二级医院评审细则解读与迎评准备
综合医院评审标准(2012年版)实施细则解析
2000年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区
开始时间 1951 1958 1974 1979 1986 1987 1989 1990 1991 1994 1995 美国(JCAHO) 加拿大 澳大利亚(ACHS) 美国(AAAHC) 台湾 澳大利亚(QIC) 新西兰，中国 英国(HAP) 英国(HQS)，US(NCQA) 南非 芬兰，韩国，印度尼西亚 国家和地区 个数 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 3
评审方式巨大变化
追踪法--- 查看现象之间的逻辑关系、因果关系
新一轮医院评审特 点
通过评审工作促进医院实现“三个转变”
发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。
管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管
理。 投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大 分配，提高医务人员收入水平。
访谈人员： 患者和家属 护士，医师
评价者
评价要点： 急救流程，多发群体外伤处置应急 流程，患者评估，人员急救资质等 手术室
访谈人员： 护士，医师，手 术医师，麻醉师， 患者家属
评价要点： 身份识别，手术部位确认，术前 准备，麻醉护理，抗生素使用， 感控，术中管理，术后监护
供应室
访谈人员： 护士，清洁工 评价要点： 废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理 访谈人员： 护士长，护士，相 关科室护理人员 ICU 访谈人员： 护理人员，医 师，患者家属 评价要点： 患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置 评价要点： 感染控制，内部工作流程，发送与 接收区域，通道，召回，应急管理
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新一轮医院评审要点
评审原则： 政府主导，分级负责，社会参与，公平公正 评审方针： 以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵
等级医院评审护士迎检准备
等级医院评审护士迎检准备待评级医院护士迎检准备近年来，医疗服务质量成为社会关注的焦点。
为了提高医院的综合实力和服务质量，等级医院评审成为了一项重要的工作。
而护士作为医院中重要的一员，对等级医院评审的准备工作显得尤为重要。
为了让护士们能够有效地迎接等级医院评审，以下给出一些建议。
首先，护士们应该了解等级医院评审的目的和评价指标。
不同等级的评审标准会有所不同，但通常都会考察医院的管理、服务、设备、安全等各个方面。
通过了解这些评价指标，护士们可以更好地理解评审的标准，有针对性地提升自己的工作水平。
其次，护士们需要进行内部评估并找出存在的问题。
在迎接等级医院评审之前，护士们应该对医院的各项工作进行全面分析和评估，找出存在的问题和不足之处，并制定相应的改进措施。
这些措施可以涉及到平时的工作流程、患者管理、药物使用安全等方面，旨在提升整体的服务质量。
此外，护士们还需要加强团队协作和沟通。
医院是一个庞大的组织体系，各个部门和岗位之间相互关联。
等级医院评审不仅仅是护士个体的评价，更是医院整体工作的评价。
因此，护士们需要与其他部门的人员进行密切合作，共同努力提升整体的服务质量。
通过加强内部团队建设，护士们可以更好地解决问题，提高工作效率。
另外，护士们还可以参加一些专业培训和学习。
在现代医学不断发展进步的今天，医护人员需要不断更新自己的知识和技能，以适应不断变化的医疗环境。
等级医院评审往往会对医院的专业技能提出更高的要求，因此护士们需要通过参加培训班、研讨会等方式，不断提高自己的专业水平。
最后，护士们需要保持积极的工作态度和良好的职业道德。
作为与患者直接接触的工作人员，护士们的言行举止会直接影响患者的就诊体验。
迎接等级医院评审的过程中，护士们需要保持礼貌、耐心、专业，并且关心患者的需求。
只有提供优质的服务，医院才能获得好的评价。
总之，等级医院评审是对医院综合实力和服务质量的一次全面检验，其结果不仅会直接关系到医院的声誉，也会对患者的就诊选择产生重要影响。
医院评审综合管理组迎评准备资料
n 日程：第三天上午
n 检查部门（文档资料及记录） n 医务部 n 科研 n 教学 n 医德医风 n 院办 n 党办 n 人力部 n 财务科 n 后勤 n 市场部（宣传）
n 日程：第三天下午
n 检查部门（文档资料及记录）
n 八大委员会（伦理）
n 质量控制科 n 综合目标管理 n 职代会 n 质量管理体系追踪会
• 第二天下午：
• 检查部门 （3个、14人） • 设 Nhomakorabea部 • 病案室 • 信息科 • 图书馆 • 医院库房（药库、设备库）
• 检查文件及记录
• 原件
• 执业许可登记 • 《放射诊疗许可证》 • 《大型医用设备配制许可证》 • 特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明、以
及根据规定必备的许可证明
≥10%
100%
≥60%
≥10%
Company Logo
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结果判读
始于标准、终于标准，把标准记在心中 从“C”开始检查 改变以往评审方法和理念，“不是拿着标准 找证据，而是以问题对照标准” 用“归类、整合、关联、系列”的思维进行 检查，不用逐款按标准的检查 发现问题进行横向与纵向的“扩散性检查” 所有的检查评价紧紧围绕安全与质量
