《二级综合医院评审标准》PDCA解读(案例)_-
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等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进PPT课件
制定计划
2
根据分析结果，制定具体
的改进计划，包括改进目
标、措施、时间表等。
资源配置
3 为改进计划的实施提供必
要的资源保障，如人力、 物力、财力等。
确保资源的合理分配
评估需求
对改进计划所需资源进行评估， 明确各类资源的数量和要求。
资源监管
对资源的使用情况进行监管，确 保资源的合理分配和有效利用。
资源整合
实施计划，执行任务，确保计划 得到有效执行。
检查阶段（Check）
对执行结果进行检查、评估，发 现问题和不足。
Part
02
计划阶段（P）
确定质量改进的目标
01
02
03
目标明确
根据医院实际情况和患者 需求，明确质量改进的目 标，如提高医疗服务质量、 减少医疗差错等。
目标可衡量
确保目标具有可衡量的标 准，以便对改进效果进行 评估。
PDCA循环强调全面质量管理，注重全员参与和持续改进，是医院评审标准中重要的质量 管理体系。
PDCA循环的四个阶段
计划阶段（Plan）
确定质量目标、制定计划和措施， 明确工作职责和任务。
行动阶段（Act）
对检查结果进行处理，总结经验 教训，采取措施改进工作，并开 始新的PDCA循环。
执行阶段（Do）
评估指标应包括医疗服务质量、患者满意度、医疗安全等方面，以确保改进措施的 有效性和实用性。
反馈机制应包括内部反馈和外部反馈，及时向相关部门和人员提供反馈信息，以便 进行调整和改进。
THANKS
感谢您的观看
目标可行
确保目标符合医院的实际 情况，具有可行性。
分析现状，找出问题
全面调查
通过调查、监测等方式全 面了解医院当前的医疗服 务质量状况。
医院pdca改进案例
• 分管院领导总牵头，建立多部门联合机制针对送检率低的 问题进行改进，6月初召开会议听取改进结果汇报。
• 1、医务科牵头，完善下发相关管理规定，与绩效挂钩 • 2、护理部组织对正确留取培训培训。 • 3、检验科针对阳性率低组织室内质控评价。 • 4、药剂科组织委员会成员进行使用抗菌药物微生物样本
送检专项检查。 • 5、质控科负责改进后资料、数据收集分析，形成书面报
PDCA循环的特点
7
• 2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一 周，质量就提高一步
AP CD
AP CD
原有水平
新的水平
天津汉邦企业管理咨询有限公司
PDCA循环的特点
8
• 3、PDCA循环是综合性循环，4个阶段是相对 的，它们之间不是截然分开的.
• 4、推动PDCA循环的关键是“处置”阶段
管，并根据第三季度的监测指标完善修订规定通知及优化 执行流程。 • （4）每月向全院公示监测指标达标情况，对出现偏差的 科室执行绩效，根据情况召开协调会分析、解决。
• 通过采用PDCA循环在改进微生物样本送检率低中的活动 ，加强了院领导与部门、部门与部门、部门与科室之间的 沟通，凸显了团队的凝聚力，完善了执行环节中的相关规 定与奖惩，优化了工作流程，充分发挥了多部门协调联合 的监管作用，达到了预期的的改进目标。但仍存在一些需 继续改进的问题。
7、D阶段—各科室根据下发通知要求及培训 ，按要求进行抗菌药物微生物样本送检。
8、C阶段—检查结果
科室 内一 内二 内三 内四 外一 外二 外三 五官科 骨科 妇产科 儿科
ICU 全院
送检例数 1 10 2 5 12 2 1 0 1 4 10 10 58
治疗性使用抗菌药物例数 6 18 5 14 28 4 1 3 1 5 22
• 1、医务科牵头，完善下发相关管理规定，与绩效挂钩 • 2、护理部组织对正确留取培训培训。 • 3、检验科针对阳性率低组织室内质控评价。 • 4、药剂科组织委员会成员进行使用抗菌药物微生物样本
送检专项检查。 • 5、质控科负责改进后资料、数据收集分析，形成书面报
PDCA循环的特点
7
• 2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一 周，质量就提高一步
AP CD
AP CD
原有水平
新的水平
天津汉邦企业管理咨询有限公司
PDCA循环的特点
8
• 3、PDCA循环是综合性循环，4个阶段是相对 的，它们之间不是截然分开的.
