二级综合医院评审扣分细则
二级综合医院评审细则
项目 评价要素分值评价内容与方法
（一）①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本：《医疗机构执业许可证》在有效期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记；
依②实地查看并核实：未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称；
法
③实地查看，并
核实：医疗机构
不得出租、转让
或承包科室、病
区、诊室。
1、医疗机构及工
作人员依法执业
。
8
一、执业与管理（200分）
执2、按照《医疗机
构管理条例》的
规定，重点考核
诊疗科目许可情
况。
5
实地查看《医疗
机构执业许可证
》正本及副本、
变更记录。
业执行技术人员执业资格、技术准入管理制度，医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不得超范围执业。
（20分）
查岗位设置文件
、查看人事名册
。查验卫生技术
人员的执业资格
证和执业证。
查看医疗广告审
查证明。
4、接受卫生行政
部门监督，落实
监督意见。
2
查看卫生行政部
门监督意见书。
项目 评价要素分值评价内容与方法（二）
组
织
机
构到当地卫生主管部门了解该院规模、专科建设，贵重设备是否按区域卫生规划设置。
管
查看上级批准文
件及医院组织架
构模式图、科室
设置、床位、人
员比例情况。
3、落实《执业医
师法》、《护士
管理办法》《医
疗广告管理办法
》等规定，严禁
非卫生技术人员
从事诊疗活动，
严禁发布非法医
疗广告。
5
1、组织机构设置
10
1.1医院功能建设
符合区域卫生规
划，学科建设、
人员、床位配置
合理，提供与其
功能、任务相适
应的医疗服务。
2
理查看领导班子成员名单及合理分工的文件。提供院长办公会议记录文件和职能科室设置情况。
（20分）
员工访谈，了解
院领导抓医院管
理及质量安全工
作情况。
有明确的职能科
室、科主任管理
目标及奖惩制
度，体现能者上
、庸者下的动态
管理。
查院、科两级管
理目标责任制及
其落实情况。查
医院奖惩制度及
实施情况，有记
录。结果与科主
任任职挂钩。
1.4 科室负责人为
科室管理第一责
任人：对科室员
工进行继续教育
和培训，负责工
作沟通与协调，
监督工作落实情
况和员工工作表
现，有检查数据
和信息用于改进
科室管理。
1
查医院及科室员
工继续教育制度
及档案材料。档
案完善率100%。
项目 评价要素 分值评价内容与方法
1.3建立院、科两级管理责任制。2
1.2实行院级领导
分工制，院级领
导精通管理知
识，把主要精力
用于医院管理工
作，把质量、安
全管理作为重
点，有任期管理
目标，建立失职
与责任追究制。
3
（二）组
织
机
构 2、规划、计划管
理
8
管
规划与计划体现
先进性、可行
性，突出质量、
安全目标。管理
部门和临床共同
参与制定医院的
发展规划和年度
工作计划。
医院制订中、
长期发展规划和
年度工作计划。
1.5 建立健全内部
管理组织，明确
职能,履行职责,定
期活动。
2
建立医疗质量管
理委员会、病案
管理委员会、药
事管理委员会、
医院感染管理委
员会、输血管理
委员会、学术管
理委员会、设备
与物资管理委员
会、医学伦理委
员会、安全管理
委员会、健康教
育委员会、继续
医学教育委员会
等管理组织。查
核医院有无建立
各管理组织及各
委员会的工作制
度、工作职责。
走访部分委员会
委员、查活动记
录和会议记录，
了解活动开展情
况。
理查阅医院中、长期发展规划和年度工作计划文件，有无召开全院职工大会传达，并认真组织落实。长期规划和年度计划落实情况有效果评价。
