浙江透析质量控制中心浙江透析质量控制中心
血液透析质量控制规范(2023版)
血液透析质量控制规范血液透析质量控制规范1.引言血液透析是一种常见的替代肾脏功能的治疗方法，广泛应用于各种肾脏疾病患者。
为了确保透析治疗的安全性和有效性，本文档旨在规范血液透析质量控制，提供操作指南和标准化要求。
2.透析设备与设施管理2.1 设备维护与保养2.1.1 定期检查设备的工作状态，确保其正常运行。
2.1.2 清洁透析机、滤器等设备，保持其清洁卫生。
2.1.3 定期更换透析机器上的滤器和润滑油。
2.1.4 建立设备维护记录，并定期进行检查和审查。
2.2 设施管理2.2.1 透析室应设有专门的洗手设施，并保持良好的卫生环境。
2.2.2 定期清洁透析室的地面、墙壁和顶棚，保持其干净整洁。
2.2.3 配备充足的床位和透析机器，确保患者得到适时的透析治疗。
2.2.4 建立设施管理制度，明确责任和任务分工。
3.透析前的准备工作3.1 患者评估3.1.1 对每一位患者进行详细的医学和生理评估。
3.1.2 根据患者的肾脏功能状态和体征指标，制定个性化的透析处方。
3.2 透析液配置与储存3.2.1 根据患者的透析处方，正确配置透析液。
3.2.2 透析液必须通过严格的水质检测和处理，确保其质量符合规范要求。
3.2.3 规范透析液的储存和运输，避免污染和受损。
4.透析过程中的质量控制4.1 监测患者状态4.1.1 每次透析前，测量患者的体温、血压和心率等生命体征。
4.1.2 定期监测患者的体重、尿量和血液化学指标，及时调整透析处方。
4.2 透析机器操作4.2.1 随时监测透析机器的运行状态和透析液的质量。
4.2.2 每次透析前，对透析机器进行严格的自检和质量控制。
4.2.3 防止透析机器的交叉感染，保持操作的无菌环境。
5.透析后的护理工作5.1 患者观察与护理5.1.1 每次透析后，观察患者的情况，及时发现并处理异常反应。
5.1.2 提供必要的心理支持和护理，帮助患者适应透析治疗。
5.2 器械清洗与消毒5.2.1 对透析机器和相关器械进行精心清洗，并按规定进行消毒。
血液透析质量控制规范
血液透析质量控制规范血液透析质量控制规范1. 引言1.1 目的本文档旨在制定血液透析质量控制规范，以确保透析过程中的安全性、有效性和可靠性，提高透析治疗的质量。
1.2 适用范围本规范适用于所有进行血液透析治疗的医疗机构、透析中心及相关人员，涵盖透析设备、透析操作、医护人员培训等方面。
2. 术语和定义2.1 透析透析是一种通过生物膜（如人工肾脏、腹膜、肠道等）对体内废物和不需要的物质进行分离和清除的治疗方法。
2.2 血液透析血液透析是通过将患者的血液与透析液进行物质交换，清除血液中废物和过剩水分的治疗方法。
3. 透析设备3.1 透析机3.1.1 设备要求透析机应符合相关国家和地区的标准，包括但不限于自动控制、安全监测、易于维护等。
3.1.2 设备操作透析机的操作应符合厂家提供的操作手册，进行正常维护和日常清洁。
3.2 透析器（血液透析器和透析滤器）3.2.1 设备要求透析器应符合相关国家和地区的标准，包括但不限于材料安全性、膜通透性等。
3.2.2 使用要求透析器的使用应按照厂家提供的操作说明进行，包括透析液的配制、透析膜的选择等。
4. 透析液4.1 配制要求透析液的配制应符合相关国家和地区的标准，包括但不限于水质要求、电解质浓度等。
4.2 温度控制透析液的温度应保持在适宜范围内，确保透析过程的稳定性和舒适性。
5. 透析患者管理5.1 患者评估在进行血液透析治疗前，应对患者进行全面评估，包括病史、体征、实验室检查等，以确定适宜的透析方案和透析参数。
5.2 输注管理透析治疗过程中的输液管理应严格按照规定，保证输液安全和合理性。
5.3 透析过程监测透析过程中应及时监测患者的生命体征、透析液的温度和流速等，及时发现异常情况并采取相应措施。
6. 透析操作规范6.1 操作流程透析操作应按照固定的操作流程进行，包括准备工作、连接透析设备、开始透析、监测和记录等步骤。
6.2 操作技巧透析操作人员应具备专业的操作技巧，熟悉透析设备的使用方法，并遵守消毒、穿戴防护等相关规定。
血液透析质量控制
5、血液透析患者转归：2010年死亡6424例， 平均年龄59岁，平均透析龄3.4年。其中心 血管事件(45.8%)和脑血管事件（18.1%） 是死亡的前2位病因。2010年血液透析患者 中，1137例进行了肾移植，653例转为腹膜 透析。
