2019肺结核诊断标准
国家卫生健康委办公厅关于调整肺结核传染病报告分类的通知
国家卫生健康委办公厅关于调整肺结核传染病报告分类的通知文章属性•【制定机关】国家卫生健康委员会•【公布日期】2019.03.21•【文号】国卫办疾控函〔2019〕296号•【施行日期】2019.05.01•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】传染病防控正文国家卫生健康委办公厅关于调整肺结核传染病报告分类的通知国卫办疾控函〔2019〕296号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委，中国疾控中心：《肺结核诊断》（WS288-2017）标准和《结核病分类》（WS196-2017）标准已于2018年5月1日正式公布施行。
为适应新诊断标准和分类标准实施后的工作需要，决定自2019年5月1日起，将“传染病报告信息管理系统”中肺结核分类进行调整。
现将有关调整事宜通知如下：一、乙类传染病肺结核分类由“利福平耐药、涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检”调整为“利福平耐药、病原学阳性、病原学阴性、无病原学结果”，“结核性胸膜炎”归入肺结核分类统计，不再报告到“其他法定管理以及重点监测传染病”中，并在每月公布的全国传染病疫情中进行备注解释。
调整前后分类的对应关系详见附件1，调整后的传染病报告卡详见附件2。
二、传染病报告信息管理系统和结核病信息管理系统已完成功能改造并发布至测试系统，请各地认真组织功能测试，发现问题及时反馈。
已实现数据直接交换的地区，请通知数据交换单位在公共卫生数据交换服务平台下载修订后的相关技术文档，尽快进行调整。
系统调整后，2019年以前的历史数据不作变更， 2019年1-3月已经生成的传染病报告卡分类将由系统统一修订，已经产出的统计报表将按照新的统计规则重新计算。
三、各级卫生健康行政部门要高度重视肺结核传染病报告分类调整工作，尽快更新传染病报告卡，组织各级各类医疗卫生机构和疾病预防控制机构开展人员培训，做好系统调整后续工作。
附件：1.传染病网络直报系统新旧肺结核分类对比2.中华人民共和国传染病报告卡（修订后）国家卫生健康委办公厅2019年3月21日附件1传染病网络直报系统新旧肺结核分类对比现行传染病报告卡修订后的肺结核传染病报告卡肺结核利福平耐药利福平耐药涂阳病原学阳性仅培阳菌阴病原学阴性未查痰无病原学结果其他法定管理以及重点监测传染病结核性胸膜炎注：分子生物学检查阳性结果归入病原学阳性中统计。
2019版肺结核诊治指南
每片O片FL剂X,O利福平 120mg,异烟肼80mg, 吡嗪LV酰FX胺,L250mg
Rifater
Rifinah
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7.1 初治肺结核的治疗
定义： ①尚未开始抗结核治疗的患者②正进行标准化 疗方案用药而未满疗程的患者③不规则化疗＜1个月的 患者
初治方案：强化期2个月/巩固期4个月。 常用方案：
粘连梗阻，预防脑积水与脑软化。推荐剂量：泼尼松 30--40 mg／d：可同时加用鞘内注射，一般为地塞米 松3～5 mg／次及异烟肼100 mg／次，2—3次／周，疗 程视脑脊液蛋白及颅压改善情况而定，一般情况下在 脑脊液蛋白<700 mg／L时逐渐减少糖皮质激素用量。
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(3)结核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮质激素不作为常规治 疗，只在全身化疗、积极抽积液后，高热等结核中毒 症状无缓解，危及患者重要脏器功能时，可加用糖皮 质激素。一般泼尼松20～30 mg／d，体温正常后可采 用小剂量递减法，每周减1～2次，总疗程不超过6周。
不利因素：抑制细胞免疫功能，使结核分枝杆菌 得以活跃增殖，导致病变加重。
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糖皮质激素治疗结核的不同情况：
(1)结核性心包炎：
早期在有心包积液的情况下，在积极抽取心包积液、 化疗的同时，应常规予以糖皮质激素治疗，减少心包 积液渗出，避免或减轻心包膜纤维粘连及增厚，避免 心包缩窄而影响心功能治疗
定义： ①初治失败的患者②规则用药满疗程后痰菌又 复阳的患者③不规则化疗＞ 1个月的患者④慢性排菌 患者
复治方案：强化期3个月/巩固期5个月
常用方案： 2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3;2S3H3R3Z3E 3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3
三种肺结核实验室诊断方法评估
三种肺结核实验室诊断方法评估发布时间：2023-02-24T03:39:06.796Z 来源：《医师在线》2022年32期作者：赵静2 田敏敏1 邓淑文1 李金方3 赵蓉芬1*[导读] 目的阐明LAMP技术联合痰涂片和培养检测在肺结核确诊诊断的价值，为制定和完善本区肺结核的防控指南提供依据.方法收集送检疑似肺结核患者痰标本563份，进行直接涂片镜检、固体培养和环介导恒温扩增检测（LAMP）检测。
