医保报销委托书
医疗报销委托书
医疗报销委托书篇一：医疗报销委托书办 理 养 老 、 医 疗 保 险 关 系 转 移 委 托 书 （ 转 出************** **************因本人工作繁忙，不能亲自办理养老保险关系转移相关 为我的代理人全权代表我办理相关事项。
对代理人在 办理上述事项过程中所签署的有关文件，委托人均予以认可，并承担相应法律责任。
委托期限：自签字之日起至 ************** 提供《养老保险缴费凭证》 并返回委托人止。
委托人承诺提供相关信息如下：姓名：性别：联系电话：身份证号码： 户籍地地址 （ 详细地 址）： 委托人： 年 月日 受托人身份证正反面复印件： （粘贴） （粘贴）篇 二：办理合作医疗的委托书委托 书 被委托人签字（按手 印）： 签 字 （按手印）时 间：篇三：费用报销委托书委 托 书 财务部： 本人 委托财务部把我的报销款 打入本 人 卡里，卡号为：额为：。
特此委托。
, 金本人签名：日 期：篇四：生育医疗保险报销代办委托 书（ 模板） 委 托 书 本人 xxx 系深圳市南山高新区居民 （女，身份证号码 xxxxxxxxxxx ），系本地生育医疗保险参保人。
XX 年x 月x 日本人与xxx （男，身份证号码 xxxxxxxxxxxx ）登记结婚后，并于手续，特委托 **************XX年x月x日在xx省xx市xxxxx院剖腹生下一女，双方均系初婚初育，符合国家生育政策。
鉴于女方尚属哺乳期，不能亲自到深圳市相关部门和工作机构办理生育医疗保险报销相关事宜，现全权委托xxx （女，身份证号码xxxxxxxxxxxxxxx ）代为办理生育医疗保险报销相关手续，请予以办理为感！委托人：（签字）委托时间：XX年x月x日生育医疗保险报销申请书深圳市社会保险基金管理局xx 分局：本人xxx 系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxx ），系本地生育医疗保险参保人（社保卡号：xxxxxxx ；电脑号：xxxxxxx），XX年x月x日登记结婚。
医保委托书个人委托个人
医保委托书个人委托个人尊敬的受托人：我，【委托人姓名】，性别：【性别】，身份证号：【身份证号码】，因个人原因，特此委托您代为办理以下事宜：一、委托事项1. 代为办理我的医疗保险相关事宜，包括但不限于医疗保险的参保、报销、查询等。
2. 受托人在办理上述事项过程中，具有全权代表我行使相关权利、履行相关义务。
二、委托期限1. 本委托书自双方签字之日起生效，至【终止日期】止。
2. 如需提前终止委托，我应书面通知受托人，双方确认后，本委托书自动失效。
三、受托人权利与义务1. 受托人应按照我国相关法律法规和政策规定，认真履行委托事项，确保我的合法权益得到保障。
2. 受托人有权向我了解、核实与委托事项相关的个人信息，我应如实提供。
3. 受托人应在委托期限内，及时办理委托事项，并将办理结果通知我。
4. 受托人应保守我的个人隐私，不得泄露与委托事项无关的信息。
5. 受托人在办理委托事项过程中，如遇到问题，应及时与我沟通，共同协商解决。
四、委托费用1. 本委托书项下委托事项的办理费用，由我承担。
2. 受托人在办理委托事项过程中，实际发生的合理费用，凭有效凭证向我报销。
五、其他事项1. 本委托书一经双方签字，即具有法律效力，双方应严格遵守。
2. 本委托书未尽事宜，双方可另行协商补充。
3. 本委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
本人已充分了解并同意上述委托事项及受托人的权利与义务，特此委托。
委托人（签名）：_________________ 受托人（签名）：_________________联系电话：_________________ 联系电话：_________________签订日期：【年】年【月】月【日】日请根据自己的实际情况对本文进行修改，确保内容准确无误。
如有需要，可适当增加或减少相关条款。
本委托书旨在规范双方的权利义务，保障委托事项的顺利进行。
感谢您的关注与支持，期待我们的合作愉快！。
医保报销代办授权委托书
医保报销代办授权委托书尊敬的医保局：您好！鉴于我国医疗保险制度的相关规定，为确保本人医疗保险待遇的顺利享受，特此委托我的亲友（姓名：XXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX）代为办理我的医保报销事宜。
一、委托事项1. 代为提交医疗保险报销申请材料；2. 代为办理医疗保险报销手续；3. 代为领取医疗保险报销款项；4. 代为办理与医疗保险报销相关的其他事宜。
二、委托人信息姓名：XXX性别：XXX身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX联系方式：XXX住址：XXX三、被委托人信息姓名：XXX性别：XXX身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX关系：亲友住址：XXX四、委托原因及期限1. 原因：因本人工作繁忙，无法亲自办理医保报销事宜，为确保医疗保险待遇的享受，特委托亲友代为办理。
2. 期限：自委托书签署之日起至医疗保险报销事宜办理完毕为止。
