XX公司危险作业许可票(样本)
特殊作业票证模板
√
（吊装指挥人）
5 已明确各自分工、坚守岗位，并统一规定联络信号
√
（吊装指挥人）
6 将建筑物、构筑物作为锚点，应经所属单位工程管理部门审查核算并批准
×
（吊装指挥人）
7 吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触，并保持安全距离
√
（吊装指挥人）
8 不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点
√
（吊装指挥人）
9 吊物捆扎坚固，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊物已采取衬垫措施
√
（吊装指挥人）
10 起重机安全装置灵活好用
√
（吊装指挥人）
11 吊装作业人员持有有效的法定资格证书
√
（吊装指挥人）
12 地下通信电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重
×
（吊装指挥人）
量已 确认，保护措施已落实
所在单位意见 同意作业。签字：（车间有关人员） 2022 年 4 月 1 日 8 时 50 分
完工验收 受限空间作业已完成。签字：（车间人员、作业人员）2022 年 4 月 1 日 14 时 40 分
确认人
-2-
附录 3
盲板抽堵安全作业票
申请单位
设备、管道 名称
液碱储罐顶 部进料管
甲醇车间
作业单位
×
7
乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙换气瓶、氧气瓶与火 源间的 距离不应小于 10 m，两气瓶相互间距不应小于 5 m
√
8 现场配备灭火器（ ）台，灭火毯（ ）块，消防蒸汽带或消防水带（ ）
√
9 电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地
√
10
动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火爆炸的危险作 业
中国石化八大作业票模板
中国石化进入受限空间作业许可证作业证编号：XY001（前面使用各部门及县公司拼音大写字母）第联，共联备注：许可证一式四联，第一联存放在签发部门，第二联由作业负责人持有，第三联由监护人持有，第四联存放在作业点所在的操作控制室或岗位。
进入受限空间定义：指进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入或探入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应釜、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。
采样合格标准：1、氧含量一般为18%～21%；2、可燃气体浓度：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度不大于0.5%（体积百分数）；当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度不大于0.2%（体积百分数），H2S最高允许浓度不得大于10mg／m3检测要求：作业中应定时监测，至少每2 h监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率；作业中断超过30 min应重新进行监测分析，用两台及以上检测仪器检测作业时效：《江苏石油分公司作业许可管理规定》作业票时间不得超过24小时，作业票申请：由基层单位申请，基层单位为：零售管理部本部、县公司、基建管理科，新建项目由施工单位申请。
1 业务主管部门：该作业项目的牵头负责的部门（以下简称项目负责部门）如由油库牵头组织的作业项目，由油库负责；零售部门组织的项目，本部由零售管理部，县级区域由县公司负责，基建负责的项目，由基建部门负责。
作业票审批：进入存在油气等爆炸和中毒风险的受限空间，必须由项目负责部门负责人现场审核，项目所在单位主要负责人现场审核会签，地市公司主管业务副经理现场签发。
安全总监或安全部门负责人到现场，对作业许可证办理、审批过程监管会签。
进入除上述外的受限空间，由项目负责部门负责人现场审核，项目所在单位主要负责人现场审核会签，由地市公司主管业务副经理或授权项目负责部门主要负责人现场签发。
作业审批票
断路地段所在位置简图
内部
施工
车间
主任
意见
车间专职
安全员
施工安全
负责人Leabharlann 外委施工施工负责人
现场安全
负责人
保卫室
审批意见
生产安全室
意见
备注：
１、断路作业许可证由作业单位负责办理，按项目填好。
２、一项断路作业办理一份许可证，且当日有效。
３、短路作业安全措施由作业单位负责落实，经各责任人签字认可后报生产安全室、保卫室审批。
4、分公司区域内外委施工断路作业的安全管理，按照属地原则由施工区域所属的单位负责监督管理。