赵静2 田敏敏1 邓淑文1 李金方3 赵蓉芬1*1苏州高新区人民医院检验科江苏苏州 2151292苏州市第五人民医院临床检验中心江苏苏州2151313苏州高新区疾病预防控制中心疾控科江苏苏州215011【摘要】：目的阐明LAMP技术联合痰涂片和培养检测在肺结核确诊诊断的价值，为制定和完善本区肺结核的防控指南提供依据.方法收集送检疑似肺结核患者痰标本563份，进行直接涂片镜检、固体培养和环介导恒温扩增检测（LAMP）检测。
结果检测563份结核门诊送检痰标本中，257份来自临床诊断肺结核病例痰标本，三种检测方法阳性率由高到低依次为：分子检测LAMP阳性率最高（53.7%），培养阳性率次之（47.5%），直接涂片阳性率最低（15.2%）；35例临床诊断肺结核患者三种方法检测同时阳性，占13.6%，培养和LAMP检测同时阳性率64例，最高（24.9%）；306份临床诊断非肺结核病例痰标本，272例三种检测方法检测未检到结核分枝杆菌，实验室检查阴性率占88.9%，假阳性率由高到低分别为LAMP检测5%，培养4.2%，涂片1%。
结论 LAMP（环介导恒温扩增）技术可以作为培养方法的替代技术，帮助临床医生早期诊断，确诊肺结核，并进行抗结核治疗。
【关键词】肺结核；涂片；固体培养；lamp2020 年苏州高新区发病率为 49.13/10 万，肺结核仍居苏州市法定报告甲、乙类传染病首位，防控形势仍旧严峻。
急需快速、准确、简便的诊断技术和预防结核病感染新疫苗、新药品的出现［1］。
肺结核诊断和治疗指南2-PPT精选文档
3.极度免疫功能低下患者可首先出现高热、 侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状,而肺部X线 阴影出现时间明显延长或表现为无典型粟粒 样病变的无反应性结核病(暴发性结核性败血 症 )。 4.艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔 淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多,类似原发 肺结核表现,且有合并胸膜炎与肺外结核多、 PPD试验(-)等特点。
5.糖尿病合并肺结核时X线特点以渗出干 酪为主,可呈大片状、巨块状,易形成空洞,好 发于肺门区及中下肺野,病变进展快,应注意 与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。 6.支气管结核所致肺结核多在中下肺野或 邻近肺段,由于有支气管狭窄因素存在,常可 合并细菌感染致病变表现不典型,易与肺炎混 淆,肺不张也常是支气管结核的并发症。
肺结核诊断和治疗指南
（附属第一医院） 呼吸内科
结核病（ tuberculosis， TB）严重影响人民健 康，是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、 准确的诊断和彻底治愈患者，不仅在于恢复患者健 康，而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要 措施。
全球约三分之一的人（约20亿）曾受到结核分枝杆菌 的感染，全球每年因结核病死亡人数约180万。结核病 的流行状况与经济水平大致相关。印度、中国、俄罗 斯、南非、秘鲁等22个国家集中了全球80％的结核病 例。据我国2019年第五次结核病流行病学抽样调查估 计：结核病年发病例100万人，发病率为78/10万；全 国现有活动性肺结核患者为499万，患病率为459/10 万；、痰涂片阳性的肺结核患者为72万，患病率为 66/10万；结核分枝杆菌阳性的肺结核患者为129万， 患病率为119/10万；结核病年死亡人数为5· 4万，死亡 率为4· 1/10万；
肺结核患者检查及诊断流程
四、菌阴肺结核的诊断
结核性胸膜炎临床路径(2019年版)
结核性胸膜炎临床路径（2019年版）一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6/A16.5）。
（二）诊断依据根据中华人民共和国卫生行业标准WS196-2017 结核病分类和WS288-2017 肺结核诊断。
1.流行病学史：可有肺结核患者接触史。
2.临床表现：可有发热、刺激性咳嗽、胸痛，可伴有呼吸困难。
3.体征：有胸腔积液体征，早期患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。
4.影像学检查：X线表现或CT扫描、超声检查显示胸腔积液征象。
5.胸腔积液检查：（1）为渗出液，白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细胞为主。
（2）腺苷脱氨酶（ADA）升高。
（3）胸腔积液抗酸染色涂片和（或）分支杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群，结核分枝杆菌核酸检测阳性可确诊。