• 4、推动PDCA循环的关键是“处置”阶段
管，并根据第三季度的监测指标完善修订规定通知及优化 执行流程。 • （4）每月向全院公示监测指标达标情况，对出现偏差的 科室执行绩效，根据情况召开协调会分析、解决。
• 通过采用PDCA循环在改进微生物样本送检率低中的活动 ，加强了院领导与部门、部门与部门、部门与科室之间的 沟通，凸显了团队的凝聚力，完善了执行环节中的相关规 定与奖惩，优化了工作流程，充分发挥了多部门协调联合 的监管作用，达到了预期的的改进目标。但仍存在一些需 继续改进的问题。
7、D阶段—各科室根据下发通知要求及培训 ，按要求进行抗菌药物微生物样本送检。
8、C阶段—检查结果
科室 内一 内二 内三 内四 外一 外二 外三 五官科 骨科 妇产科 儿科
ICU 全院
送检例数 1 10 2 5 12 2 1 0 1 4 10 10 58
治疗性使用抗菌药物例数 6 18 5 14 28 4 1 3 1 5 22
二级综合医院评审标准解读课件
二级综合医院评审标准解读
第七页，共八十七页。
评审周期： ＊医院评审周期为4年。 ＊新建医疗机构取得《医疗机构执业许可 证》，执业满3年方可首次申请评审。 ＊医院设置级别发生(fāshēng)变更的，应当在 变更执业满3年方可按照改变后级别首次申请
首次评审。
二级综合医院评审标准解读
第八页，共八十七页。
概述
• 为深化医药卫生体制改革，积极(jījí)推进公立 医院改革，进一步做好医院评审工作，根 据《医疗机构管理条例》的有关规定，卫 生部组织专家制订了《医院评审暂行办 法》，于2011年9月21日以卫医管发 〔2011〕75号印发。随后陆续颁布了一系 列二级、三级综合医院和专科医院评审标 准，启动了我国第二轮医院评审工作。
二级综合医院评审标准解读
第二十二页，共八十七页。
• 第五章护理管理与质量持续改进。理顺护 理管理体系，明确护理重点工作(gōngzuò)任务， 落实优质护理。
• 第六章医院管理，多维度覆盖医院内部管 理，加强自我管理与约束。
• 第七章共6节35条监测指标，用于对二级综 合医院的日常运行、医疗质量与安全指标 的监测与评审后的追踪评价。
二级综合医院评审标准解读
第十一页，共八十七页。
医院评审 程序 (pínɡ shěn)
• 医院评审包括周期性评审和不定期重点检 查。 周期性评审是指政府主管部在评审期 满时对医院进行的综合评审。不定期重点 检查是指卫生行政部在评审周期内适时对 医院进行的检查和抽查。
• 卫生行政部应当组织对医院的管理(guǎnlǐ)、专 科技术水平等进行不定期重点评价，分值 应当不低于下次周期性评审总分的30%。
二级综合医院评审标准解读
第十页，共八十七页。
评审权限 与评审组织 (quánxiàn)
第七页，共八十七页。
评审周期： ＊医院评审周期为4年。 ＊新建医疗机构取得《医疗机构执业许可 证》，执业满3年方可首次申请评审。 ＊医院设置级别发生(fāshēng)变更的，应当在 变更执业满3年方可按照改变后级别首次申请
首次评审。
二级综合医院评审标准解读
第八页，共八十七页。
概述
• 为深化医药卫生体制改革，积极(jījí)推进公立 医院改革，进一步做好医院评审工作，根 据《医疗机构管理条例》的有关规定，卫 生部组织专家制订了《医院评审暂行办 法》，于2011年9月21日以卫医管发 〔2011〕75号印发。随后陆续颁布了一系 列二级、三级综合医院和专科医院评审标 准，启动了我国第二轮医院评审工作。
二级综合医院评审标准解读
第二十二页，共八十七页。
• 第五章护理管理与质量持续改进。理顺护 理管理体系，明确护理重点工作(gōngzuò)任务， 落实优质护理。
• 第六章医院管理，多维度覆盖医院内部管 理，加强自我管理与约束。
• 第七章共6节35条监测指标，用于对二级综 合医院的日常运行、医疗质量与安全指标 的监测与评审后的追踪评价。
二级综合医院评审标准解读
第十一页，共八十七页。
医院评审 程序 (pínɡ shěn)
• 医院评审包括周期性评审和不定期重点检 查。 周期性评审是指政府主管部在评审期 满时对医院进行的综合评审。不定期重点 检查是指卫生行政部在评审周期内适时对 医院进行的检查和抽查。
• 卫生行政部应当组织对医院的管理(guǎnlǐ)、专 科技术水平等进行不定期重点评价，分值 应当不低于下次周期性评审总分的30%。
二级综合医院评审标准解读
第十页，共八十七页。
评审权限 与评审组织 (quánxiàn)
2023-等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进-1