人
• 医疗人员数量、职称、资质、授权、职责、培训、 知晓（花名册 、继续教育、权限管理）
• 患者权利、安全、健康教育
机-设备
• 采购、运行状态、维护保养、设备安全 、专人负责、管理、存放 位置、记录
• 质量控制（POCT）
料-各种物资、耗材、药品
• 效期管理、采购、储存保管、使用、账 务管理、记录 • 销毁处理、特殊管理药品 • 合理用药（抗生素、辅助用药） • 不良事件
等级医院评审现场准备及迎审指南
等级医院评审现场准备及迎审指南下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢！本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注！Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! In addition, this shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts, other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!《等级医院评审现场准备及迎审指南》一、前期准备1. 成立评审迎检工作组。
二甲医院复审迎评应知应会
第一章应对现场评审的常识1、员工如何应对检查者的提问？①保持自信、镇定、友善的态度，保持微笑。
②只问答被问到的问题，并说出你知道的，不要提供额外的信息。
③回答问题前应谨慎思考，避免使用含糊之词；如不知道答案不要直接回答不知道，可利用笔记、计算机等方式帮助，其他陪同检查员工可以协助回答。
④在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或过于强调你个人的不同意见。
⑤要有积极正面的态度面对专家的检查，要认识到评审专家是帮我们改进工作的，虚心听取专家的意见和建议。
2、如何应对评审专家的文件审查？①科室内评审材料要放在专门位置，全科人员均要知晓。
②科室负责人要熟练掌握评审材料内容，另外指定一名工作认真、责任心强的人员专门负责，熟练掌握文件夹内各种材料位置及内容便于专家检查时能快速、准确地找到相关材料。
③材料检查人员有疑问时，回答要慎重，要给自己和其他人员留有足够的时间和空间作补充说明。
当检查专家有不同意见时，要虚心请教，做好记录，同时表示感谢。
3、迎查准备中对全院职工的要求①掌握本人岗位职责。
②掌握本人岗位相关制度。
③熟知本岗位质量标准和持续改进的方法。
④知晓本岗位相关的常用法律法规。
⑤做好模拟应急演练的准备。
⑥全员正确掌握灭火器的使用方法。
⑦全员正确掌握心肺脑复苏技术。
⑧全员正确掌握六步洗手法。
⑨仪表端庄、服装整洁、文明用语、挂牌服务，手机调至静音状态，不能在专家面前接听电话。
⑩科室做好迎查接待工作，专家进入科室工作人员要起立迎接。
第二章医院评审基本知识1、我院等级评审的发展历程是怎样的？我院于2012年10月通过了山东省医院等级评审委员会的评审，成为全省首批“二级甲等医院”之一；2013年9月份通过潍坊市卫生局“二级甲等医院”复审；2014年3月24日正式启动三级医院创建工作。
2、医院等级评审的原则和方针是什么？评审原则：政府主导，分级负责，社会参与，公平公正。
评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。
等级医院评审迎评工作计划
等级医院评审迎评工作计划
一、组织力量：成立迎评工作领导小组，确定工作分工，做好迎评工作的准备。
二、完善资料：汇总医院各项管理制度、规范文件以及相关数据资料，备齐迎评所需的各类文件材料。
三、充实医院管理：对医院各项管理事项进行全面检查，确保各项管理工作符合迎评要求。
四、师德师风建设：开展医务人员师德师风建设，加强医德医风教育，提升医务人员素质。
五、宣传工作：加强医院内外宣传，提高医院知名度和美誉度。
六、检查验收：对迎评工作进行反复自查，及时发现问题、整改问题，并邀请相关专家进行内部验收。
七、完善整改：根据内部验收和专家评审意见，及时完善医院管理制度和各项规范文件。
八、迎评准备：做好迎评前各项准备工作，确保医院各项管理工作符合迎评要求，迎评工作取得良好成绩。
等级医院评审迎检资料准备的说明
等级医院评审迎检资料准备的说明创建“二甲”迎检工作的资料准备，应当以卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》的要求准备相关资料。
资料准备仍按照分工要求完成，请责任人负责完成或督导完成。
一、全院统一档案盒，制作统一的档案盒标签，盒内有材料目录，目录内容以PDCA的次序逐项依次存放，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。
二、医院迎评所有资料均可为复印件，原件保留在所在部门或科室（除非有特殊要求），所涉及实地或标示标牌者可用照片（打印版）说明，无纸质资料所涉及条款可作简要文字说明。
三、科室资料目录创建，科室迎评资料的汇集，应制定目录。
科室资料的目录主要为本科室提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引。
例如临床科室主要包括科室人员构成花名册、工作计划、工作总结、人才培养计划、各种制度、岗位职责、技术水平、实施情况、制度落实的记录、质量持续改进措施、科室有关的护理和院内感染等等。
总之，科室目录要求尽量系统、完整，要求分类更细化，条目更清晰。
而作为等级评审重要指标之一的评审材料，是科室各项工作是否符合标准要求的有力证明，也直接反应了科室的管理水平的高低。
四、由于等级医院评审对档案材料有细致明确的要求,以求真实、准确地反映科室工作的全貌，因此内容须详实完整，门类应齐全。
