血管性认知障碍诊治指南.pdf
中国血管性认知障碍诊治指南2011
《中华神经科杂志》2011，44（2）：142-147
诊断
临床评估 神经心理检查 神经影像学检查 实验室检查 诊断标准
神经影像学检查
提供支持VCI的病变证据，如卒中病灶的部位、 体积，白质病变的程度等。MRI对白质病变、 腔隙性梗死等小血管病较CT更敏感。 帮助对VCI进行分型诊断，如缺血性VCI时大 血管病变可见相应的责任病灶；小血管病变可 见脑白质变性、多发腔隙性脑梗死等；血管危 险因素相关性VCI一般脑内无明显的病灶。 排除其他原因导致的认知障碍，如炎症、肿瘤、 正常颅压脑积水等。
神经影像学检查：脑白质病变
神经影像学检查：多发性腔隙性梗死
指南推荐
应对所有首次就诊的患者进行脑结构影像 检查，首选头MRI检查，包括T1WI、 T2WI、FLAIR，在没有条件的医院，亦 可行CT检查。
《中华神经科杂志》2011，44（2）：142-147
诊断
临床评估 神经心理检查 神经影像学检查 实验室检查 诊断标准
诊断标准：VCI的分类诊断标准
《中华神经科杂志》2011，44（2）：142-147
预防
一级预防
通过控制脑血管病的危险因素(例如高血压病、 糖尿病、高脂血症等)，减少脑血管病的发生，是 VCI一级预防的根本途径。
二级预防
对于已经出现卒中或VCI的患者，进行血管 危险因素的干预以防止再次出现卒中，从而预防 VCI的发生或减缓VCI的进展。
分类
病程分类： 1.非痴呆型血管性认知功能（Vascular Cognitive Impairment Not Dementia,VCIND） 2.血管性痴呆（Vascular Dementia,VaD） 3.伴有血管因素的阿尔茨海默病(即混合性痴呆) 病因分类： VCI可由血管性危险因素、缺血性或出血性 卒中、其他脑血管病如脑静脉窦血栓形成及脑动 静脉畸形和脑血管合并AD等引起。
血管性认知功能障碍许康
功能核磁
功能成像
电生理学评估 : 事件相关电位（ERP)，内源性成分P300的潜伏期和波幅变化反映认知功能，不受文化程度和时间限制 生物学标志物评估： 血清学：APOE4,CRP 脑脊液：基质金属蛋白酶、Tau蛋白 病理学评估：尸体解剖
《JAMA》Nun研究
1-2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加20倍
痴呆
OR 20.7
(OR 20.7, 95% CI 1.5-288.0)
病 因 分 类
病变类型
大血管
小血管
腔隙性梗死
皮层或 皮层下梗死
白质病变
低灌注性
Байду номын сангаас出血性
其他
大血管疾病
关 键 部 位 的 皮 层 梗 塞
皮层下痴呆
皮层-皮层下回路病变
典型病例：小血管病变
卒中引起VCI的可能机制
卒中
缺血缺氧
兴奋性神经毒作用
氧自由基 损伤
细胞凋亡
脑组织损伤
坏死、软化
慢性缺血 致白质损伤
功能组织丢失和损伤
认知障碍
轴突运输受损
信息传递损害
营养供应
临 床 表 现
A (ADL impairment): 日常生活能力下降 B (Behavior)：行为障碍 C (Cognitive impairment): 认知障碍
临 床 防 治
人口学因素
年龄、性别、家族史等
遗传学因素
载脂蛋白E 4、早老素1、早老素2、tau蛋白、β淀粉样肽前体及Notch3基因等
可干预因素
不可干预因素
生活习惯
吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等
中国血管性认知障碍诊治指南解读PPT课件
对未来工作的展望和期待
深入研究VCI的发病机 制，寻找更有效的治疗
方法和预防措施。
01
开展多中心、大样本的 临床研究，评估不同治 疗方法的疗效和安全性
。
03
推动VCI的跨学科合作 和综合治疗，为患者提 供更全面、个性化的治
疗方案。