等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进PDCA持续质量改进，是一种通过计划、实施、检查和控制的方法，不断追求更高质量水平的管理工具。
在医疗行业中，PDCA持续质量改进的应用已经成为了现代医疗管理中不可或缺的一部分。
而等级医院评审标准则是在PDCA持续质量改进中对医院质量水平的核心评估标准，接下来将从多个角度阐述PDCA持续质量改进在医疗行业中的应用。
第一步计划（P）PDCA持续质量改进的第一步是制定计划，这意味着在等级医院评审标准下，医院管理人员需要通过观察患者来确定质量缺陷，如排队时间过长、医疗服务不到位等问题。
接下来，医院需要开展一系列的研究活动，确定缺陷原因，并制定计划来解决这些缺陷。
第二步实施（D）在确定了解决方案后，医院便需要实施计划。
接下来的步骤就是培训和教育医护人员以及引入新的技术、设备或方法，以改善患者服务质量。
这些过程将有助于确保医院成功地实施了PDCA持续质量改进计划。
第三步检查（C）在实施了PDCA持续质量改进的计划之后，医院需要检查其有效性。
为此，医生、护士和病人的满意度等各方面的反馈至关重要。
同时，医院需要与目标进行比较，确保实现了改进目标，并根据反馈信息和其他评估方法进行必要的改进。
第四步控制（A）PDCA持续质量改进的最后一步是控制。
在此步骤中，医院需要确保改进措施长期可持续，并可以对成功和失败的改进进行记录和跟踪。
需要注意的是，医院需要充分包容员工的反馈并进行适当的调整，以确保改进措施的可持续性。
总之，PDCA持续质量改进是一个有效的医疗质量管理工具，可以帮助医院更好地提供医疗服务，并确保患者的安全。
等级医院评审标准则是对医院质量水平的最直接的检验与评估，当医院将PDCA持续质量改进纳入日常管理中，也可以在评审标准中获得更佳的成绩。
因此，PDCA持续质量改进是医院管理者应该一直积极推行和应用的重要工具。
等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进
0 1 0 0 0 记录栏
引流管 其它
总计
4
0
5
5
1
7
7
0
9
5
0
8
4
1
7
统计栏
工具三 鱼骨图
是一种分析质量特性（结果）与可能影响质量特性 的因素（原因）的一种工具，又叫因果图。
方法
未及时 退药
药物拼用
医嘱 改变
人员
机器
改为口 服药
冰箱 故障
静脉条 件差
缺乏产 品说明
材料
发药错误
静脉输注 液浪费
有效期短
• 引发和产生创造思维的阶段
– 平等 – 依次发言 – 相互补充，但不能批驳 – 鼓励奔放无羁的创意 – 记录、重复
• 整理阶段
– 评价、论证、归纳
工具二 检查表
是一种在数据收集阶段，用来记录 具体事件频率的表格。
月份
1月 2月 3月 4月 5月
2007年意外拔管数据收集表
胃管
1 2 2 3 2
气管插 管
• 确定CQI是解决该问题的最佳途径 • 定义问题的范畴
“F”阶段 发现问题 Find a process to improve
• 领导层指定的重要领域
XX年医院改进目标：降低门诊病人均次费用
• 内/外部顾客的抱怨
“CT预约排队时间太长了！”
• 不良事件或近似错误
严重不良事件
“F”阶段 发现问题 Find a process to improve
“C”阶段 检查阶段 Check and study the results
• 检验数据收集是否充分准确 • 比较预期目标与实际结果的差别 • 得出结论
引流管 其它
总计
4
0
5
5
1
7
7
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9
5
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4
1
7
统计栏
工具三 鱼骨图
是一种分析质量特性（结果）与可能影响质量特性 的因素（原因）的一种工具，又叫因果图。
方法
未及时 退药
药物拼用
医嘱 改变
人员
机器
改为口 服药
冰箱 故障
静脉条 件差
缺乏产 品说明
材料
发药错误
静脉输注 液浪费
有效期短
• 引发和产生创造思维的阶段
– 平等 – 依次发言 – 相互补充，但不能批驳 – 鼓励奔放无羁的创意 – 记录、重复
• 整理阶段
– 评价、论证、归纳
工具二 检查表
是一种在数据收集阶段，用来记录 具体事件频率的表格。
月份
1月 2月 3月 4月 5月