五、授权范围1. 被委托人具有代为办理医保报销事宜的完全权利和义务；2. 被委托人可以单独或与他人共同办理委托事项；3. 被委托人可以在授权范围内以委托人的名义进行相关活动；4. 被委托人可以在授权范围内代表委托人与医保局、医疗机构等进行沟通、协商。
六、法律责任1. 委托人应对被委托人在授权范围内的一切行为承担法律责任；2. 被委托人在授权范围内办理医保报销事宜时，如有违法行为，由被委托人自行承担法律责任；3. 委托人和被委托人应共同承担因故意或过失导致医疗保险报销事宜未能顺利进行的责任。
七、其他事项1. 委托人应向被委托人提供必要的医疗保险报销资料和信息；2. 被委托人应妥善保管医疗保险报销资料，确保信息安全；3. 委托人和被委托人应保持良好的沟通，及时了解医疗保险报销事宜的进展情况。
特此委托！委托人：（签名）日期：XXXX年XX月XX日注：本授权委托书一式两份，委托人和被委托人各执一份。
医保报销委托书
医保报销委托书篇一：医疗报销委托书办理养老、医疗保险关系转移委托书(转出**************) **************：因本人工作繁忙，不能亲自办理养老保险关系转移相关手续，特委托**************作为我的代理人全权代表我办理相关事项。
对代理人在办理上述事项过程中所签署的有关文件。
委托人均予以认可，并承担相应法律责任。
委托期限：自签字之日起至**************提供《养老保险缴费凭证》并返回委托人止。
委托人承诺提供相关信息如下：姓名：性别：联系电话：身份证号码：户籍地地址(详细地址)：委托人：年月日受托人身份证正反面复印件：（粘贴）（粘贴）篇二：办理合作医疗的委托书委托书被委托人签字（按手印）：签字（按手印）时间：篇三：费用报销委托书委托书财务部：本人委托财务部把我的报销款打入本人卡里，卡号为：额为：。
特此委托。
,金本人签名：日期：篇四：生育医疗保险报销代办委托书(模板)委托书本人xxx系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码xxxxxxxxxxx），系本地生育医疗保险参保人。
20XX年x月x日本人与xxx（男，身份证号码xxxxxxxxxxxx）登记结婚后，并于20XX年x月x日在xx省xx市xxxxx院剖腹生下一女，双方均系初婚初育，符合国家生育政策。
鉴于女方尚属哺乳期，不能亲自到深圳市相关部门和工作机构办理生育医疗保险报销相关事宜，现全权委托xxx（女，身份证号码xxxxxxxxxxxxxxx）代为办理生育医疗保险报销相关手续，请予以办理为感！委托人： (签字)委托时间：20XX年x月x日生育医疗保险报销申请书深圳市社会保险基金管理局xx分局：本人xxx系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxx），系本地生育医疗保险参保人（社保卡号： xxxxxxx；电脑号：xxxxxxx），20XX年x月x日登记结婚。
因本人家庭及工作单位地点目前均在xx省xx市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为xx市xxxxxx院。
医保报账授权委托书
医保报账授权委托书尊敬的医疗保险机构：本人（姓名：XXX，身份证号码：XXX），因工作繁忙，无法亲自办理医疗保险报账事宜，特此委托我的亲属（姓名：XXX，身份证号码：XXX）作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事宜。
一、委托原因及事项1. 鉴于我国医疗保险制度的相关规定，为确保我的合法权益，特委托亲属（姓名：XXX，身份证号码：XXX）代为办理医疗保险报账事宜。
2. 委托事项包括：医疗费用报销、结算、查询等相关事宜。
代理人将在我的合法权益内，根据实际情况，办理医疗保险报账事宜。
二、代理人的权利和责任1. 代理人具有在我授权范围内的医疗保险报账办理权，包括但不限于提交报销资料、查询报销进度、领取报销款项等。
2. 代理人应严格遵守我国医疗保险政策法规，确保办理过程中的合规性。
3. 代理人应如实向我报告医疗保险报账事宜的进展情况。
三、委托期限本委托书的有效期限自签署之日起至医疗保险报账事宜办理完毕之日止。
四、其他事项1. 我在此授权委托书中所涉及的代理人，如有转委托需要，应提前征得我的同意。
2. 代理人办理医疗保险报账事宜时，应出示本授权委托书及身份证复印件，以便于相关部门办理。
3. 在代理人办理医疗保险报账事宜过程中，如有任何疑问，应及时与我联系。
五、法律声明1. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力。
2. 本授权委托书的内容如有任何变更，需双方协商一致，并以书面形式进行确认。
3. 本授权委托书未尽事宜，可根据双方协商一致的原则进行补充。
4. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。
特此声明！委托人：（签名）亲属：（签名）日期：年月日注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在办理医疗保险报账事宜时，请务必遵守我国医疗保险政策法规，确保合规性。
如有需要，请咨询专业律师。
医保报销委托办理授权书