我国血液净化治疗的发展趋势
1、2010年新增血透患者58732例，较2009年增 加了36.1%，而2011年5个月就已经增加血透 患者近4万人。
血液净化室感染控制管理
3、每次进行消毒剂余氯检测应有记录； 4、开展感染病例的监测，发现院内感染
病例24小时之内上报； 5、传染病报告：发现新发的乙肝、丙肝
或其它传染病应按照国家有关传染病 报告制度报告相关部门。
水处理系统、水及透析液质量控制
水处理系统的运行及保养： 每半年对水处理系统进行技术参数校对， 应有记录； 每台水处理机建立独立的工作档案，每天 记录运行状态； 水处理系统的滤砂、活性炭、阴阳离子树 脂、返渗膜根据厂家要求及水质情况进行 更换； 做好维护保养。
影响血透患者长期生存率的因素
技术复杂，影响效果的环节多 专业性强，设备依赖性高 受经济条件的强烈影响 需要患者和家属积极的配合和参与 是一项持续性甚至终身性的医疗服务
透析器复用
建立健全 全各项制度
布局规 规范化
水处理系统 机器维护
质量 控制
从业人员 员管理
风险管理
感染 控制
患者管理
消毒隔离 管理
需建立血管通路（临时性和永久性）
长期透析患者的管理
发放健康教育手册 透析间期饮食和水分的控制 内瘘的保护 并发症的预防
规范消毒隔离
从事血液透析工作人员应严格贯彻执行 卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《 消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关 规范的要求。
血液净化中心医师学习培训制度
血液净化中心医师学习培训制度
一、目的
督促各级医师学习相关法律法规和各项规章制度，认真学习并严格执行医疗质量、医疗安全工作制度以及医疗技术操作规范保证患者透析治疗安全性，避免和减少医疗事故隐患。
二、原则
1.严格执行医院规章制度。
2.严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。
三、管理程序
1.从事血液净化治疗工作的医师必须具备大学本科以上学历且具有卫生行政主管部门颁发的执业医师执照，由经过肾脏病专科训练、具有全面的肾科诊疗操作技术的肾脏专科医师担任，基础理论和专业知识扎实。
2.住院医师应严格遵循和完成规范化培训所要求的科室轮转计划，如实填写住院医师培训登记手册；完成浙江省卫生厅和温州医学院要求的继续教育，主治医师以上按要求完成继续教育任务。
3.首次从事血液净化治疗工作的医师须在带教老师指导下进行不少于三个月的岗位培训。
4.经岗位培训后能掌握各种血液净化方式的原理、血液净化的适应症及禁忌症，能独立操作中心静脉临时、长期透析导管置管、拔管术，熟悉各项机型透析机的操作规则，报警识别。
5.熟练掌握透析中低血压、高血压、心律失常、透析失衡综合征，透
析器反应等并发症的识别、预防和处理。
熟悉并掌握透析意外各种应急预案和预防措施，不断加强基础技能培训。
6.肾内科每月进行2次业务学习，定期将血液净化治疗相关信息、新经验、新知识传授给每位工作人员。
7.每位从事血液净化治疗工作的医师均必须参加由浙江省血液透析质量控制中心举办的培训班学习及考核，并取得相应合格证书。
血液透析质量控制中心工作总结和工作计划
建立患者反馈机制，及时了解 患者对治疗的满意度和建议，
不断改进服务质量。
血液透析质量控制工作的预期成果与影响
预期成果
01
02
提高血液透析治疗的安全性和有效性，减少 并发症的发生。
提高患者对治疗的满意度和信任度，增强 患者的生活质量和信心。
03
04 影响
有利于提高医院的整体形象和声誉，吸引 更多的患者前来就医。
02
工作计划
血液透析质量控制的目标与策略
目标
提高血液透析治疗的安全性和有 效性，保障患者生命安全和健康 。
策略
制定并实施血液透析质量控制标 准和规范，加强医护人员培训， 提高治疗质量。
血液透析质量控制的具体措施与实施计划
措施 建立完善的血液透析质量控制体系，包括质量评估、监测、反馈和改进等环节。
持续改进
血液透析质量控制中心将不断进行质量管理体系的持续改进，通过数据分析、 内部审核等方式，发现问题并及时改进，确保质量管理体系的持续有效。
提升管理效能
通过加强人员培训、优化工作流程等方式，提高管理效能，为患者提供更加优 质、高效的透析治疗服务。
04
人员培训与技能提升
人员培训计划的制定与实施情况
对收集到的数据进行整理 、分析和比较，找出可能 影响透析质量的因素。