2007年意外拔管数据收集表
胃管
1 2 2 3 2
气管插 管
• 确定CQI是解决该问题的最佳途径 • 定义问题的范畴
“F”阶段 发现问题 Find a process to improve
• 领导层指定的重要领域
XX年医院改进目标：降低门诊病人均次费用
• 内/外部顾客的抱怨
“CT预约排队时间太长了！”
• 不良事件或近似错误
严重不良事件
“F”阶段 发现问题 Find a process to improve
“C”阶段 检查阶段 Check and study the results
• 检验数据收集是否充分准确 • 比较预期目标与实际结果的差别 • 得出结论
二级综合医院评审标准解读最新(ppt)
评审标准实施细则项目分类说明
一、基本标准：未加特殊说明或标注的条款 二、重点标准：涉及公立医院改革重点工作及医疗安全、患 者权益的核心条款（“★”标注）。 三、可选项目：由于区域卫生规划与医院功能任务限制，或 由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定开展的 项目（“可选”标注）。 四、单项否决指标：由自治区卫生厅规定。
第三章 患者安全（10个单元） 一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份 二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序， 做到正确执行医嘱 三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及 术式发生错误 四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、规范特殊药物的管理，提高用药安全 六、建立临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、主动报告医疗安全（不良）事件 十、鼓励患者参与医疗安全
六、药事组: 1个单元
第四章 医疗质量管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进
七、后勤装备组: 2个单元
第六章 医院管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理
八、财务绩效组: 1个单元
第六章 医院管理 六、财务与价格管理
评审表述方式
评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 A- 优秀 B- 良好 C- 合格 D- 不合格 E- 不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合 “C- 合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先 符合“B-良好”档的要求。
E为不适用，指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，
或同意不设置的项目；D为不合格；C为合格，有机制且能有效执
行； B为良好，符合C 级要求，有监管有结果；A指优秀，符合B
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准一、医院规模。
医院规模是评审医院综合实力的重要指标之一。
二级综合医院应具备较大的医疗服务能力和较完善的医疗设施。
评审时应考察医院的床位数量、医疗科室设置、医疗设备配备等情况，以及医院的总体规模和规划。
二、医疗服务水平。
医疗服务水平是评审医院的核心指标之一。
二级综合医院应具备较高的医疗技术水平和较强的医疗服务能力。
评审时应考察医院的医疗技术水平、医疗服务质量、医疗质量管理体系等情况，以及医院的医疗服务特色和优势。
三、医疗设备设施。
医疗设备设施是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较完善的医疗设备和设施，能够满足医疗服务的需要。
评审时应考察医院的医疗设备配备情况、设施建设水平、设备更新换代情况等情况，以及医院的设备设施管理和维护情况。
四、医疗质量管理。
医疗质量管理是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较完善的医疗质量管理体系和医疗质量监测机制。
