河南省二级综合医院评审细则
(打印版)河南省二级、三级中医医院执业登记评估细则(打印版)
查看能否运行HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系 统。每开展一项加2分。
20
查询医院文件，抽查临床科室、对医护人员进行 访谈。未制定实施的，不得分
20 抽查2-3个中医临床科室，每少1种，扣5分。
★3.中医药饮片数量满足临床需求，二级医院不少350 种，三级医院不少于450种。
抽查中药房中药饮片配备，不符合要求，单项否 决。
床微生物学检验等，项目数≥200项。暂不能独立开展的病
评审项目
河南省二级、三级中医医院医疗机构执业登记评估细则（试行）
评审内容及权重
分值 评审要点及方法
总得分
备注
一、床位设置 （1项否决 项，0分）
二、科室设置 （2项否决 项，90分）
★登记和开放床位：二级医院床位数≥80张 ，三级医院 ≥300张。
★1.临床科室：二级医院至少设中医内科、外科等5个以 上中医一级临床科室。 三级医院至少设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针 灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉 科。
查阅人员花名册，统计卫生技术人员数和职工人 数。统计中医药人员比例，达不到要求的，单项 否决。
第 2 页，共 13 页
评审项目
三、人员配备 （5项否决 项，100分）
评审内容及权重
分值 评审要点及方法
★2.二级医院不少于4名主治以上职称中医师（含主 治），各临床科室不少于1名中医师。 ★ 三级医院临床科室主任必须为具有副高以上职称中医 师担任或经过系统中医药培训的临床副高以上职称医师担 任。具有中医专业的临床科室主任人数不少于科室主任数 的60%。
查阅手术资格准入、分级管理、重大手术报告审 15 批制度；无手术分级管理方案扣3分，重大手术
河南省二级三级中医医院校验评估细则
河南省二级三级中医医院校验评估细则一、院内管理1.组织架构：医院应建立科学合理的组织架构，明确各部门的职责和权限，确保机构运行的高效性和协同性。
2.人员管理：医院应制定完善的人事管理制度，包括人员的聘用、培训、考核、晋升和调动等方面，以确保医院人员素质的全面提升。
3.资源配置：医院应合理配置资金、设备和药品等资源，保障医疗服务的正常开展，并且要加强资源的监管和管理，防止浪费和滥用。
4.患者权益保障：医院应建立和完善患者投诉与处理机制，提高患者就医体验，保障患者的合法权益。
二、医疗质量1.医疗质量管理：医院应建立完善的医疗质量管理制度，包括医疗操作规范、医疗流程管理、医疗纪录管理等，保障医疗质量的可控性和可预期性。
2.医疗操作技术：医院应加强对医护人员的技术培训和学术交流，提高医务人员的专业水平，确保医疗操作技术的规范和安全性。
3.医疗质量评估：医院应定期进行医疗质量评估和绩效评价，发现问题及时整改，并对医疗质量水平进行持续改进。
三、医疗安全1.院内感染控制：医院应建立院内感染控制制度，包括医护人员的个人卫生、消毒灭菌管理、废物处理等方面，保障患者的医疗安全。
2.药品安全管理：医院应加强药品管理，包括药品采购、储存、配药和使用等环节的监控和管理，防止药品质量问题对患者造成伤害。
3.设备安全管理：医院应建立设备安全管理制度，包括设备的购置、维护、检测和更新等方面，保障医疗设备的安全可靠性。
四、人才培养1.医学教育：医院应积极承担医学教育任务，培养和引进有才能的医学人才，推动医学教育质量的提高。
2.人员培训：医院应为医务人员提供各类培训机会，包括岗位培训、学术交流和技能培训等，提高医务人员的综合素质和专业水平。
3.学术研究：医院应重视学术研究和科学创新，鼓励医务人员积极开展科研工作，提升医院的学术水平和影响力。
五、科研创新1.科研管理：医院应建立科研管理制度，包括科研项目的申报、立项、实施和结题等方面的管理。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
说明一、本考评细则分八个部份，实行量化百分制，其中“基本要求"占4分，“病案首页"占5分, “入院记录”占15分，“病程记录"占45分，“医嘱”占10分，“知情允许书”占3分，“辅助检查申请单及报告单"占3分，“护理文书"占15分。
二、此考评细则为中西医各科通用,结合本专业实际应填则填。
三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止,不扣倒分.四、每份病历基础分数=100 分-无关项目分数。
五、单位得分按病历平均分计算，运行病历和归档病历分别占30%和 70%,每份病历得分按得分率计算(病历得分率=病历基础分—扣分/病理基础分*100％)六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢救记录,死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结(术前讨论)、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术允许书.1七、有单项否决项目的病历按 50 分计算，再也不评分。
一、基本要求 4 分二、病案首页 5 分三、入院记录 15 分四、病程记录 45 分五、知情允许书 3 分六、辅助检查申请单和报告单 3 分七、医嘱 10 分八、护理文书 15 分合计 100 分23判定方法1、 有涂、刮、粘、贴、擦每处扣 1 分；2、 不符合要求一处扣 1 分；3、 修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣 0。
5 分；4、 应标注楣栏及页码的部份空一项扣 0。
5分.评价项目1、 住院病案首页(西医)应当按照《卫生部关 于修订下发住院病案首页的通知》 (卫医发[2001] 286 号)的规定书写，中医、中西医 结合病历首页使用国家中医药管理局统一标 准.所有栏目必填并符合“住院病案首页填写 说明”。
2、 填写项目齐全准确，字迹清晰，严禁涂改。
评价要点1、 病历书写应当使用中文医学术语 ,通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则说明一、本考评细则分八个部分，实行量化百分制，其中“基本要求”占４分，“病案首页”占５分，“入院记录”占１５分，“病程记录”占４５分，“医嘱”占１０分，“知情同意书”占３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，“护理文书”占１５分。
二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填。
三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不扣倒分。
四、每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
五、单位得分按病历平均分计算，运行病历和归档病历分别占30%和70%，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分/病理基础分*100%）六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢救记录，死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前讨论）、手术记录、16术后小结、麻醉记录、手术同意书。