（20分）员工访谈：
①员工对医院发
展愿景是否了解
。
②员工对本年度
工作计划的知晓
程度。
医院制订各项阶
段性任务目标，
保证规划、计划
按时完成，有绩
效与目标偏差比
较分析。
检查有关记录及
比较分析资料。
3. 医院文化建设。 2
结合医院实际，
开展医院文化建
设。
项目评价要素分值评价内容与方法（三）
人
力
资
源
管
查阅人力资源统
计报表和医院文
件。
2.1医院制订中、
长期发展规划和
年度工作计划。
4
15
2.2 职能部门负责
规划、计划监督
与落实。
4
员工需求计划
、员工构成、和
资质满足工作需
要。
1、有与医院发展
相适应的人才培
养规划与人力资
源配置方案。
理①制定人力资源配置原则和方案，有随工作任务进行编制增减与人员储备和调动的机制。
（30分） ②卫生技术人员占全院总人数：三级医院≥75%，二级医院≥75%.护理人员占卫技人员数≥50%。护理人员：床位≥0.8:1。病房护士：床位≥0.6: 1。
①查看医院卫生专业技术人员继续教育、计划、登记、学分制及考核制度。
②查看住院医师培训制度、规范和实施记录。
③查看继教设备设施：有卫生技术人员继续教育制度、计划、实施记录及其必要设施，对卫生技术人员有系统的学分制管理制度及档案。
④专业技术人员考核、低年资住院医师三基考试每年不少于1次。
⑤合理投入卫生技术人员继续教育资源(如经费、设施、设备等)。
⑥建立专业技术人员技术档案。
项目 评价要素 分值评价内容与方法
1.2 制定全员培训方案、继续教育规划。医院为员工培训提供设施
和时间，所有员工均能接受在岗培训和其他教育，以保持或改进技能与知识水平。 10
1.1员工需求计划
、员工构成、和
资质满足工作需
要。
5
（三）
人力资源
管查看人力资源统计报表：
理①各类卫生技术人员的年龄、学历、职称层次科学合理。
（30分）
②医生配置满足
三级查房，护士
配置满足等级护
理等。
病房护士:病房床
位，三级≥0.6:1,
二级≥0.6:1，卫
生技术人员:床
位，三级≥
1.15:1,二级≥
0.90:1，
③各级重点学科
主任必须是副主
任医师以上人员
担任。
2.2建立员工绩效
评估体系。
5
建立员工绩效评
估的办法，查相
关资料。
① 医院建立各级
管理人员培训计
划。
2.1聘用人员结构
、梯队合理，所
有员工按医院岗
位职责定位。
5
2、有与医院发展
相适应的人员聘
用、资质认证及
实际能力评价制
度和方法。
15
级管理人员
均应接受专业管
理培训，具备岗
位资格和职业化
管理能力。
② 医院各级管理人员每年参加管理知识培训，近两年中接受相应管理和法律知识培训人员＞40%；近两年中各管理部门的主要负责人中，接受相应管理和法律知识培训人员＞70%（医疗、护理等质量管理部门主任100%）。
③ 查看医院文件及培训记录，抽查3-5名管理人员培训资料。
项目 评价要素 分值评价内容与方法
（四）
医疗与应急管
4
查阅管理标准及
工作记录。
2.3各级管理人员
均应接受专业管
理培训，具备岗
位资格和职业化
管理能力。
5
1、医疗管理职能
部门应加强对临
床、医技、药学
部门质量管理、
评价和监督工作
。对急症科、手
术室、ICU等重点
部位有专门监管
制度。
理① 有异常医疗信息报告制度，职能部门对异常医疗信息应具备分析与应急处理能力。
（25分）
② 考核医院对医
疗投诉渠道与处
理的程序、制度
与主管部门的运
行情况。
③ 检查前两年中
医院发生医疗纠
纷、事故的处理
结案情况（查阅
记录），举实例
剖析。
3、建立突发公共
卫生事件应急处
理与救治体系，
制订人员紧急替
代制度、院内、
外各种突发事件
等应急预案，具
备应对社区紧急
情况、流行病、
自然灾害等能力
。
4
查核：医院有突
发公共卫生事件
、灾害事故等应
急处理预案。