评审时应考察医院的医疗质量管理制度、医疗质量监测手段、医疗事故处理机制等情况，以及医院的医疗质量管理水平和效果。
五、医疗服务流程。
医疗服务流程是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较规范的医疗服务流程和较高的医疗服务效率。
评审时应考察医院的医疗服务流程设计、医疗服务流程执行情况、医疗服务效率等情况，以及医院的医疗服务流程改进和优化情况。
六、医疗服务满意度。
医疗服务满意度是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较高的医疗服务满意度和较好的社会口碑。
评审时应考察医院的医疗服务满意度调查结果、患者满意度评价、社会口碑等情况，以及医院的医疗服务品牌影响力和公众认可度。
七、医院管理水平。
医院管理水平是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较高的医院管理水平和较强的组织协调能力。
评审时应考察医院的管理体系建设、管理制度完善度、管理效能和管理效果等情况，以及医院的管理水平提升和管理创新情况。
八、医院发展规划。
医院发展规划是评审医院的重要指标之一。
医院评审PDCA案例分析
• 保持对流程的改变 • 放弃改变 • 进一步研究后定论
“A”阶段 处理阶段
ACT TO HOLD THE GAIN AND TO CONTINUE TO IMPROVE PROCESS
• 制度化
接受 • 继续监控，确保系统稳定运行
推广 • 从单一部门至全院
放弃 • 分析原因
• 寻找进一步改进空间
• 质量持续改进（CONTINUOUS QUALITY IMPROVEMENT ， CQI ）
• CQI采用FOCUS-PDCA相结合的方法。即通过FOCUS（F：发现 问题；O：成立CQI小组；C：明确现行流程和规范；U：问题的根 本原因分析；S：选择流程改进的方案）来立项，
• 利用PDCA（计划、实施、检查、处理）的工作模式来实现质量不 断创新
- 尽可能标新立异与 众不同
自由畅谈
延迟评判
成功要点
- 当场不对任何设想 做出评价，既不否 定，也不肯定
- 一切评价和判断都 须延迟到会议之后
- 尽可能多地获得设 想，是它的首要任 务
追求数量
禁止批评 - 绝对禁止批评
质量管理工具 1、鱼骨图
是分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的工具，又 叫因果图。
5W1H工作方法是什么
5W1H
定律 原理 流程 工具
二 二级综合医院评审标准（2012版 ）实施细则框架与特点
6/21/2019
1 第一章 坚持医院公益性
2 第二章 医院服务
3
第三章 患者安全
4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进
5 第五章 护理管理与质量持续改进
6 第六章 医院管理
7 第七章 监测统计指标
医院评审PDCA案例准备Fra bibliotek内容提要
“A”阶段 处理阶段
ACT TO HOLD THE GAIN AND TO CONTINUE TO IMPROVE PROCESS
• 制度化
接受 • 继续监控，确保系统稳定运行
推广 • 从单一部门至全院
放弃 • 分析原因
• 寻找进一步改进空间
• 质量持续改进（CONTINUOUS QUALITY IMPROVEMENT ， CQI ）
• CQI采用FOCUS-PDCA相结合的方法。即通过FOCUS（F：发现 问题；O：成立CQI小组；C：明确现行流程和规范；U：问题的根 本原因分析；S：选择流程改进的方案）来立项，
• 利用PDCA（计划、实施、检查、处理）的工作模式来实现质量不 断创新
- 尽可能标新立异与 众不同
自由畅谈
延迟评判
成功要点
- 当场不对任何设想 做出评价，既不否 定，也不肯定
- 一切评价和判断都 须延迟到会议之后
- 尽可能多地获得设 想，是它的首要任 务
追求数量
禁止批评 - 绝对禁止批评
质量管理工具 1、鱼骨图
是分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的工具，又 叫因果图。
5W1H工作方法是什么
5W1H
定律 原理 流程 工具
二 二级综合医院评审标准（2012版 ）实施细则框架与特点
6/21/2019
1 第一章 坚持医院公益性
2 第二章 医院服务
3
第三章 患者安全
4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进