问题反馈
将分析结果及时反馈给相 关科室和人员，以便及时 采取措施加以改进。
质量持续改进的方向与措施
完善质量管理体系
建立更加完善的质量管理体系 ，明确各部门的职责和任务，
确保各项工作有章可循。
加强人员培训
加强对医护人员的培训，提高 他们的专业技能和操作水平， 确保血液透析过程的安全和有 效。
血液透析质量控制中心工作总结和工作计划
血液透析质量控制中心工作总结和工作计划血液透析质量控制中心工作总结和工作计划血液透析是一项临床技术，涉及到卫生和医疗领域的範围，关乎患者的生命健康。
为了保障患者的安全与健康，质量控制中心成为了必不可少的一个重要环节。
下面总结一下质量控制中心的工作，并提出对未来工作的设想。
一、工作总结1.建立质量控制理念首要任务是建立质量控制理念，强制贯彻质量管理制度，明确质量的要求与标准，制定相应的流程文件和标准化管理制度。
2.建立质量检测体系从透析设备、用品消毒、药品管理、材料管理等方面，建立质量监控和检测体系，确保患者安全与健康。
3.制定工作标准建立一套完善的、符合行业规范的工作规范、工作流程，开展员工培训，确保达到专业化、标准化的服务要求，同时追求更好的效果。
4.质量跟踪和分析及时对透析过程中出现的问题进行跟踪、记录、汇总，用数据进行质量评估、质量分析，并给出针对性改进措施，不断提升服务品质，让患者获得更好的接受感受。
二、工作计划1.完善工作流程对现有工作流程进行优化，以提高工作效率，入口前准备更为细致，采样、平衡和消毒等前期工作井然有序。
2.完善质控管理建立领导制定、精益管理、公正公开、内部审计、提升质量意识等一整套完整的质控管理流程；将流程标准化，培养管理人员质量控制意识。
3.推进员工培训关注员工性格特点，适应性工作培训，员工应能灵活应对各种操作流程，生熟练于心，增强职业自信，熟练掌握各个服务环节的技能和防范措施。
4.应对复杂情况应对紧急情况能力是血液透析质量控制中心的重要指标之一，针对紧急处理情况联合出诊，提高出现紧急情况后的处理能力，将该能力精细化，在操作中要有快速的反应能力。
总之，不断提高跨层级、跨领域的沟通协作，不断推进质量管理标准化，提高专业技能、发挥协作优势，使血液透析质量控制工作不断向着高科技、高效率、高规范的方向发展。
血液透析质量控制中心是血液透析的重要环节，对患者的生命健康有着重要的保障作用。
2024年血液透析质量控制中心工作总结和工作计划
2024年血液透析质量控制中心工作总结和工作计划血液透析质量控制中心是负责监督和管理血液透析治疗质量的机构，其工作内容涉及到透析器设备管理、水质检测、医护人员培训等多个方面。
以下是____年血液透析质量控制中心工作总结和工作计划。
一、2023年工作总结在2023年，血液透析质量控制中心致力于提升血液透析治疗质量，加强医务人员培训，加强设备维护和水质检测。
取得了以下成果：1.建立了完善的透析器设备管理制度，明确了设备维护和更换的流程和标准，提升了设备的可靠性和稳定性。
2.增加了对透析水质的检测频率，确保透析水的安全性和纯净度。
并建立了一个水质检测数据库，方便数据的管理和分析。
3.加强了对医护人员的培训，提高了他们的专业技能和操作水平。
并且定期进行相关培训和考核，确保他们能够按照标准操作和管理透析治疗。
二、____年工作计划1.进一步完善透析器设备管理制度，规范设备维护和更换流程。
我们将加强对设备的定期维护和保养，并根据设备的实际情况进行更换。
并且建立设备使用记录和维护报告，方便监督和管理。
2.持续加强透析水质检测工作。
我们将进一步提高检测频率，确保透析水的质量符合标准要求。
并且加强对水质检测数据的分析和管理，及时发现问题并采取纠正措施。
3.继续加强医护人员培训。
我们将定期组织相关培训和考核，提高医护人员的专业技能和操作水平。
并且加强对他们的日常监督和管理，及时纠正不规范操作和管理。
4.加强与透析中心的合作和沟通。
我们将与透析中心建立良好的沟通和协作机制，及时了解他们的需求和问题，并提供必要的支持和指导。
5.加强质量控制数据的管理和分析。
我们将建立一个全面的质量控制数据系统，方便数据的录入、管理和分析。
并且定期进行质量控制数据的分析和评估，及时发现问题并采取相应措施。
6.加强宣传和教育工作。
我们将通过多种途径，加强对透析治疗的宣传和教育，提高患者对透析治疗的认识和理解。
并鼓励患者积极参与治疗，提高治疗效果。
浙江血液透析技术管理规范标准[详]