七、有单项否决项目的病历按50分计算，不再评分。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则项目总表一、基本要求 4分二、病案首页 5分三、入院记录 15分四、病程记录 45分五、知情同意书 3分六、辅助检查申请单和报告单 3分七、医嘱 10分八、护理文书 15分合计 100分16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则1616河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则1616河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则1616河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16。
河南二级医院标准5感染组（二级）
河南省医院管理综合评价细则（医院感染管理 35分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分1、依据《医院感染管理办法》（2006年卫生部令第48号）建立医院感染管理组织和规章制度1111121、成立医院感染管理委员会，主任委员由院长（或者主管医疗工作的副院长）担任，成员符合《医院感染管理办法》要求，履行职责。
查看医院正式文件2、健全和完善医院、医院感染管理科和科室三级医院感染管理组织体系，分工明确、任务落实到位。
查看医院正式文件3、医院感染管理委员会建立有会议制度，主任委员参加会议；定期研究、协调和解决本单位有关医院感染管理方面的具体问题（≥1次/半年）。
查制度及会议记录，内容详实4、设立由院长或主管医疗工作的副院长直接领导的医院感染管理科（办公室）查看医院正式文件5、每250张病床配备1名专职人员（专职人员是指专门从事医院感染监测、控制与管理，而不另外从事与医院感染监控无关工作的人员）查看医院正式文件，并到有关部门了解医院核定床位数6、专职人员须经省级以上卫生行政部门组织的医院感染管理专业岗位培训查验省级以上《医院感染管理专业岗位培训证书》做不到不得分做不到不得分每年少开一次会议扣0.5分，主任委员未参加或会议未研究本院具体问题一次各扣0.3分做不到不得分每少配备一人扣0.5分，扣完为止一人无培训证书扣0.5分，可以倒扣分河南省医院管理综合评价细则（医院感染管理 35分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分2、医院感染管理科（办公室）有年度工作计划并实施3、医院感染管理科（办公室）落实目标管理责任制4、根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，结合本院实际修订和完善并执行医院感染管理、消毒隔离等制度5、各科室建立医院感染管理小组，成员组成合理、职责明确；实施科主任负责制，落实医院感染管理各项规章111111、按照年度工作计划做好日常工作，有实施、有评价、有总结查医院感染管理科（办公室）有关资料及其完成情况2、加强对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染、多重耐药菌感染等医院感染控制重点项目的监测与管理，年度监测计划中有关于此项工作安排的内容、有实施方案、监测方法并开始实施。
02 细则 河南省二级、三级中医医院校验评估细则(试行)
河南省二级、三级中医医院医疗机构校验评估细则（试行）
2.医疗技术管理符合国家和省相关规定，有指定部门负
（二）医疗 技术管理
责医疗技术管理工作，制定有医疗技术管理制度，实行 分级分类管理，监督评价和档案管理制度。并及时上报
相应诊疗数据。
查阅资料。无制度，不得分，未建立管 20 理、监督、评价制度的，不得分；无上
报数据，不得分。
3.有医疗技术风险预警机制和损害处置预案，在高风险 技术管理中，有保障患者安全措施和风险处置的预案， 并建立相应随访制度
10
实地核查病房手术间数及ICU床位。有任 何一项不符要求不得分。
1.二级医院：每床至少配备0.88名卫生技术人员。中医 药人员占医药学人员总数的比例不低于60%。 三级医院：每床至少配备1.0卫生技术人员。中医药人员 占医药学人员总数的比例不低于60%。
查阅人员花名册，统计卫生技术人员数 25 和职工人数。统计中医药人员比例 。1
5.加强围手术期质量控制，尤其是术前讨论、手术适应 症、手术风险评估、手术安全核查、操作规范、术后观 察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实等。
6.按照《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条 例》等要求，规范特殊药品管理。
7.按照《处方管理办法》等要求，规范处方管理。
5
现场查阅运行病历，核查三级医师查房 记录。 一项不合格扣1分
20
查询年度业务报表统计，每项每低5%扣1 分。
【医疗质量及标准】河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则说明一、本考评细则分八个部分，实行量化百分制，其中“基本要求”占４分，“病案首页”占５分，“入院记录”占１５分，“病程记录”占４５分，“医嘱”占１０分，“知情同意书”占３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，“护理文书”占１５分。
二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填。
三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不扣倒分。
四、每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
五、单位得分按病历平均分计算，运行病历和归档病历分别占30%和70%，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分/病理基础分*100%）六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢救记录，死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前讨论）、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术同意书。
七、有单项否决项目的病历按50分计算，不再评分。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则项目总表一、基本要求 4分二、病案首页 5分三、入院记录 15分四、病程记录 45分五、知情同意书 3分六、辅助检查申请单和报告单 3分七、医嘱 10分八、护理文书 15分合计 100分河南省二、三级综合医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点判定方法得分一、基本要求4分1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。