05
加强VCI的早期识别和 诊断，提高诊断的准确
性和及时性。
02
加强VCI的科普宣传和 教育，提高公众对VCI 的认识和重视程度。
NMDA受体拮抗剂
通过拮抗NMDA受体，减少谷氨酸的兴奋性毒性作用，从而改善认知功能。常用 药物包括美金刚等。
控制危险因素药物
降压药
通过降低血压，减少脑血管病变的风 险，从而延缓认知障碍的进展。常用 药物包括钙通道阻滞剂、ACEI、ARB 等。
降脂药
降糖药
通过控制血糖水平，减少糖尿病对认 知功能的影响。常用药物包括二甲双 胍、胰岛素等。
中国血管性认知障碍 诊治指南解读
汇报人：xxx
2023-12-23
目录
Contents
• 血管性认知障碍概述 • 诊断方法与标准 • 治疗策略与药物选择 • 患者管理与康复训练 • 指南解读与临床实践建议 • 总结与致谢
01 血管性认知障碍概述
定义与流行病学
定义
血管性认知障碍（VCI）是指由脑血 管病变或其危险因素导致的认知功能 障碍，涵盖从轻度认知障碍到痴呆的 整个过程。
神经心理学评估
认知功能评估
采用标准化的神经心理测验，评 估患者的注意力、记忆力、语言 能力、视空间能力、执行功能等 认知领域。
情绪和行为评估
评估患者的情绪状态，如抑郁、 焦虑等，以及行为异常，如攻击 性、游荡等。
中国血管性轻度认知损害诊断指南(2016)
前言血管性认知损害(VCI)概念最早于1995年提出[1]，泛指所有与脑血管损伤(不仅是卒中)有关的认知障碍[2]。
VaMCI是指由血管性原因引起的，或与血管性原因有关的轻度认知损害综合征[3]，是正常认知与痴呆之间的过渡阶段[3,4,5,6,7]。
虽然与血管性认知损害非痴呆(VCIND)[5]、轻度血管性认知障碍(mild VCD)[4]和轻度神经认知障碍(mild NCD)[7]概念不同，但定义基本一致，类似于阿尔茨海默病(AD)所致轻度认知损害(AD－MCI)[8,9,10,11]。
研究发现，急性卒中3个月内有24%～55%患者出现至少1个认知领域的损害[12,13,14]，6个月内72.7%患者有认知损害，1年内仍有69.8%患者有认知损害[15,16]。
我国卒中后认知损害发生率高达80.9%，其中认知损害非痴呆为48.91%，痴呆为32.05%[17]。
卒中使发生痴呆的相对危险度升高3.7倍，在61～74岁老年人中其危险度升高至6.6倍，并使痴呆的发生提前近10年[18]。
平均每年有10%VaMCI患者进展为血管性痴呆(VaD)，2年后约19%进展为VaD，23%进展为AD或痴呆[19,20]，5年后46%进展为痴呆，52%死亡[21]。
可见，VaMCI是VaD或痴呆的前驱期，是痴呆防治的关键靶点[19,20,21,22]，必须引起足够的重视。
然而，VaMCI诊断标准至今尚不统一，筛查方案缺少有力的循证医学证据，加上我国语言文化环境与西方不同，给临床诊断和筛查带来了不便。
因此，研发一个适合于我国的VaMCI临床诊断指南很有必要。
中国老年保健协会老年痴呆及相关疾病专业委员会(ADC)于2014年成立指南工作组，目的是修订之前《中国痴呆诊疗指南》[23]推荐的AD和其他痴呆的诊断和管理，并通过循证医学研究方法，补充制定VaMCI诊断指南。
一、指南制定方法本指南的证据收集使用美国国立医学图书馆的PubMed数据库和荷兰爱思唯尔(Elsevier)公司的生命科学文献数据库(EMBASE)，证据类型包括临床研究报告(clinical trial)、Meta分析(Meta－analysis)、系统综述(systematic review)等，均发表在2015年3月10日之前。
《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》解读
·指南与共识·655中国临床医生杂志 2021 年第49卷第6期在过去的30年中，随着人口老龄化的加剧，我国老年期痴呆的患病率显著增加。