（含应急队伍组
织、设备、物资
、药品、通讯、
接纳成批伤病员
的预备方案），
并组织演练（模
拟演练方案，活
动记录）。
4、有传染病与突
发公共卫生事件
报告制度。
4
查看有关制度及
记录。
2、职能部门具备
处理异常医疗信
息、医疗纠纷、
应急事件和医患
关系协调能力。
建立医疗事故和
医疗纠纷预警、
应急处置机制以
及医患矛盾排查
调解机制。
4
5、政府指令性任
务及社会公益性活动完成情况 9
参加卫生下乡、
支农、对口支援
贫困地区等社会
公益性活动；承
担突发公共卫生
事件和重大灾害
事故紧急救治任
务。完成政府指
令性任务比例
100%查看资料。
项目评价要素分值评价内容与方法（五）
教学
与科
研管
理3、教学管理制度
健全，设施完善
。
3
实地查看管理制
度及相关教学设
施。
（15分） 4、师资队伍梯队
合理，教学方法
先进有效。
2
师资队伍符合临
床教学编制要
求，采用先进教
学方法从事临床
教学工作。访谈
部分师生，了解
临床教学工作开
展情况。
5、制订医院科研
发展规划、年度
计划、各级人员
科研目标、管理
制度与奖励办
法，有专项科研
基金及科研成果
。
5
重点检查科研立
项、获奖项目等
级及原始档案资
料。
1、承担临床教学
与基层进修任务
。
2
查看教学计划、
教学大纲及接受
带教、进修等资
料。
2、有教学管理组
织、教研室
（组）、教学计
划及落实措施。
3
实地查看教研室
设置及管理情
况，查看有关教
学资料。
（六）①信息系统能够以各临床病区的“住院病人的医嘱”为主要信息源。
信②医嘱系统能够实时采集信息与整合全院主要服务流程，至少应整合药房、医技收费等流程。
息③分步适时建立影像管理系统，实验室信息系统，ICU与手术麻醉信息系统等。
管④在适宜时机，整合各信息系统构成完整的临床信息系统，为临床提供的是动态的信息，满足临床医疗质量与病人安全管理的需要。
理⑤创造条件提供医学文献查询、双向远程会诊与教育等服务。
（30分） 查看资料：医院信息系统满足医院管理、临床、护理、医技及相关部门的信息输入、输出需要；
项目评价要素分值评价内容与方法
（六）1、查看文件：有医院信息管理组织体系，包括管理与技术支持两个方面。
信
2、现场查看信息
中心或中心机
房，网络布点及
硬件满足需要。
2、能够系统、及
时、准确地收集
、整理、分析和
反馈有关医疗质
量、安全、服务
、费用和绩效的
信息。
5
1、信息系统满足
医院管理和临床
工作需要。
5
息3、现场查看：能随时调阅医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息。统计部门每季度有统计信息情况简报，年度有综合统计分析报告。
管①查看文件：医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》的要求。
理②查原始资料：在医院信息系统建设中对临床科室、辅助科室、管理部门的需求进行分析，并对实际满足程度进行评价。
（30分）
③ 现场查看：能
够实现信息共享
。
① 查看文件：信
息系统管理日志
、规章制度、操
作规程、应急方
案等文件，包括
系统参数修订、
数据字典维护、
用户权限控制、
系统和数据安全
、数据备份与灾
难恢复、故障排
除等内容。
② 查工作记录：
信息管理部门有
保障信息真实性
、准确性、安全
性、保密性的督
察记录，对存在
问题有分析和整
改措施，有效果
评价的规范与记
录。
够系统、及
时、准确地收集
、整理、分析和
反馈有关医疗质
量、安全、服务
、费用和绩效的
信息。
5
4、信息系统运行
稳定、安全。
5
3、医院信息系统
（ＨＩＳ）符合
《医院信息系统
基本功能规范》
的规定，能够实
现信息共享，并
逐步与其他医疗
机构、卫生行政
部门实现信息共
享。