煤焦化分公司吊装作业许可证
吊装地点
吊装工具名称
吊装人员
吊装指挥（负责人）
作业时间
年 月 日 时至年 月 日 时
吊装内容
起吊零件质量（t）
安全
措施
吊装现场设置安全警戒标志并设专人监护
吊装作业中，室外作业无大雪、暴雨、大雾及六级以上大风或夜间有足够的照明
措施
上道工序具备能源介质中断或改向条件
下道工序具备能源介质中断或改向条件
确认人：
注：1、上述安全措施具备条件的打“√”。
2、能源介质中断或改向作业地点按存在的危险内容对应的安全措施进行填写，没有的不填。
其他
安全
措施
作业单位（作业区域）意见：
受影响工序意见：
设备管理室意见：
生产安全室调度审批意见：
煤焦化分公司设备检修作业许可证
4、审批好的《盲板抽堵作业许可证》由作业单位、生产区域、生产安全室各留存一份备案。
煤焦化分公司断路作业许可证
作业单位
作业地点
作业时间
特种作业票(许可证)模版
动火作业许可证①由生产管理部门存档（白纸）②作业人（红纸）③作业所在部门（绿纸）动火作业风险分析及安全措施落实情况确认进入受限空间作业许可证作业证编号：JHHGSXKJZ0000001进入受限空间作业风险分析及安全措施落实情况确认表高处作业许可证作业证编号：JHHGGCZ0000001①由安全管理部门存档（白纸）②作业人（红纸）③作业所在部门（绿纸）高处作业风险分析及安全措施落实情况确认表吊装作业许可证作业证编号：JHHGDZZ0000001①由安全管理部门存档 （白纸） ②作业人（红纸） ③作业所在部门（绿纸）吊装作业风险分析及安全措施落实情况确认表盲板抽堵作业许可证①由生产管理部门存档（白纸）②作业人（红纸）③作业所在部门（绿纸）盲板抽堵作业风险分析及安全措施落实情况确认表动土作业许可证作业证编号：JHHGDTZ0000001①由安全管理部门存档（白纸）②作业人（红纸）③作业所在部门（绿纸）动土作业风险分析及安全措施落实情况确认表断路作业许可证①由安全管理部门存档（白纸）②作业人（红纸）③作业所在部门（绿纸）断路作业风险分析和安全措施落实情况确认表。
八大作业票、危险作业票(一式两份)-最新版本
已编制设备检修安全技术措施，并制定检修事故应急救援预案。
确认人
***有限责任公司共用版
9
作业现场夜间有充足照明，设置夜间警示灯。
10
外来施工单位已办理安全管理协议书及相关手续。
完工验收： 年 月 日 时 分 检修负责人签字：
车间意见：
安全部门意见：
签名：
签名：
生车间负责人签字： 公司领导审批意见： 签名：
8
检查起重设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠。
9
起重作业现场遇到大雪、暴雨、大雾及 6 级以上大风，停止作业。
10
吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触。
11
现场夜间有充足照明。
车间负责人审核意见：
签名：
安全部审核意见： 签名：
公司领导意见： 签名：
时分 确认人
完工时间
高处作业安全作业票（副本）
申请人
作业地点
作业内容
监护人员
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
相关作业票编号
序号
主要安全措施
选项 确认人
1
作业人员身体条件符合要求。
2
作业人员着装符合要求。
3
作业人员佩戴安全带。
4
作业人员携带工具袋，所有工具系有安全绳。
5
作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气呼吸器。
2
指挥人员应佩戴鲜明的标志，并按规定的联络信号统一指挥；作业人员应坚守岗位。
3
作业现场应设定警戒线，禁止无关人员进入警戒区域。
4
用定型起重机械进行起重作业，遵守该定型机械的操作规程。
5
起重作业人员应严格执行“十不吊”规定。
公司高风险生产作业风险预控票高风险作业许可单模板
公司高风险生产作业风险预控票高风险作业许可单
工作内容：工作票编号：
工作负责人：工作票签发人：
危险源辨识与风险分析
从人身伤害、生产中断、设备损坏、环境污染等方面进行危险源辨识与风险分析（工作负责人填写）
风险控制措施控制环节责任人签字
运行人员补充风险分析（工作许可人填写）控制措施（工作负责人填写）
工作许可人：工作负责人：
工作班成员安全
交底签字（审批
许可后，工作负
责人现场进行）
设备维护部负责人（分管主任、专工）意见
生产技术部负责人（分管主任、专工）意见
安全监察部负责人（分管主任、专工）意见
领导（分管生产副总、总工程师）审批意见：
批准人：批准日期：。
中国石化八大作业票模板2016
中国石化进入受限空间作业许可证作业证编号：XY001 （ 前面使用各部门及县公司拼音大写字母） 第 联， 共 联申请单位零售管理部本部、县公司、基建管理科，新建项目由施工单位申请。