在65岁以上的老年人群中，轻度认知障碍总体患病率为20.8%，其中42.0%是由脑血管病和血管危险因素所致；而在所有的痴呆病例中，血管性痴呆（vascular dementia，V aD）约占20%，是除阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）外最常见的痴呆类型[1],已造成严重的社会负担与医疗负担。
基于近年来国内外的痴呆研究进展与诊治指南，结合我国实际情况，中国医师协会神经内科分会认知障碍专业委员会正式发布了《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》[2]。
相较于2011年发布的《血管性认知障碍诊治指南》[3]，新版指南对血管性认知障碍的定义、分类、诊断、预防及治疗等各个方面做出了全方位的更新。
新版诊治指南的推出，旨在更新临床医师对血管性认知障碍的认识，并为痴呆诊治方案的制订提供参考。
本文将对新版指南进行简要解读。
1 血管性认知障碍定义与分类1.1 定义 由于国际上目前尚缺乏统一的诊断标准，除了最被广泛使用的血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）外，最近的一些诊断标准中也使用了不同的术语，如血管性神经认知障碍（vascular neurocognitive disorder，VaNCD）、血管性认知障碍（vascular cognitive disorders，VCD）等表述[4]。
本版指南仍然使用VCI这一概念，定义如下：VCI是脑血管病变及其危险因素导致的临床卒中或亚临床血管性脑损伤，涉及至少一个认知域受损的临床综合征，涵盖了从轻度认知障碍到痴呆，也包括合并AD等混合性病理所致的不同程度的认知障碍[2]。
该定义指出，VCI是一类以认知受损为特征的综合征，病因为脑血管病变及其危险因素，涵盖了不同程度的认知损伤，并且不排除混合病理所致的认知功能障碍。
血管性认知障碍诊治指南
血管性认知障碍诊治指南血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）是脑血管病临床实践中的一个重要问题，逐渐受到我国学者的关注。
VCI是指由脑血管病危险因素（如高血压病、糖尿病和高脂血症等）、显性（如脑梗死和脑出血等）或非显性脑血管病（如白质疏松和慢性脑缺血）引起的从轻度认知损害和痴呆的一大类综合征。
一、VCI的分类根据病程分类：根据病因分类： 1. 危险因素相关性VCI； 2. 缺血性VCI； 3.出血性VCI； 4. 其他脑血管病性VCI； 5. 脑血管病合并阿尔茨海默病（AD）。
推荐：采用病因分类方法，对VCI进行诊断。
二、VCI的诊断从临床评估、神经心理检查、实验室检查和影像检查等方面进行，综合支持VCI分类诊断的证据，并在排除其他疾病后做出诊断。
㈠临床评估推荐：应详细了解认知障碍的起病、发展过程，及其与脑血管病或血管危险因素之间的关系。
应对患者进行一般体检和神经系统检查，寻找脑血管病的证据，同时排除其他可导致认知障碍的疾病。
㈡神经心理学评估推荐：应当采用适合国人的测验对VCI患者进行多个认知域的评估，包括记忆力（如词语学习测验）、注意执行功能（如语义分类流畅性测验和数字符号测验）、视空间结构功能（如积木测试）等。
㈢神经影像学检查推荐：应当对所有首次就诊的患者进行脑结构影像检查，首选头MRI 检查，包括T1WI、T2WI、FLAIR，在没有条件的医院，亦可行CT检查。
㈣实验室检查推荐：对所有首次就诊的患者应进行血液学检测以协助VCI的病因诊断和鉴别诊断、包括血糖、血脂、血电解质、肝肾功能，在有些患者常需要进行更多的检测如：VitB12、甲状腺素水平、梅毒血清学检测、HIV、伯氏疏螺旋体等。
怀疑变性疾病或需要鉴别诊断时可行脑脊液检查，总tau蛋白、异常磷酸化tau蛋白和Aß42检查对于AD诊断有较高价值。