5
5、建立病历查阅制度及程序，确
保信息资料的保密、安全和完整。 3
查看制度及程序
、登记是否符合
《医疗事故处理
条例》有关规定
。
6、医院要使用标
准化的诊断编码、操作编码、符号和定义。 2
抽查病历20份。
7、医院图书、期刊满足医疗、教学、科研等需要，提供电子阅
览和检索服务。以最新的信息资料支持医疗、教育、科研和医院管理工作。 5
实地查看：图书
馆条件，图书、
杂志种类、数
量，电子阅览及
检索操作。
项目评价要素分值评价内容与方法
（七） 1、按照国家有关
规定，制订医院
财务工作管理规
范。
2
①检查落实卫生
部《医疗机构财
务会计内部控制
规定（试行）》
情况。
财 2、医院财务、预
算、决算。
5
查核医院财务管
理、预算管理、
决算情况，了解
是否严格执行预
算及相关规定。
务 3、加强医院收入
管理
2
检查医院收入管
理制度及岗位责
任制，各项收入
由财务部门统一
核算，统一管理
。严禁设置帐外
帐和“小金库”。
管 4、加强医院成本
核算，降低医疗
费用。
4
检查医院及科室
成本核算、成本
效益分析和控制
病种费用的措施
规定。
理 进一步完善医院内部财务管理制度、内部审计制度、内部稽核制度、财务分析报告，有专人负责内部审计。
（30分）
至少每季度进行
一次财务分析。
6、建立医院综合
目标奖惩与考核
制度。
2
检查医院综合目
标奖惩考核制度
及落实情况。考
核内容体现“质量
、安全、服务、
管理与绩效”。
1、查看相关文
件：建立重大经
济项目集体决策
机制和重大经济
事项领导负责制
和责任追究制。
对重大投资项目
有可行性报告和
投资效益分析。
2、抽查5项50万
元以上经济项
目：有申报审批
材料及医院领导
会议讨论记录。
8、评价医院固定
资产管理情况。
2
查看医院固定资
产购建、处置、
维修保养等管理
使用情况。
9、医疗服务收费
规范、透明。实
行医疗服务价格
公示、医药费用
查询、出院结算
清单制度。
3
建立收费服务规
范，公示服务价
格，提供一日清
单和医药费用实
时查询。
7、规范经济活动
决策程序。实行
重大事项集体讨
论制、领导负责
制和责任追究制
。
3
5、加强医院内部
财务管理和内部
控制，定期进行
财务分析。
4
10、执行国家招
标采购政策，按照合同采购，合理使用。 3
查看基建、设备
、药品、高值耗
材等招标采购情
况。
项目 评价要素 分值评价内容与方法
（八）
医院
建设
设备
安全实地检查：
和后① 建筑符合《综合医院建设标准》和《综合医院建筑设计规范》，楼层建筑、电梯、护栏、楼道和安全通道符合建筑安全要求。
勤理
② 财务、药库、
药房、档案室设
立防盗报警系
统，定期安检，
并有记录。
２、医院建筑符
合《综合医院建
设标准》和《综
合医院建筑设计
规范》，布局体
现“以人为本”，
满足医疗服务流
程需要。。
3
１、医院发展符
合区域卫生规划
和医疗机构设置
规划，医院要制
定总体建设规划
。
2
查看文件：医院
建设业务用房、
扩大床位、设置
分院或其它分支
医疗机构等发展
建设，经过卫生
行政部门和其它
有关部门的审
批，有批复文件
。
（30分） ③ 医院挂号、门诊、急诊、划价、收费、化验、取药、入院、出院等建筑布局及人、物的流向科学合理，标识清楚，方便病人和员工，室内采光、色彩设计等符合卫生学、美学要求。
实地查看及查看检查记录：
①电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体和其他关键系统应有专人管理，定期检查维护，并有维修保养计划和记录。
②具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等重点部门用电需求。
③严格按操作规程使用设备，设备故障时维修程序完善。