授权人（以下简称“授权人”）为（姓名），身份证号码为（身份证号码），现因本人工作繁忙，无法亲自办理医保报销事宜，特委托（受托人姓名），身份证号码为（身份证号码），作为本人医保报销的代理人，全权代为办理以下事项：一、授权事项1. 授权受托人代表本人向（医疗机构名称）提交医保报销申请，并提交相关报销材料。
2. 授权受托人代表本人与医保部门进行沟通，解答医保报销过程中遇到的问题。
3. 授权受托人代表本人领取医保报销款项。
4. 授权受托人代表本人处理与医保报销相关的其他事宜。
二、授权期限本授权书自签署之日起生效，有效期为一年。
授权期满后，如需继续委托，授权人可另行出具书面委托书。
三、授权范围本授权书的授权范围仅限于医保报销事宜，不包括其他任何与医保无关的事项。
四、责任与义务1. 受托人在授权范围内办理医保报销事宜时，应遵守国家法律法规，诚实守信，维护授权人的合法权益。
2. 受托人应妥善保管授权人的医保报销材料，确保其安全、完整。
3. 受托人不得利用授权办理医保报销事宜谋取不正当利益。
4. 如因受托人过错导致医保报销事宜出现纠纷，由受托人承担相应责任。
五、授权撤销授权人有权随时撤销本授权书。
撤销授权后，受托人应立即停止办理医保报销事宜，并将授权人提供的医保报销材料退回。
六、其他1. 本授权书一式两份，授权人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
2. 本授权书自签署之日起生效。
授权人（签字）：受托人（签字）：日期：____年____月____日以下为授权人及受托人的基本信息：授权人（姓名）：（姓名）身份证号码：________________________联系电话：_______受托人（姓名）：（姓名）身份证号码：________________________联系电话：_______特此证明。
证明单位：（单位名称）证明人：（证明人姓名）联系电话：_______日期：____年____月____日备注：1. 本授权书系授权人自愿出具，受托人同意接受授权。
单位医保代办委托书范本(3篇)
第1篇委托单位（全称）：_________________________委托单位（地址）：_________________________委托单位（联系人）：_________________________委托单位（联系电话）：_________________________受托单位（全称）：_________________________受托单位（地址）：_________________________受托单位（联系人）：_________________________受托单位（联系电话）：_________________________根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规的规定，为确保本单位职工医疗保险业务的顺利进行，现将本单位职工医疗保险相关事务委托给受托单位办理，特此委托书如下：一、委托事项1. 办理本单位职工医疗保险参保登记、变更、停保、续保等手续。
2. 办理本单位职工医疗保险待遇审核、报销等业务。
3. 办理本单位职工医疗保险政策咨询、业务指导等工作。
4. 协助本单位处理与医疗保险相关的其他事宜。
二、委托期限本委托书自签署之日起生效，有效期为____年，自____年____月____日起至____年____月____日止。
三、委托范围1. 本单位在职职工、退休人员的医疗保险相关事务。
2. 本单位因业务需要，需办理的医疗保险相关手续。
3. 本单位与医疗保险机构之间因政策、待遇等产生的沟通协调工作。
四、委托费用1. 受托单位在办理委托事项过程中产生的相关费用，由委托单位承担。
2. 受托单位在办理委托事项过程中，如因自身原因造成损失，由受托单位自行承担。
五、双方责任1. 委托单位应确保所提供的信息真实、准确、完整，并对受托单位在办理委托事项过程中产生的任何后果承担责任。
2. 受托单位应严格按照国家法律法规和政策规定，认真履行职责，确保委托事项的顺利进行。
3. 双方应加强沟通，及时解决问题，确保委托事项的圆满完成。
个人医保代办委托书(3篇)
第1篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）受托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）鉴于本人因工作繁忙、身体原因或其他特殊情况，无法亲自办理医疗保险相关事宜，现特委托受托人代为办理以下事项：一、委托事项1. 代表本人办理医疗保险参保登记手续，包括但不限于：参保申请、资料提交、缴费等。
2. 代表本人办理医疗保险待遇享受相关手续，包括但不限于：住院报销、门诊报销、药店购药等。
3. 代表本人办理医疗保险关系转移、续保、停保等手续。
4. 代表本人办理医疗保险相关政策咨询、解释及投诉事宜。
5. 代为处理与医疗保险相关的其他事宜。
二、委托权限1. 受托人有权代表本人办理上述委托事项中的所有手续，包括但不限于：签署文件、提交资料、缴费等。
2. 受托人在办理委托事项时，有权根据实际情况作出合理判断，采取必要措施。
3. 受托人在办理委托事项时，应遵守国家法律法规及医疗保险相关政策。