6.结核菌素皮肤试验（PPD试验）呈阳性反应，或γ-干扰素释放试验阳性。
7.胸膜活检：胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确诊。
内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位，可明显提高胸膜活检的阳性率。
8.除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治疗有效可以诊断。
（三）选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南·结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）。
1.抗结核治疗，治疗遵循早期、联合、规律、适量、全程原则，疗程一般为9～12个月。
2.胸腔穿刺抽液：应尽早积极抽液，条件允许可留置引流管，每次抽出胸液量一般不宜超过1000ml。
3.糖皮质激素的应用：急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗和引流的同时应用泼尼松治疗，每日15～30mg，每天1次口服，待体温正常，全身中毒症状消除，胸腔积液逐渐吸收后逐渐减量，一般疗程不超过4周。
对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激素治疗。
4.对症支持治疗：退热、镇咳、吸氧等。
2019版肺结核诊治指南课件
一线药物： ①SM，标准化疗方案中只在强化期的2个月使 用，儿童、老年人及注射不方便者以EMB替代②PZA，多在 标准短程化疗方案强化期中应用，目前常使用③EMB，抗 菌作用与SM相近，但耐药率低。
CT补充性诊 断价值
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三、病原学诊断
标本采集和结核菌的监测
2019版肺结核诊治指南
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三、病原学诊断
• 结核菌药物敏感性检测
绝对浓度间接法
比例法
2019版肺结核诊治指南
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三、病原学诊断
痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检查
原因：结核菌生长缓慢，分离培养阳性率不高，需要快 速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。
X线特点以渗出干酪为主，可呈大 片状、巨块状，易形成空洞，好发 于肺门区及中下肺野，病变进展快
2019版肺结核诊治指南
多在中下肺野或邻近肺段，由于有 支气管狭窄因素存在，常可合并细
菌感染致病变表现不典型
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五、结核病分类
在诊断肺结核时，可按上述分类名称书写诊断，并应 注明范围(左侧、右侧、双侧)、痰菌和初、复治情况。
2019版肺结核诊治指南
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六、肺结核常见并发症和处理
咯血
渗出和空洞病变存 在或支气管结核及 局部结核病变引起 支气管变性、扭曲、 扩张
窒息、失血性休 克、肺不张、结 核支气管播散和 吸入性肺炎等严
重合并症
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六、肺结核常见并发症和处理
自发性气胸
1胸膜下病灶或空洞破入胸 腔 2结核病灶纤维化或疤痕化 导致肺气肿或肺大疱破裂 3栗粒型肺结核的病变在肺 间质引起间质性肺气肿性肺 大疱破裂
复治患者因做药敏，上述方案无效的复治排菌患者可 参考耐多药肺结核的化疗方案，并根据药敏实验加以 调整；慢性排菌者上述方案无效，具备手术条件是可 手术治疗。
耐多药肺结核临床路径及诊疗规范(2019版)
耐多药肺结核临床路径（2019年版）耐多药肺结核临床路径标准住院流程(一)适用对象1.耐多药肺结核2.单耐利福平肺结核3.疾病编码（ICD-10：A15.0、A15.1）。
以上病例均为第一诊断。
如有严重合并征或并发症者不宜进入临床路径。
可根据病情选择个体化治疗。
（二）诊断依据根据中国防痨协会《耐药结核病化学治疗指南(2015年版)》，世界卫生组织2014年版《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》等。
1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。
部分患者可无临床症状。
2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。
轻者可无体征。
3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。