5 第五章 护理管理与质量持续改进
6 第六章 医院管理
7 第七章 监测统计指标
医院评审PDCA案例准备Fra bibliotek内容提要
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
是
一次，效果不明显
手工回收登记有时不能当天完成，导致归档延误
否
10 医保审核不在病案室
医保审核虽多了环节，但通常在医保处只停留1天
否
11 辅助科室报告不及时
患者出院时，辅助检查报告未回来的情况并不多
否
12 医院整体没有激励约束机制
医院层面没有相应政策，科室不关心该指标的完成情况
是
五、制定对策
序号
问题
11
45.8%
16
66.7%
23
95.8%
72
33.6%
123
57.5% 203
达到“B”标准的5个 42
27.5%
87
43
28.3%
91
56.9% 145 59.9% 142
94.9% 94.8% 93.4%
40
31.3%
64
50.0% 119
93.0%
134
47.5%
184
65.2% 260
92.2%
P（一、计选划择的）理阶由段
（1）三级综合医院等级评审的要求：“保持病案的可获得性” C级要求：患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案室达≥90% B级要求：患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案室达≥90% A级要求：患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案室达≥95%， 7个工作日回归病案室达≥100%
D（实施）阶段
• 措施1：4月15日出 台单项管理规定， 制定激励和约束机 制，将归档率跟科 室绩效挂钩，以调 动科主任、医生和 护士的积极性和责 任心。
D（实施）阶段
• 措施2 宣传和培训（文件、交班、QQ群），使人
人知晓 科主任外出时，授权二级医生审核 稽核并落实政策
D（实施）阶段
D（Do） --执行，实地去做，实现 计划中的内容
C（Check）--检查，总结执行计划的 结果，明确效果，找出 问题
A（Action）--行动，对检查结果进行 处理，成功经验和失败 教训，模式化或标准化 适当推广，未解决的问 题放到下一个PDCA循环
PDCA循环
PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题 的过程就是水平上升的过程，是质量持续改进、持续提升 的过周程而复始
PDCA循环
类似行星轮系，医院整体运行的体系与其内部职能部门、临床及医技 各科室子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组体
医院等级评审标准－医疗质量持续改进是一个整体运行体系，是大环； 二十七个专项的持续改进，是子体系的改进 ，是小环 大环带小环
PDCA八步骤
PDCA如何操作
对医院的现况进行分析（现有的流程和制度），找出问题 根据问题分析产生的原因 找出主要的原因 找出解决问题的方法，制定计划措施（新的流程、新的制度） 执行计划措施，落实整改 评价整改后的效果 把成功的经验总结出来，标准化巩固成绩 遗留的问题进入下一个PDCA
合计
出院人数 62 42 63 44 64 132 428 86 177 49 173 79 122 24 214 153 152 128 282 68 203 209 178 77 96 63 201 17 51 99 63
3799
6月份病案归档情况
2日归档人数 2日归档率 3日归档人数 3日归档率 7日归档人数 7日归档率
13
19.1%
22
32.4%
62
91.2%
25
12.3%
59
29.1% 182
89.7%
67
32.1%
106
50.7% 186
89.0%
62
34.8%
103
57.9% 157
88.2%
8
10.4%
42
54.5%
67
87.0%
17
17.7%
38
39.6%
83
86.5%
7
11.1%
22
34.9%
53
84.1%
C
A（巩固）阶段
• 纳入绩效考核范围 • 不达标科室重点关注：参加晨交班，培训
• 下一个PDCA循环目标：“B”级 3日归档率≥90%
…….
把PDCA融入我们的 灵魂
工作不息，改善不 止
Plan Do
Act Check
Quality
Thank you!