施工单位 施工方单位名称 设备所属单位 淮安石油分公司受限空间名称 某某号某某油罐清罐原有介质 汽油等主要危险因素中毒事故作业内容 92号汽油罐改装为柴油罐进行清罐作业作业人 王某某、张某某李某某（要填写所有参加清罐人员）监护人县公司负责现场经理、现场持(B)证监护人员、施工方安全员、监理 采样分析数据 分析项目氧含量 可燃气 有毒有害介质分析人 采样时间分析结果％％王某某 合格 合格张某某开工时间 2016年 3 月 4 日 9 时 0 分序号 主要风险及安全措施确认人1开展JSA 风险分析，并制定相应作业程序和安全措施。
现场安全员、站长或油库安全员 2 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。
3 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，设备必须经过置换、吹扫、蒸煮。
／如没有打 4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧。
5 相关设备进行处理，带有搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标示牌，设专人监护。
6 在进入受限空间作业期间，严禁其它与该设备相关的试车、试压或试验工作及活动。
7 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应使用防爆工具。
8 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
9 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
10 进入受限空间作业人员（首先进入人员和最后出来人员）要携带与作业环境相适应的报警仪（包括可燃气、氧、硫化氢等报警仪）。
11 作业人员应清楚受限空间内存放的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
12 作业监护人应清楚出入受限空间作业人数、工具。
有害物质及受限空间作业许可票(范本)
有害物质及受限空间作业许可票(范本)1. 许可票简介本许可票范本旨在规范有害物质及受限空间作业的许可程序，确保作业安全和环境保护。
许可票是一项必要的授权文件，必须在进行有害物质或在受限空间作业之前获得。
以下是对许可票的详细介绍。
2. 许可票要求2.1 申请人信息- 公司名称：[填写申请公司名称]- 负责人：[填写负责人姓名]- 联系[填写联系电话]- 作业地点：[填写作业所在地]2.2 作业信息- 作业类型：[填写作业类型，例如有害物质处理、受限空间清洁等]- 作业时间：[填写作业开始和结束时间]- 作业目的：[简要说明作业目的]- 作业人员：[填写作业人员姓名及资质要求]2.3 安全措施- 个人防护装备：[列出所需的个人防护装备，如防护服、手套、面具等]- 环境控制措施：[列出所需的环境控制措施，如通风设备、防护屏障等]- 废物处理计划：[填写废物处理计划，如分类、储存等]2.4 风险评估在风险评估部分，请填写并评估以下风险：- 人员受伤或中毒风险- 环境污染风险- 火灾或爆炸风险- 其他相关风险2.5 管理措施- 作业前培训：[填写作业人员接受的安全培训情况]- 监督和指导：[填写监督和指导措施，如监控摄像、专人指导等]- 紧急救援措施：[填写紧急救援措施，如急救培训、应急通道等]3. 许可票审核和颁发根据申请人提供的信息和资料，许可票需经过以下流程：1. 收到申请材料后，由审核人员进行初步审核。
2. 如有必要，审核人员将与申请人联系，进行进一步核实。
3. 审核人员完成审核后，将许可票提交颁发部门进行最终审批。
4. 最终审批通过后，许可票由颁发部门签字盖章，并向申请人颁发。
4. 许可票有效期和更新许可票的有效期为 [填写有效期，例如一年]。
在许可票有效期届满前 [填写提前通知期限，例如一个月]，申请人需要向相关部门提交更新申请，以延长许可票的有效期。
5. 后续检查和监督为保证作业的安全和合规性，相关部门将进行定期或不定期的检查和监督。
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附件２
危险作业申请票
2、此表一式三份以备存查，申办单位、属地单位、最终审批部门各留存一份。
3、工作草图或安全措施填写不完的，可另附资料。
附件3
动火结束时间：
年 月 日 时 分
关闭。
□动火作业完成，经确认
现场没有遗留火种，同意
作业单位项目负责人：属地单位安全负责人：
附件4
作业结束时间：
年 月 日 时 分时 分 分
□作业票到期，同意关闭。
作业申请人：监护人：□工作完成，已经确认现场
没有遗留任何隐患，并已恢
附件6 危险（高处）作业许可票
附件7.1 危险（10吨以上吊装）作业许可票
附件7.2
吊装作业前检查内容
附件8
《危险作业许可票》（其他类）。