着临床的广泛应用，人们也发现多种抗血小板药物联合治疗可使患者继发消化道损伤、溃疡形成或出血，甚至危及生命，不仅增加了患者的治疗难度，更使患者的临床病情进一步恶化。
而作为消化系统疾病治疗领域里程碑式的进步，质子泵抑制剂（PPI）的问世为胃食管反流病和消化性溃疡等消化系统疾病患者带来了福音，同样其也可能为抗血小板治疗相关消化道损伤的患者提供安全性保障。
大量临床研究结果一致证明，PPI 可以显著降低接受双联抗血小板治疗患者的消化道并发症风险，但部分试验数据也提示PPI在提供安全保障的同时可能削弱氯吡格雷的抗血小板效果，因而可能增加患者的血栓性并发症甚至心血管死亡风险。
本文将重点回顾有关氯吡格雷与PPI联合治疗的现有循证证据与共识性建议。
氯吡格雷联合PPI：安全性屡遭挑战近年来，抗血小板治疗反应的多样性问题日益受到临床医生的关注，即同种抗血小板药物可能存在不同的抗血小板效应。
氯吡格雷、阿司匹林等常用抗血小板药物均存在反应多样性现象，可能与遗传因素（CYP基因多态性）、临床因素（治疗依从性、剂量不足）以及细胞因素有关。
一直以来，人们对于CYP2C19基因多态性与急性冠状动脉综合征（ACS）患者临床预后相关性的问题争论不休。
CURE－ACTIVE 遗传学研究提供了新的线索：对于ACS或房颤患者，无论携带的CYP2C19基因型如何，均一致显示了氯吡格雷的有效性；在携带功能增加的等位基因的ACS患者，氯吡格雷的临床获益的显著增加，但尚需证实。
初步说明，CYP2C19基因多态性对氯吡格雷的疗效和安全性并未构成显著威胁。
但是，一项台湾研究提示：联用PPI会降低氯吡格雷的血小板抑制作用；携带功能缺失的等位基因的患者，氯吡格雷的疗效降低；氯吡格雷的疗效与失功能等位基因的携带数量有关。
PPI临床应用中的问题
不同质子泵抑制剂的药动学参数
LOGO
PPI在临床应用中的问题
适应症
稳定性、溶媒
代谢的个体差异
药物相互作用
适应症
治疗性用药使用指征 药物相关性损害的预防
应激性溃疡（SU）的预防
适应症—常见疾病治疗性用药指征
胃食管反流病 幽门螺旋杆菌感染 消化性溃疡 非静脉曲张性上消化道出血 急性胰腺炎
美 托 洛 尔
萘 普 生
硝 苯 地 平
苯 丙 香 豆 素
苯 妥 英
吡 罗 昔 康
他 克 莫 司
茶 碱
硼 华 替 法 佐 林 米
环 丙 沙 星
西 酞 普 兰
依 曲 韦 林
吉 米 沙 星
伊 伐 布 雷 定
泮托 拉唑 奥美 拉唑
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •—
适应症-药物相关性损害预防
抗血小板药物 非甾体抗炎药 糖皮质激素
适应症--SU预防(美国医院药师协会)
具有下列一项高危因素： 1.呼吸衰竭（机械通气超过48小时）； 2.凝血机制障碍； 3.烧伤面积>35%； 4.器官移植或部分肝切除； 5.多发伤； 6.肾功能不全或肝功能衰竭； 7.脊髓损伤
适应症--SU预防 （美国医院药师协会）
同时具有以下两项以上危险因素： 1.败血症； 2.监护室住院时间>1周； 3.潜血持续天数≥6天； 4.应用大剂量皮质激素（剂量相当于250mg/d以上氢化
可的松=泼尼62.5mg/d=甲泼50mg/d=地塞米松 9.375mg/d)
适应症--SU预防(中华医学会）
围手术期SU药物预防
术前预防时机:对拟作重大手术的病人,估计术后有并发SU 可能者,可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药,以
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
对已存在溃疡的患者
阿司匹林
肯定延缓愈合
直接刺激消化道粘膜
破坏胃黏膜的疏水保护屏障
抑制环氧酶，减少前列腺素 的合成，从而减少胃黏膜血 流量，不利于胃黏膜修复
氯吡格雷较少损伤
氯吡格雷
…可能延缓愈合
抑制血小板聚集，可能抑 制内皮生长因子，影响溃 疡的愈合
PPI与氯吡格雷联合应用风险：事件初始
PPI在防治抗血小板药物消化道损害中的 地位：争论尚未平息
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识
中华内科杂志 2009年7月第48卷第7期 607·610
1
中华内科杂志 2009年7月第48卷第7期 607·610
2
抗血小板治疗与消化道损伤
对既往无溃疡的患者
阿司匹林： 局部损伤+全身损伤，
在接受氯吡格雷治疗的人群中，携带功能降低的CYP2C19等位 基因者的活性代谢产物水平显著降低，血小板抑制作用显著减小，
并且主要不良心血管事件发生率较高。
13
MEDCO研究： PPI对于氯吡格雷的影响具有类效应
MACE rates by PPI
PPI
MACE rate (%)
Hazard ratio
PPI降低氯吡格雷的益处？