99.3%
52
60.5%
68
79.1%
85
98.8%
81
45.8%
131
74.0% 174
98.3%
达到“C”标准的15个 35
71.4%
45
68
39.3%
108
91.8%
48
62.4% 167
98.0% 96.5%
18
22.8%
34
43.0%
76
96.2%
51
41.8%
76
62.3% 117
95.9%
组长
主任
成员
副主任
副主任
专家
干事
干事
活动时间： 年 4月 至 年 6月
二级病案归档率要求及 3月份现状调查对比表
三甲要求
C 7日归档率
B
A
3日归档率
2日归档 7日归 率 档率
≥90%
≥90%
≥95% 100%
现状
48%
17.1%
未统计
发现问题:我院符合“C”标准7日归档率达标科室3 个，达标率48%，未达标率52%。
二级综合医院评审标准PDCA解读
PDCA来源
PDCA循环最早由美国休哈特（Walter A.Shewhart） 构想，后被美国质量管理专家戴明（Edwards Deming） 提出，所以又称戴明循环。主要用于全面质量管理及持续 改进的质量管理体系中
PDCA循环
P（Plan） --计划，确定方针、目 标及活动计划
审核拖延
病 案 归 档 率 低
医生普遍工作量大
没有激励约束机制
病案回收
环境
四、调查验证主要原因
序号
原因
1 科室医生工作量大
2 没有对医生的激励约束机制
3 科主任不在科室
验证
是否要因
工作量大，正常时间难以完成办理出院工作
是
没有激励约束机制导致医生打印病历不及时，送审的积
是
极性、责任心不强
科主任不在科室的时间并不多
三、要因分析
a)鱼骨图 b)调查访谈——归档率高、低科室医生和 护士及医保审核人员等
三、要因分析
工作量大
科室 不常在科室
医保
医保审核严格
外出开会
医生打印 送审不及时
没有激励约束机制
责任心差
护士催交不及时
人员不足
催收不及时 病历回收方式落后
科主任审 签不及时 没有激励约束机制
辅助科室报告不及时 医保审核 不在病案室
• 措施3：调整病案室人员分工，加强配合， 确保当天回收病案录入完毕，不延误登记。
• 每周清理未按时归档病历，及时催收和反 馈。
C（核查）阶段
3月份 4月份 5月份 6月份
7天 归档率
48.0% 52.2% 62.3% 92.6%
科室 Z老年病科1 Z老年病科2 Z肛肠 Z关节外科 Z感染性门诊 Z眼科 Z儿科 Z神经外科 Z神经内科 Z骨病外科 Z消化内科 Z整形外科 Z新生儿科 Z重症医学科 Z呼吸内科 Z内分泌科 Z胃肠外科 Z血液内科 Z心血管内科 Z胸外科 Z妇科 Z泌尿外科 Z耳鼻喉科 Z乳甲胰腺外科 Z肝胆外科 Z脊柱外科 Z产科 ZCCU Z口腔科 Z肾内科 Z修复重建科
4
2.0%
30
14.9% 169
84.1%
1
5.9%
7
41.2%
14
82.4%
9
17.6%
13
25.5%
42
82.4%
24
24.2%
47
47.5%
81
81.8%
3
4.8%
8
12.7%
32
50.8%
1522
40.1%
2302
60.6% 3519
92.6%
标准 C C B B B C B C C B C C C C C C C C C C
35
56.5%
54
87.1%
62
100.0%
27
64.3%
36
85.7%42100.%5384.1%
59
93.7%
63
100.0%
37
84.1%
44
100.0%
44
100.0%
43
67.2%
59
92.2%
64
100.0%
35
26.5%
110
83.3% 132
100.0%
405
94.6%
416
97.2% 425
病案室的病案数 • 分母：当月医师开立出院医嘱的总病案数
二、现状调查
• 病案归档流程
病人出院 医生书写、打印、整理
科主任审签 护士登记出科
医保审核 病案室回收、登记
二、现状调 查
3月份出院人数 3983，7日归档率 平均为48%，符 合“C”标准的只 有康复、肛肠、 儿科3个科室；3 日归档率平均仅 为17.1%，无一 科室达到“B”标 准。
（2）质量管理的要求：病案不及时归档影响病案的查阅、借阅、鉴定、编 目、统计、考核；病案的丢失；严重影响医疗质量管理和学科建设。
（3）患者权利的要求：不能及时复印，引起纠纷