![浙江血液透析技术管理规范标准[详]](https://img.taocdn.com/s3/m/2abd1f3b02020740be1e9bdc.png)
血液透析技术管理规范为了规范血液透析治疗的管理，保证治疗的质量和病人的安全，制定本规范。
本规范为医疗机构及其医师开展血液透析治疗的基本要求。
血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等技术参照本规范执行。
一、医疗机构基本要求（一）开展血液透析治疗的单位必须是卫生行政部门批准的医疗机构。
（二）血液透析长期血管通路（包括长期性中心静脉导管和各种动静脉内瘘）建立手术必须在二级及以上医疗机构开展，并具有内科、外科、放射科、检验科等基本功能科室，能够独立完成基本诊疗项目，具有处理内外科常见疾病和内外科急症能力。
（三）血液透析室( 中心)应具备透析治疗间、水处理间、治疗室、候诊室等基本功能区域；应有符合规格的透析机、水处理装置及抢救的基本设备；必须建立并执行感染控制措施、透析液及透析用水的质量检测制度、技术操作规范、设备检查及维修制度及病历档案管理制度。
1.血液透析室（中心）的分区及要求血液透析室（中心）按实际需要合理布局，必需具备基本功能区，区分清洁区与污染区。
（1）透析治疗间①透析治疗间应当达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的III类环境，并保持安静，光线充足。
具备空气消毒装置、空调等。
保持空气清新，必要时应当使用换气扇。
地面应使用防酸材料并设置地漏。
②一台透析机与一张床(或椅)称为一个透析单元。
每一个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口，中心供液系统要有透析液接口。
应配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。
③透析治疗间应当具备双路电力供应。
如果没有双路电力供应，在停电时，血液透析机应具备相应的安全装置，使体外循环的血液回输至病人体内。
④有操作用的治疗车（内含血液透析操作必备物品）、抢救车（内含必备抢救物品及药品）及基本抢救设备（如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器）。
（2）治疗室治疗室应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的对III类环境的要求。
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六、腹透质量 （18 分）
1、3 月内有随访记录（包括门诊随访和电话随访）的病人占总病人数比例≥80% （3 分）；70-79%（1 分） 2、现贫血控制（≥100g/L）达标率≥60%（3 分）； 50-59% （1 分）
3、现血白蛋白水平（≥38g/L）达标率≥50%（3 分）;40-49%（1 分）
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附件 2
浙江省透析质量控制中心
腹膜透析基本情况调查表
医院全称
医院等级 腹透负责医生与联系电话
腹透医师数 APD 腹透机台数 开展腹膜透析时间 2016 年新增腹膜透析人数 2016 年腹膜炎发生次数
2016 年底存活的腹膜透析人数
现存活腹膜透析人数 现乙肝病人数 现梅毒病人数
现糖尿病病人数 相关说明：
五、患者管理
（27 分）
1、 有完善的腹膜透析随访流程或制度（1 分）； 2、 每位患者均应有专用透析随访病历（1 分）； 3、 患者基本信息完整（置管透析时间和身份证号码等），与数据库上报内容相符（3
分）； 4、 诊断信息完整（包括原发病、并发症）（3 分）；
查阅相关资 料，现场抽 查随访病 例，腹膜炎
备注：若现场核查发现有任何数据虚报情况则该项目不得分。 上报病人数和实际病人数相差 <5% (5 分) 上报病人数和实际病人数相差 <5-10% (3 分) 上报病人数和实际病人数相差>10% (0 分)
病例，退出 病例。
由透析质控 中心提供 2017 年 1-9 月份关键指 标达标情 况。由专家 现场核实
A 三甲 B 三乙 C 二甲；D 二乙； E 其他
年
月
医院性质
A：公立
腹透负责护士长与联系电话 腹透随访护士数 腹透液是否配送