2008年10月，美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学基金 会（ACCF）、美国胃肠病学会（ACG）联合发表共识意见 ，推荐急性心梗后服用阿司匹林的患者同时服用PPI，实 际上其中许多患者也会同时服用氯吡格雷 。
根据上述研究结果，FDA在今年1月建议，当患者服用氯吡 格雷时，临床医师应重新评价应用PPI的必要性。
急性冠脉综合征患者在合并使用波立维和PPI的 不良转归风险
结论：急性冠脉综合征（ACS）患者在接受氯吡格雷抗血 小板的同时，服用PPI会增加因ACS再次入院的危险。
Ho PM et al. JAMA 2009;301:937-9444
PPI与氯吡格雷联合应用风险：事件初始
2009年1月28日，《加拿大医学会杂志》在线发表了 一项大型研究显示，氯吡格雷联用PPI增加患者再梗 危险（n=13,636）。
波立维
在取得进一步信息之前，FDA推荐如下： 鉴于氯吡格雷预防血栓所致心脏事件或卒中的已证实的获益，卫生保健人员应继续 处方氯吡格雷，患者应持续应用氯吡格雷。 对于正在接受氯吡格雷治疗的患者，医务人员应谨慎评估启用或继续使用PPI（包 括OTC奥美拉唑）治疗的必要性。 接受氯吡格雷治疗的患者如果目前正在使用或考虑使用PPI（包括OTC奥美拉唑）， 应向其卫生保健人员咨询。
非糖尿病 糖尿病史
未使用GPIIb/IIIa 院内用GPIIb
ADP诱导的血小板聚集(AU*min)
350
300
250
220
200
150
100
50
n=732
0
Control
295.50 *
226
209
n=162
奥美拉唑
n=64
泮托拉唑
n=42
埃索美拉唑
*与对照组相比P<0.05
Thromb Haemost 2009; 101:714-719
CYP2C19 PM削弱氯吡格雷的活化
道出血风险。
1项以上的危险因素 年龄》65岁
使用糖皮质激素
消化不良或
胃食管反流症状
Circulation 2008;118;1894-1909
2020/7/22
Pariet
8
氯吡格雷的作用机制
氯吡格雷通过抑制血小板膜上的ADP（二磷酸腺苷）受体发挥抗血小板作用
CMAJ 2006;1794:1715–1722
目前几种PPI中，雷贝拉唑更少通过CYP2C19代谢
中国共识意见
严格掌握抗血小板治疗适应症识别高危者，“按需”使用PPI 对于与氯吡格雷联用时PPI的选择，理论上雷贝拉唑最佳，但需
循证证据证实。
对使用抗血小板治疗的患者进行出血检测
17
2009 ESC公布了两大最新研究证据， 进一步阐述PPI与氯吡格雷相互作用的证据
p
奥美拉唑
25.1
1.39
<0.0001
埃索美拉唑
24.9
1.57
<0.0001
泮托拉唑
29.2
1.61
<0.0001
兰索拉唑
24.3
1.39
<0.0004
Erick J Stanek，(SCAI) 2009 Scientific Sessions.
奥美拉唑为什么使氯吡格雷减效?
15
为什么雷贝拉唑可与氯吡格雷联用?
该研究同时发现患者服用omeprazole（奥美拉唑） ，lansoprazole（兰索拉唑），或rabeprazole（雷 贝拉唑）等质子泵抑制剂，会显著增加心脏病的复 发率。但没有发现pantoprazole（泮托拉唑）或H2 受体拮抗剂等抑酸药有如此副作用。
2009年1月FDA早期通报推荐: 继续使用波立维,谨慎评估PPI的使用
OASIS-7
CURRENT OASIS 7: 拟行早期PCI介入治疗ACS患者中氯吡格雷和 阿司匹林最佳剂量的2X2析因随机化试验
Shamir R. Mehta on behalf of the CURRENT Investigators
总体
NSTEMI/UA STEMI
男性 女性
年龄 <= 65 yrs 年龄 > 65 yrs
肝脏主要代谢酶：
细胞色素P450 (CYP3A4, CYP2C19)
细胞色素P450 (CYP2C19)：氯吡格雷 与PPI的共同代谢途径，
PPI可竞争性抑制 CYP2C19活性
降低活性氯吡格雷血药 浓度
ADP receptor (P2RY12)
降低血小板聚集抑制率
缺血性事件率可能上升
பைடு நூலகம்
不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响
ACCF/ACG/AHA 2008 专家共识
抗血小板治疗的适应症
评估消化道出血风险
推荐急性心梗后进行抗血小板治疗的患者同时服用PPI
检测Hp, 如阳 性则给与治疗
溃疡并发症病史 溃疡疾病史（非出血性）
胃肠道出血 双重抗血小板治疗
联合抗凝治疗
缓解患者胃灼热等消化道不适，预防抗血小板治疗可能引起的消化
氯吡格雷的代谢 途径
氯吡格雷是药物前体，只有通过CYP450同功酶CYP2C19等代谢水 解成有活性的硫醇衍生物，从而抑制血小板聚集。因此，CYP2C19
的活性对氯吡格雷的抗血小板效应起决定性作用
2020/7/22 NEJM 2009;360:363-75 Pariet
10
CYP2C19:PPI与氯吡格雷共同代谢途径