三、委托期限本委托书自签署之日起生效，有效期为一年。
委托期满后，如需继续委托，本人将另行签署委托书。
四、责任承担1. 受托人在办理委托事项过程中，如因故意或重大过失导致委托事项无法完成或产生不利后果，本人有权依法追究其法律责任。
2. 受托人在办理委托事项过程中，应严格按照国家法律法规及医疗保险相关政策执行，确保委托事项的合法性和合规性。
3. 本人承担因委托事项产生的所有费用，包括但不限于：手续费、邮寄费、通讯费等。
五、终止委托1. 本委托书在以下情况下自动终止：（1）本人书面通知受托人终止委托；（2）受托人书面通知本人终止委托；（3）委托事项已完成或已无法完成；（4）本委托书约定的有效期限届满。
2. 本委托书终止后，受托人应将办理委托事项过程中所取得的资料、文件等归还原本人，并不得用于其他用途。
六、其他事项1. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
2. 本委托书未尽事宜，可由委托人和受托人另行协商解决。
医保报销代办委托书范本(3篇)
第1篇委托人（甲方）：姓名：____________________身份证号码：____________________联系方式：____________________被委托人（乙方）：姓名：____________________身份证号码：____________________联系方式：____________________鉴于甲方因工作、学习或其他原因，无法亲自办理医疗保险报销事宜，现委托乙方代为办理以下医保报销相关事宜：一、委托事项1. 甲方医保报销资料的收集、整理和提交；2. 甲方医保报销费用的查询、核算和领取；3. 甲方医保报销过程中与医保部门的沟通协调；4. 甲方医保报销相关的其他事宜。
二、委托权限1. 乙方在受托范围内，有权代表甲方与医保部门进行沟通，包括但不限于电话、邮件、现场咨询等方式；2. 乙方有权代为办理医保报销手续，签署相关文件；3. 乙方有权查询甲方医保报销进度，了解报销结果；4. 乙方有权领取甲方的医保报销费用。
三、委托期限本委托书自签订之日起生效，有效期为____年。
委托期满或甲方书面通知解除委托后，本委托书自动失效。
四、委托费用乙方在办理医保报销事宜过程中产生的合理费用，由甲方承担。
具体费用包括但不限于交通费、通讯费、邮寄费等。
五、保密条款1. 乙方在办理医保报销事宜过程中，对甲方提供的个人信息和资料负有保密义务，不得向任何第三方泄露；2. 乙方不得利用甲方的医保报销资料为自己或他人谋取不正当利益。
六、违约责任1. 乙方如违反本委托书的约定，给甲方造成损失的，应承担相应的法律责任；2. 乙方如泄露甲方个人信息和资料，造成甲方损失的，应承担相应的法律责任。
七、争议解决本委托书在履行过程中发生的争议，由双方协商解决；协商不成的，依法向甲方所在地人民法院提起诉讼。
八、其他1. 本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；2. 本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
个人代办医保委托书范文(3篇)
第1篇委托人（甲方）：[姓名]身份证号码：[身份证号码]住址：[住址]被委托人（乙方）：[姓名]身份证号码：[身份证号码]住址：[住址]鉴于甲方因工作、学习等原因无法亲自办理医疗保险相关事宜，现甲方特委托乙方代为办理以下事项：一、委托事项1. 甲方医保卡的办理、挂失、补办及激活。
2. 甲方医保费用的缴纳、查询及报销。
3. 甲方医保待遇的享受、查询及咨询。
4. 甲方医保政策、法规等相关信息的了解。
5. 甲方医保账户的查询、余额查询及消费明细查询。
6. 甲方医保账户的转账、充值及扣费。
7. 甲方医保待遇的申请、审核及领取。
8. 甲方医保账户的冻结、解冻及销户。
9. 甲方医保账户的查询、打印及邮寄。
10. 甲方医保账户的其他相关事宜。
二、委托权限1. 乙方在办理上述事项时，有权代表甲方与医保部门、银行等相关机构进行沟通、协商及签署相关文件。
2. 乙方在办理上述事项时，有权查询、使用甲方医保账户内的资金。
3. 乙方在办理上述事项时，有权按照甲方意愿处理医保账户相关事宜。
4. 乙方在办理上述事项时，应遵守国家法律法规、医保政策及相关规定。
三、委托期限本委托书自签订之日起生效，至[委托期限]止。
在委托期限内，甲方同意乙方代表其办理上述事项。
四、委托费用乙方在办理上述事项过程中产生的合理费用，甲方自愿承担。
五、保密条款乙方在办理上述事项过程中，对甲方个人信息、医保账户信息及办理过程中的相关资料负有保密义务，不得泄露给任何第三方。
六、违约责任1. 若乙方违反本委托书约定，未按照甲方意愿办理相关事宜，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
2. 若乙方泄露甲方个人信息、医保账户信息及办理过程中的相关资料，乙方应承担相应的法律责任。
3. 若乙方因故意或重大过失导致甲方权益受损，乙方应承担相应的赔偿责任。
七、争议解决本委托书签订过程中及履行过程中产生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