4.痰液检查：①传统表型检测包括固体培养+药敏实验、液体培养+药敏实验；②基因检测包括GeneXpert、溶解曲线、基因芯片法等。
通过上述检测证实为利福平耐药 (RR-TB)、至少对异烟肼和利福平耐药 (MDR-TB或XDR-TB)。
对耐药高风险患者，如痰菌阴性可使用支气管活检或灌洗液获得耐药证据。
（三）治疗方案的选择根据中国防痨协会《耐药结核病化学治疗指南(2015年版)》，WHO2018年《耐多药/利福平耐药治疗指南更新版》等。
1.耐多药结核（MDR-TB）的药物治疗原则：（1）充分考虑患者既往用药史以及当地耐药结核病流行状况；（2）根据药敏结核尽可能保证方案中有4种以上有效药物。
前6个月的方案中需选用至少4种可能有效的药物，之后至少为3种药物；（3）根据体重确定药物的剂量；（4）每天服用抗结核药物；（5）如使用注射剂，至少使用6个月，或痰菌阴转后至少4月；（6）建议长程治疗疗程为18-24个月，并根据患者治疗效果予以调整。
（7）使用贝达喹啉方案的疗程参照NDIP扩展项目流程。
（8）考虑患者经济因素、注射剂能否执行等因素，通过知情同意制定可行方案。
2.耐多药结核（MDR-TB）推荐治疗方案：（1）MDR-TB短程方案：4-6Am（Cm）-MFx(Lfx)- Pto -Cfz –Z-H高剂量-E/5Mfx(Lfx)- Cfz-Z-E①短程化疗方案推荐用于未接受二线药物治疗或治疗不超过1个月的MDR-TB或RR-TB 患者。
结核感染T细胞斑点实验（T-SPOT.TB）、结核分枝杆菌IgG、IgM检测、结核DNA核酸测定、血
结核感染T细胞斑点实验（T-SPOT.TB）、结核分枝杆菌IgG、IgM检测、结核DNA核酸测定、血沉（ESR）测定对肺结核患者诊断的价值研究发布时间：2022-12-19T07:39:21.433Z 来源：《健康世界》2022年21期作者：鲁成娇1 杨艳1 鲁成志2 李彦娴1 彭晓云2 肖明英2 [导读] 目的：分析比较结核感染T细胞斑点实验（T-SPOT.TB）、结核分枝杆菌IgG、IgM检测、结核DNA核酸测定、血沉（ESR）测定对肺结核患者的临床诊断价值鲁成娇1 杨艳1 鲁成志2 李彦娴1 彭晓云2 肖明英21.保山中医药高等专科学校临床医学院云南保山 6780002.保山市人民医院感染科云南保山 678000摘要：目的：分析比较结核感染T细胞斑点实验（T-SPOT.TB）、结核分枝杆菌IgG、IgM检测、结核DNA核酸测定、血沉（ESR）测定对肺结核患者的临床诊断价值。
方法：回顾性分析2019年1月-12月期间在保山市人民医院分院感染科收治的结核病患者临床资料，比较痰涂片检测肺结核患者对应四种检查方法的诊断效能。
结果：肺结核患者痰涂片检测与结核感染T细胞斑点实验（T-SPOT.TB）、结核分枝杆菌IgG、IgM检测、结核DNA核酸测定、血沉（ESR）测定的灵敏度分别为92.6%（25/27）、63.3%（19/30）、68.9%（20/29）、81.6%（31/38），特异度分别为：22.9%（14/61）、73.6%（39/53）、73.4%（47/64）、36.5%（27/74）。
结论：结核感染T细胞斑点实验（T-SPOT.TB）灵敏度明显高于其他检测方法，配合该病临床表现能够提升临床应用价值，该方法可用于肺结核诊断的重要辅助手段。
关键词：结核感染T细胞斑点实验（T-SPOT.TB）；结核分枝杆菌IgG、IgM检测；结核DNA核酸测定；血沉（ESR）；痰涂片抗酸染色技术；肺结核结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，曾在世界范围内广泛传播，被称作“白色瘟疫”，我国是人口大国，结核病发病率高居世界前列。
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肺结核的临床诊断
胸部影像学检查提示结核，同时满足以下任何 一条，即可临床诊断： 具有肺结核的临床表现（相关症状、体征）； PPD中度阳性或强阳性（判定标准见后）； γ-干扰素释放试验阳性； 结核分枝杆菌抗体阳性； 肺外组织病理检查证实为结核病变者。
肺结核的临床诊断
支气管镜检查发现气管和支气管结核相关病变 ，可诊断为气管、支气管结核。 结核性胸膜炎： 胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时PPD中 度阳性或强阳性； 胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时γ-干扰 素释放试验阳性； 胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时结核分 枝杆菌抗体阳性。
气管、支气管结核
气管镜检查发现气管和支气管病变，同时满 足以下任何一条，即可确诊： 病理检查支持结核 气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性2次 气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性1次，结 核分枝杆菌培养阳性1次 气管、支气管分泌物结核分枝杆菌核酸检测 阳性