要保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。
如对科研成果、科务会议纪录等评审材料一律要求提供原件;对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬;提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处;提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明。
五、科室负责人应组织全科人员认真反复学习评审标准实施细则和评审文件。
标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。
对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。
要逐句逐条搞清标准的要求,使材料准备的齐全，无遗漏，也不张冠李戴。
盒面所注内容要分类科学，依次排列、组卷合理、标题简明、整齐美观,从而保证科室档案材料的完整性和系统性。
二甲中医院评审细则解读
3.2.5评价指标
及时开展病例讨论，提高中医 诊治急危重症、疑难病的水平。
检 未开展病例讨论，不得分； 查 方 病例讨论中无中医内容，每例扣 1 法 分。
3.3.1～3.3.4 评价指标及解读
评价指标： 3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案 基础上，科室制定至少2个以上常见病及中医 优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临 床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。 3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。 3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。 3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势 病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化 诊疗方案。
至少应开展9项中医特色服务项目，如针法(包括毫 针、三棱针、皮肤针等)，灸法，耳针、头皮针、腕 针 踝针、拔火罐法(包括留罐、闪罐、走罐等)，及电针、 灸 科 腧穴药物贴敷、腧穴药物注射、平衡针、腹针、芒 针、火针、浅针、皮内针、金针、铍针、针刀、微 针疗法、热敏灸、雷火灸、穴位埋线、蜂疗、割治 等。
3.4.2、3.4.3检查方法 3.4.2现场访谈2名中医执业医师。 3.4.3查阅病志中有无临床路径单，是 否执行临床路径、诊疗方案。
3.5.1～3.5.4评价指标
3.5.1入院记录四诊资料完整。 3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。 3.5.3病程记录体现理法方药一致性。 3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格 式及书写规范》要求。 3.5.1～3.5.4 检查方法 1.近1年10份归档病历 ：住院记录四诊资料完整 性，首次病程、病程记录中理法方药一致性。 2.病历中中医方药记录格式。
方 案 解 读
基 本 格 式
中医病名（西医病名）中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1、中医诊断标准 2、西医诊断标准 （二）证候诊断 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂、中成药及中药注射 液 证型 治法 方药 中成药 中药注射液 （二）中医特色疗法 三、难点分析 四、疗效评价
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• 工作量：分管病人。。。。。 • 质量：岗位标准加考核结果
第五章部分条款解读
• 护士分管患者护理级别符合护士能级水平 • 危重病人由能级高护士直接分管
第五章部分条款解读
• 护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规 定，有执行方案
追踪方法学介绍
• 个案追踪法 • 系统追踪法
追踪方法
接受服务的感受、措施落实、腕带、健康教 患者 育、随访、预约、手术体表标识
人
医护 资质、能力、病情知晓、患者识别、危急值
报告、不良事件上报、同工同酬、口头医嘱
机
仪器设备
仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、 异常情况处理、应急预案的落实情况
患 者
第五章部分条款解读
• 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良 ）事件制度，激励机制
• 制度、上报流程
第五章部分条款解读
• 护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件 统一报告网络，统一管理
• 全院集中上报归口到一个部门 Nhomakorabea 第五章部分条款解读
• 护理不良事件有成因分析与讨论
• 有成因分析讨论制度、记录，持续改进案例
• 如口腔护理、静脉输液等
第五章部分条款解读
• 护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、 鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流 程。
并发症手册、常见的并发症知晓
第五章部分条款解读