2、字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，书写错别字时用双划线（斜划线）在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹。
3、上级医师要在72小时以内修改病历，签全名，著名修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认。
4、病历应按照规定标注楣栏及页码，保证病历的完整性。
1、有涂、刮、粘、贴、擦每处扣1分；2、不符合要求一处扣1分；3、修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣0.5分；4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。
河南二级医院标准2 医疗(二级 定稿)
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分）
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理180分）
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理180分）
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理180分）
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理180分）
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理180分）
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理180分）
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分）
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 240分）
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理180分）
河南省医院管理综合评价细则（医疗管理180分）。
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附件
河南省二级综合医院执业评审细则（试行）
河南省卫生厅
2012年12月31日
说明
一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。
二、本细则满分1000分。
评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。
三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。
有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。
目录
一、床位设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
二、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
三、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
四、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
五、医疗管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
（一）医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医疗技术水平……………………………………………………………………………………………………………………（）六、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
（一）护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………（）（二）优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………（）（四）临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（五）手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………（）七、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
（一）临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………（）
（四）病理科管理………………………………………………………………………………………………………………………（）八、医院感染管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）
（一）医院感染管理组织建设…………………………………………………………………………………………………………（）（二）专职人员继续教育………………………………………………………………………………………………………………（）（三）规章制度及工作计划……………………………………………………………………………………………………………（）（四）日常监测工作……………………………………………………………………………………………………………………（）（五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理……………………………………………………………………（）（六）执行手卫生规范…………………………………………………………………………………………………………………（）（七）主要部位院感控制………………………………………………………………………………………………………………（）（八）多重耐药菌医院感染控制………………………………………………………………………………………………………（）（九）医务人员职业安全管理…………………………………………………………………………………………………………（）（十）重点部门建设与管理……………………………………………………………………………………………………………（）
九、医院建筑管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）
十、后勤保障…………………………………………………………………………………………………………………………………（）十一、财务管理………………………………………………………………………………………………………………………………（）十二、法制建设………………………………………………………………………………………………………………………………（）
河南省二级综合医院执业评审细则（试行）
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