结核性胸膜炎
影像学提示胸腔积液（干性胸膜炎可无异常），同 时满足以下任何一条，即可确诊： 胸膜病理检查支持结核； 胸水抗酸杆菌阳性2次； 胸水抗酸杆菌阳性1次，结核分枝杆菌培养阳性1次 胸水结核分枝杆菌核酸检测阳性。
典型肺结核临床症状和胸部X线表现 抗结核治疗有效 临床可排除其他非结核性肺部疾患 PPD (5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性 痰结核菌PCR和探针检测呈阳性 肺外组织病理证实结核病变 支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌 支气管或肺部组织病理证实结核病变 具备①～⑥中3项或⑦～⑧中任何1项可确诊
肺结核新版诊断标准
涂片查抗酸杆菌 痰查抗酸杆菌阳性2次； 痰查抗酸杆菌阳性1次，同时结核分枝杆 菌培养阳性1次 痰查抗酸杆菌阳性1次，同时影像学支持 肺结核
肺结核新版诊断标准
痰培养 影像学支持肺结核，同时结核分枝杆菌培养阳性， 即可确诊。 分子生物学检查 影像学支持肺结核，同时结核分枝杆菌核酸检测阳 性，即可确诊。 病理 影像学支持肺结核，同时病理检查支持肺结核，即 可确诊。
结核杆菌生长缓慢，肺结核一般病灶变化也很慢 ！一般细菌如同撒尿，来也匆匆，去也匆匆！肺 结核是瘟神，老年性痴呆！来也慢吞吞，去也慢 腾腾。假如抗感染治疗，三五天病灶就吸收了大 半，那几乎可以排除肺结核。
萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（4＋）：≥10条/1视野。
荧光染色镜检结果分级报告标准
荧光染色分枝杆菌阴性 （-）：0条/50视野； 荧光染色分枝杆菌阳性（报告分枝杆菌数）：1～9 条/50视野； 荧光染色分枝杆菌阳性（1+）：10～49条/50视野； 荧光染色分枝杆菌阳性（2+）：1～9条/1视野； 荧光染色分枝杆菌阳性（3+）：10～99条/1视野； 荧光染色分枝杆菌阳性（4+）：100条及多三少 多灶性、多态性、多钙化性 少肿块性、少结节堆聚性、少增强性 好发部位 肺结核好发于上叶的尖后段和下叶的背 段，这是肺结核最基本的特点！
早期肿瘤、大叶性肺炎等，常常局限在某一个肺叶生长，但是 ，肺结核的本质就像资本主义，喜欢到处扩张地盘，就像美国 ，恨不得这个太阳系都是他家的！很多典型的肺结核常常侵犯 多个肺叶或者肺段！
痰涂片（萋-尼氏抗酸染色检查）
萋-尼氏染色抗酸杆菌阴性：连续观察300个不同视 野，未发现抗酸杆菌；
萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性 抗酸杆菌菌数：1～8条 /300视野； 萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（1＋）：3～9条/100视 野，连续观察300个视野； 萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（2＋）：1～9条/10视野 ，连续观察100个视野； 萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（3＋）：1～9条/1视野 ；
2019肺结核诊断标准
2020/5/22
肺结核定义的修改
肺结核(pulmonary tuberculosis)， 是发生在肺组织、气管、支气管 和胸膜的结核病变。
内科学第八版指出，痰培养不到结核 分枝杆菌，也可以确诊菌阴肺结核。
菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂 片及一次培养阴性的肺结核。
菌阴肺结核的确诊标准
肺结核的光棍特征，肺结核虽然子满天下，但是不像肿瘤 喜欢同性恋（多个结节堆积在一起），肺结核的小结节常 常分散在两肺，各玩各的，各自为政！
肺结核的结节常常多发，不喜欢堆积，就算是一 个结节，也要整个卫星病灶。就像官僚主义，出 行总要带个卫兵，要不然没有面子！
肺结核喜欢在光滑的地板上摩擦！肺结核的空洞壁 常很光滑，典型的光滑且壁薄。肺癌空洞则壁厚， 且乱糟糟的。
PPD阳性判断方法
结核菌素皮肤试验方法：
在左前臂掌侧前1/3中央皮内注射5IU PPD,以局部 出现7mm-8mm大小的圆形橘皮样皮丘为宜。 72 h（48 h～96 h）检查反应。以皮肤硬结为准。 阴性（-）：硬结平均直径＜ 5 mm或者无反应。 阳性反应（+）：硬结平均直径≥5 mm者为阳性； 硬结平均直径≥5 mm，＜10 mm为一般阳性； 硬结平均直径≥10 mm，＜15 mm为中度阳性； 硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏 死及淋巴管炎者为强阳性。
病灶多发，像满天烟花。 烟花烟花满天飞，你为谁憔悴？ 不为谁，为结核。
肺结核很少形成肿块！假如一个肿块，肺穿刺活 检提示肉芽肿，也不要轻易诊断肺结核，而要考 虑肺癌。以前遇到一个病人，一大个肿块，穿刺 病理肉芽肿，再次穿刺：肺癌。除非病理报干酪 性坏死，要不然，肿块不要轻易诊断肺结核，那 是肺癌的特色。