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医保报销委托书篇一：医疗报销委托书办理 养老 、医 疗保 险关 系转 移 委 托书 （ 转出************** **************因本人工作繁忙，不能亲自办理养老保险关系转移相关 为我的代理人全权代表我办理相关事项。
对代理人在 办理上述事项过程中所签署的有关文件，委托人均予以认可，并承担相应法律责任。
委托期限：自签字之日起至 ************** 提供《养老保险缴费凭证》 并返回委托人止。
委托人承诺提供相关信息如下：姓名：性别：联系电话：身份证号码： 户籍地地址 （ 详细地 址）： 委托人： 年 月日 受托人身份证正反面复印件： （粘贴） （粘贴）篇 二：办理合作医疗的委托书委托 书 被委托人签字（按手 印）： 签 字 （按手印）时 间：篇三：费用报销委托书委 托 书 财务部： 本人 委托财务部把我的报销款 打入本 人 卡里，卡号为：额为：。
特此委托。
, 金本人签名：日 期：篇四：生育医疗保险报销代办委托书（ 模板） 委 托 书 本人 xxx 系深圳市南山高新区居民 （女，身份证号码 xxxxxxxxxxx ），系本地生育医疗保险参保人。
XX 年x 月x 日本人与xxx （男，身份证号码 xxxxxxxxxxxx ）登记结婚后，并于手续，特委托 **************XX年x月x日在xx省xx市xxxxx院剖腹生下一女，双方均系初婚初育，符合国家生育政策。
鉴于女方尚属哺乳期，不能亲自到深圳市相关部门和工作机构办理生育医疗保险报销相关事宜，现全权委托xxx （女，身份证号码xxxxxxxxxxxxxxx ）代为办理生育医疗保险报销相关手续，请予以办理为感！委托人：（签字）委托时间：XX年x月x日生育医疗保险报销申请书深圳市社会保险基金管理局xx 分局：本人xxx 系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxx ），系本地生育医疗保险参保人（社保卡号：xxxxxxx ；电脑号：xxxxxxx），XX年x月x日登记结婚。
因本人家庭及工作单位地点目前均在xx 省xx 市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为xx市xxxxxx院。
本人于XX年x月x日在xx省xx市xxxxx 院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。
根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感！申请人：（签字）申请时间：XX年x月x日篇五：医保委托书介绍信广州市医疗保险服务管理局白云分局：兹有我单位xxx 公司，社保编号：xxx ，委托xxx ，身份证号码：xxx ，到贵局领取我单位参保员工医保卡，请给予办理。
篇二：医保委托书介绍信广州市医疗保险服务管理局白云分局：兹有我单位XXX公司，社保编号：XXX，委托XXX，身份证号码：XXX，到贵局领取我单位参保员工医保卡，请给予办理。
XXX 公司二0 一X年X月X日篇三：医保报销关于办理参保大学生校外门诊医药费报销的通知发布日期：XX-09-21 字号：大中小【打印】为了做好参保大学生校外门诊医药费报销的工作，根据合肥工业大学在校大学生参加城镇居民医疗保险实施办法》（合工大政发[XX]136 号）文件精神，现将相关事项通知如下：1. 参保大学生校外门诊医药费报销, 原则上由本人到现场报销，特殊情况委托他人，须出具由报销人签授的委托书，方可代为报销。
2. 参保大学生校外门诊医药费报销, 必须携带本人身份证和学生证、校医院转诊单（急诊除外）、定点医院门诊发票、病历、学校交费的农行卡，否则无法报销。
3．根据学校文件规定，学生报销按保险年度进行，每年报销两次，年度限额为XX 元。
学生本次所报医药费发票期限：XX年4月1日--XX年9月30日。
请于以下规定的时间、地点前往办理。
4. 报销时间地点：上午：8：00—11：00 下午：2：30---5 ：00XX年10月13日屯溪路校区校医院医保办XX年10月14日翡翠湖校区翡翠湖校区校医院一楼5. 咨询电话：2903425 请各学院务必通知到全体学生，并请同学们相互转告。
校医院XX年9月20日篇四：生育医疗保险报销代办委托书（模板）委托书本人XXX系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码XXXXXXXXXXX系本地生育医疗保险参保人。
XX年X月X日本人与XXX （男，身份证号码XXXXXXXXXXXX登记结婚后，并于XX年X月X日在XX省XX市XXXXX院剖腹生下一女，双方均系初婚初育，符合国家生育政策。
鉴于女方尚属哺乳期，不能亲自到深圳市相关部门和工作机构办理生育医疗保险报销相关事宜，现全权委托XX（女，身份证号码XXXXXXXXXXXXX）代为办理生育医疗保险报销相关手续，请予以办理为感！委托人：（签字）委托时间：XX年X月X日生育医疗保险报销申请书深圳市社会保险基金管理局XX分局：本人XXX 系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXX系本地生育医疗保险参保人（社保卡号: XXXXXXX；电脑号：XXXXXX）XX年X月X日登记结婚。