• 对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本 采集、围术期管理 、安全管理等）有应急预案
• 用药错误、标本采集错误等应急预案
• 重要的是查找不足 • 找到不足改进点 • 重点看持续改进 • 打DCBA
转变发展方式---规模转向内涵
• ICU床位比例 • 不数床位，看出入标准是否严格，ICU住
的是什么病人，考察出入标准把握到位， 再看床位比例把握
转变管理模式---粗放转向细化
• 凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查反 馈、整改、落实、成效
• 例如：神经内科：误吸发生率。。。。
第五章部分条款解读
• 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制 度与流程
• 输血质控标准 • 输血过程记录
第五章部分条款解读
• 有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、 健康促进等资料，方便护士使用
• 健康教育单、出院指导单
第五章部分条款解读
• 对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度 • 制度、会诊底单
新二级医院标准拟实现的目标（1）
实现三个提高：
• 提高效率 • 提高质量 • 提高待遇
新二级医院标准拟实现的目标（2）
实现三个转变： • 转变发展方式 规模扩张型—质量效益型 • 转变管理模式 粗放式行政化管理—精细的信
息化管理 • 转变投资方式 硬件建设—扩大分配，提高医
务人员收入待遇
新二级医院标准拟实现的目标（3）
• 内容：正常上班日、节假日、突发公共卫生事件
第五章部分条款解读
• 护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及 抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与 处理、紧急处置能力等
• 备：危重患者护理质控标准、护士的准入条件（ 护理危重患者）
第五章部分条款解读
• 根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施 监测
• 有统一管理的护士分级管理档案。 • 分级、基本情况、培训、考核等
第五章部分条款解读
• 对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安 全输血等制度）和岗位职责有培训、考核
• 各科室执行
第五章部分条款解读
• 有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程 序。
• 内容包括：修订时间、时机、格式、流程
第五章部分条款解读
康复治疗管理与持续改进）、18（输血管理与持 续改进）、19（感染管理与持续改进）、20（血 液净化管理与持续改进）
第五章部分条款解读
• 有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追 踪分析，达到持续改进护理工作。
• 规划的分解（分解到每年、计划每年追踪，未完 成的转入下一年计划）
第五章部分条款解读
第五章部分条款解读
• 护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告
• 一年的分类，总结分析
第五章部分条款解读
• 护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结 果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实 培训
• 能看到改进过流程与制度
第五章部分条款解读
• 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规 范
新二级医院标准说明
• 新标准借鉴美国JCI标准、日本、台湾、 香港评审标准
• 医院管理年活动、质量万里行活动、大 型医院巡查、平安医院建设
• 相关专业质量安全规范、指南、标准
两条主线 • 质量与安全 • 医院运行管理
突出质量管理、患者安全
• 质量管理的章节占三分之二以上； • 患者安全独立成章； • 鼓励不良事件无责报告；
• 一件事如果没有记下来，那它就没有发生过
理念
• 分工与合作的整合理念 多科，多部门跨专业，跨领域
• 侧重执行力
强调执行过程科学性、有效性
• 强调管理设计 要坚持发展、动态、变化的思维方式
（如：制度修订） • 不良事件上报 如：跌倒—护理记录、上报医疗病历
记录，上报--不能打A • 护理打到D不一定是护理部的问题，可能是院长问题
料
物品、药品、血液
物品保存、有效期、正确合理使 用、终末处理
法 制度、流程、规范
制度、流程、常规
环境 布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护
环
环节 入出院办理、转科、手术交接
测 制度、流程、规范
培训、考核、质控
护理院感及相关条款解读
• 第五章 53条款 • 第三章 患者安全 大部分条款 • 第四章 第9（感染性疾病管理与持续改进)、11（
院感相关条款准备
• 临床科室
临床科室日常文件资料
• 感染防控措施 • 培训及记录 • 手卫生执行及依从性记录 • 医疗废物管理及交接记录 • 存在问题及持续改进记录
二级医院评审细则解读与迎评准备
.
主要内容
新二级医院评审标准说明 追踪方法学介绍 护理院感及相关条款解读 医院如何准备 评审员要求
新二级医院评审标准说明
二级医院评审标准条款数 583条（三级省651，国家636）
新二级医院标准说明
• 新标准启用了发达国家标准的40%，是发达国家 的基础要求部分
• 各地可拓展内容，不能随意更改核心指标；否则 甲省调到乙省的医生不会工作，要做到都能衔接