腹透液品种（厂家） 2016 年改血透的维持性腹膜透析人数 2016 年死亡的维持性腹膜透析人数 2016 年退出腹透病人的平均腹透时间
（TOT，单位 月） 现存活病人平均年龄
扣分说明
2
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三、工作人员
（11 分）
1、 医生数量符合要求，腹透医师至少 1 名（2 分），门诊随访 20 例患者以上配备 1 名 专
门的腹透随访医生，80 例患者以上每增加 80-100 例患者增加 1 名专门腹透随访医 生（2 分）； 20 例以下患者如有腹透医师，此项即总得分 4 分。 2、 腹透医生接受过腹膜透析专业培训，有腹透培训证书（1 分）；
（2 分）
四、业务与 技术
（8 分）
1、设有独立的腹透随访门诊（标识，时间，地点，医护人员）（3 分）； 2、 独立开展腹透置管（2 分）； 3、 能够开展腹膜平衡试验，腹透充分性检查，腹膜炎相关检查（2 分）； 4、 有腹膜透析感染及非感染并发症的相关处理规范或流程（1 分）；
现场查看 查阅相关资 料
秤（0.5 分）、挂钟（0.5 分），洗手装置（0.5 分）、供氧装置（0.5 分）、输液
架（0.5 分）、血压计（0.5 分）、抢救车配备（0.5 分）；
5、 符合要求的手术室（0.5 分），有腹透专用住院病床（1 分）；
6、 污物处理区：配备盖式污物桶、洗手池（0.5 分），医疗废弃物按有关规定进行分
类和处理（0.5 分），有干湿分开的储藏区（0.5 分）；
二、医院感染 1、 有院感控制相关制度,有腹透引流液处置流程和相关措施（2 分）；
现场查看
管理控制
2、 操作治疗区环境应达到《医院消毒卫生标准》中的Ⅲ类环境（2 分）；
（8 分）
3、严格执行医护人员规范戴口罩，腹透操作前后手卫生要求（4 分）。
3
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5、 培训及操作考核记录记录完整（3 分）； 6、 随访评估填写完整（3 分）；
7、 患者实验室检查及时、记录完整（3 分）；
8、 透析处方及药物医嘱完整（2 分）；
9、 腹膜炎记录完整（包括时间，培养，处理及预后），并与数据库上报内容相符（5
分）； 10 退出病人资料完整，与上报数据库内容相符，有相关随访记录及退出原因记录（3 分）。
上报病人数 由透析质控 中心提供，
4
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八：现场考核 （10 分）
合计（100
分）
亮点：
询问医护人员有关腹膜透析的基本知识和相关并发症的处理
专家现场核 实 现场提问
存在问题：
检查人员签字：
5
一、结构布局
分）；
（13 分） 2、 接诊区：配备血压计（0.5 分）、体重秤（0.5 分），建立腹膜透析患者登记及医
现场查看
疗文书管理制度（1 分）；
3、 培训区：配备电视机、电脑或录放机（0.5 分）、教学挂图、教具（0.5 分）；
4、 操作治疗区：恒温箱（0.5 分）、空气消毒装置（1 分）、弹簧秤或婴儿秤、体重
4、现血磷控制(1.13-1.78mmol/L)达标率≥50%（3 分）；40-49%（1 分）
5、现甲状旁腺激素管理（100-600pg/ml）达标率≥60%（3 分）；50-59%（1 分）
6、现透析充分性（每周 Kt/V≥1.7）达标率≥70%（3 分）；60-69%（1 分）
七、上报病人 数和实际病人 数 （5 分）
查阅相关资 料
3、 腹透专职护士数量符合要求，腹透护士至少 1 名（2 分），门诊随访 20 例患者以上
配备 1 名腹透专职护士， 50 例患者以上每增加 50-80 例患者增加 1 名腹透专职护
士（2 分）； 20 例以下患者如有腹透护士此项即总得分 4 分。
4、专职护士接受过至少 3 个月系统的腹膜透析理论及临床专业培训，有腹透培训证书。
B:民营
现丙肝病人数
现爱滋病病人数
腹透质控软件是否已安装
是
否
TOT=退出腹膜透析病人总的腹透治疗月数/退出的病人数，退出病人包括改血透和死亡的病人。
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医院名称：
腹膜透析中心医疗质量评分表格
检查时间：
检查项目
评分标准
检查方法 得分
1、 办公区：必须配备电脑和网络设备（1 分），安装有腹膜透析管理数据库（1