㈤诊断标准目前对VCI中非痴呆性血管性认知障碍（VCIND）尚无统一的诊断标准，对血管性痴呆（VaD）已有一个国际广泛应用的诊断标准。
血管性认知障碍诊治指南
脑区与认知功能域
视空间构建 颞顶枕交界
执行功能 前额叶
记忆 内侧颞叶
语言 额下回，颞上回，
颞顶交界
病因分类
危险因素相关性VCI 缺血性VCI 出血性VCi 其他脑血管病性VCI
危险因素相关性VCI
(1)有长期血管危险因素(如高血压病、 糖尿病、血脂异常等)；
(2)无明确的卒中病史； (3)影像学无明显的血管病灶(关键部位无
血管病灶，非关键部位>l cm的血管病灶 ≤3个)。
缺血性VCI
(1)大血管性 ①明确的脑卒中病史； ②认知障碍相对急性发病。或呈阶梯样
降压药物过量、失血性休克、脑动脉狭窄等； 认知障碍与低灌注事件之间有明确的因果及时间关系。
出血性VCI
明确的脑出血病史(包括脑实质出血、蛛 网膜下腔出血、硬膜下血肿等)；
认知障碍与脑出血之间有明确的因果及 时间关系；
急性期影像学可见相应的出血证据。
其他脑血管病性VCI
如脑静脉窦血栓形成、脑动静脉畸形等； 认知障碍与血管病变之间有明确的因果
视空间
合大规模筛查
缺点：不够敏感，不能发现轻
度认知障碍。受教育的影响大。
MMSE 筛选痴呆敏感，但不适用于筛选MCI/CIND
画钟试验 筛选痴呆，可靠性稍差
痴呆：3分以下 可疑损害：3分 正常：4分
蒙特利尔认知量表（MoCA）
15分钟 包含视空间，命名，语言，记忆，注意力，
认知功能障碍的表现
5、语言
患者可能存在着不同程度的言语表达和理解障碍。
《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南(2019)》要点
《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南(2019)》要点目前国际上围绕血管性认知功能障碍(VCI)的指南主要包括：199年美国国立神经疾病卒中研究所和瑞士神经科学研究国际学会(NINDS-AIREN)Eli、2006年美国国立神经疾病和卒中研究院-加拿大卒中网(NINDS-CSN)、2011年美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA)、2014年国际血管性行为与认知障碍学会(Vas-Cog)和2011年我国发布的VCI指南及2018年由全球27个国家的专家共同制定的血管损伤认知障碍分类研究指南。
在这些指南中，脑小血管病是引起VCI的重要亚型，也是临床上导致血管性痴呆的最常见原因。
脑小血管病认知功能障碍是临床中常见认知障碍的一种，发病率高，社会负担重，在临床实践中给予合理诊疗至关重要。
一、定义脑小血管病是指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像学和病理综合征。
脑小血管病常见的病因类型包括：小动脉硬化性、脑淀粉样血管病、遗传性脑小血管病变、炎症和免疫介导的小血管病、静脉胶原病和其他小血管病等。
认知功能障碍包括记忆力、执行功能、注意力、语言及视空间功能等认知域的损害。
脑小血管病认知功能障碍可呈现出相似的认知减退模式，常累及注意力、加工速度和执行功能等领域，而记忆任务受损相对较轻。
二、流行病学脑小血管病是与年龄相关的高患病率疾病。
三、诊断(一)临床特点和评估1．临床特点：多数脑小血管病患者起病隐匿，临床表现多样，主要包括无症状性脑小血管病、腔隙性卒中和认知功能障碍。
患者症状的有无和严重程度取决于病灶的部位、程度及数量等。
2．神经心理学评估：(1)总体认知功能筛查、评估：简易智能精神状态检查(MMSE)是国内外常用的认知功能筛查量表，由于耗时短、容易操作，作为鉴别健康老年人和痴呆的初筛量表广泛应用于社区和医院。
蒙特利尔认知评估量表(MoCA)在我国广泛用于筛查轻度认知功能损害。