项目 评价要素 分值评价内容与方法
（八）
有无健全工作制
度和管理制度。
医院建筑符
合《综合医院建
设标准》和《综
合医院建筑设计
规范》，布局体
现“以人为本”，
满足医疗服务流
程需要。。
4、建立健全医疗
设备购置与更新
制度，定期对大
中型医疗设备合
理应用情况进行
效率、效益分析
。要收集医疗设
备监测资料，用
于计划升级或更
新设备。一次性
医疗用品管理情
况符合法规要求
3、设备、设施安
全运转，有应急
措施。
3
医院查核抽验3～6件大型设备运行分析文件档案，大中型医疗设备的成本分析的原始资料、报表、报告。了解大中型医疗设备的购置与更新情况。查一次性材料“三证”情况。医疗器械设备完好率≥95%，大型医疗器械设备使用率每周≥30小时
建设
设备5、落实大型医用
设备准入管理制
度。
3
检查大型医用设
备购置与更新的
的可行性论证文
件、配置与更新
批复或配置许可
证等。
安全①消防通道畅通，消防设施齐全，标志醒目，设有消防预警系统 。实地查看，现场测试预警系统。
和后
②有全院消防系
统布局图，专人
管理消防设施，
有定期检查更换
计划和记录。现
场查看和查看资
料，
医疗
设备购置与更新
制度，定期对大
中型医疗设备合
理应用情况进行
效率、效益分析
。要收集医疗设
备监测资料，用
于计划升级或更
新设备。一次性
医疗用品管理情
况符合法规要求
。有专门医学工
程人员负责医疗
设备的运行、维
修、质控及维护
。
3
6、实施安全管理
程序，有应对火
情、烟雾及其他
紧急情况的应急
预案。
4
勤理③有火灾事故的应急预案并定期演练，有演练记录；有紧急状态时与外界联络的可靠方式。现场考核：抽查2名后勤、安保人员，查证各种消防设施使用可靠，使用方法正确。。
（30分） 7、制订后勤服务
流程，落实物流
配送服务规范。
2
查看后勤物资供
应部门服务流
程，现场查看物
流配送是否及时
、无误。患者、
医务人员对医院
后勤服务满意度
≥90%。
项目 评价要素 分值评价内容与方法
（八） 8、危险物品及要
害部门管理
10
医院①有《放射性同位素使用许可证》
建设②有医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度和安全保障措施，专人管理，做到危险物品帐、卡、物一致，储存与使用有严格的程序。
设备③有定期检查，并有记录，查看资料。
安全8.2有处理放射事
故等意外事件的
应急预案。
2
有处理放射事故
等意外事件的预
案，并定期演练
。查看资料，随
机抽查2名相关人
员对预案的知晓
程度。
实施安全管理
程序，有应对火
情、烟雾及其他
紧急情况的应急
预案。
4
8.1建立医用放射
性物质、剧毒试
剂等危险物品的
安全管理制度。
有关于危险材料
盘点、处理、储
存和使用及控制
、销售计划。
2
和后①制定重要部门的安全管理制度和措施，定期检查，并记录，查看资料。
勤理②各重要部门的安全措施到位，实地查看。
（30分）查相关科室、相关设备获得相关管理部门验证与验收资料。
项目 评价要素 分值评价内容与方法
（八） ①医院有医疗废物管理的规章制度，处理医疗废物的人员应该进行专门培训，有发生意外事件应急预案，查资料，
医院②医疗废物按国家有关规定分类收集，密闭运送，现场查看。
建设③包装物与容器符合国家规定，外标识明确，现场查看，
设备④医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全，有专人管理，查资料，看登记内容。
安全
⑤医疗废物暂时
储存设施及设备
符合国家要求，
暂时存放时间不
得超过48小时，8.3加强对放射科
、检验科、医用
氧舱、同位素室
、氧气供应室、
危险品仓库、配
电室、压力容器
及电梯等重要部
门的安全管理。
2
8.4医疗废物及污
水处理符合规定
。
4