因本人家庭及工作单位地点目前均在XX省XX市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为XX市xxxxxX院。
本人于XX年X月X日在XX省XX市XXXXX院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。
根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感！申请人：（签字）申请时间：XX年X月X日篇五：患者授权委托书新汶矿业集团中心医院患者授权委托书患者姓名___ _____ 性别_______ 年龄 ___ 科别__ ____病案号______________ 本人于年月日因病入__________________ 医院依据有关法律规定，我委托___________________ 作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为________ 。
委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；□病情出现变化需要抢救时；□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：患者签字：_______________签字时间：年月日时分签字地点：我确认并接受患者授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。
受托人签字：__________ ___ 身份证号码：_______________________________________ 签字时间：年月日时分签字地点：注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
篇六：办理合作医疗的委托书委托书被委托人签字（按手印）：签字（按手印）时间：篇七：医疗授权委托书患者授权委托书委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。
为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：1. 代为了解本人病情；2. 代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年月日受委托人签名：（手印）年月日医患沟通知情同意书科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。
诊断：病情：一般；急；危重；抢救。
治疗方案：特殊治疗：化疗；介入；输血；主要检查：其他对以上医患沟通内容表示理解配合。
患者签名：受委托人签名：与患者关系：医师签名：年月日阴道分娩志愿书孕妇姓名：年龄：科室：床号：住院号：一、病情诊断及拟实施的医疗方案1. 诊断（1）自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产（5）其他：3. 麻醉方式：会阴阻滞麻醉4. 拟实施医疗方案及其风险和注意事项：分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。
但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。
分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。
根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。
分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：（1）医疗意外①待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；② 根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；③各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；④产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫；⑤分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；⑥其他情况：（2）阴道分娩并发症①软产道血肿、会阴切口感染，生殖道痿等；②新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；③臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；④产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；⑤臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高；⑥其他情况：二、医师声明1. 根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。