甘肃省中医院住院病历
中 医 住 院 病 案 附 页
编码
使用方式
使用次数
本次住院患者中医诊疗设备使用情况：
使用设备名称
使用方式
使用次数
本次住院患者手术操作情况：
填写项目
手术操作1
操作名称
ICD-9-CM-3编码
择期手术
1.是□2.否□
1.是□2.否□
1.是□2.否□
1.是□2.否□
手术开始时间
年月日时分
年月日
医院（机构代码：）
中医住院病案附页
（中医医疗质量管理用）
病案号：第次住院
本次住院患者中医诊断情况：
入院诊断
TCD
出院诊断
TCD
主病
主病
主证
主证
其他
其他
本次住院患者医疗机构中药制剂使用情况：
序号
中药制剂名称
中药制剂批准文号
中药制剂规格
使用数量
本次住院患者中医临床路径开展情况：
□完成□中途退出，原因
本次住院患者中医技术应用情况：
1.无□2.有□
1.无□2.有□
1.无□2.有□
1.无□2.有□
患者入住重症监护室（ICU）情况：
次数
ICU类型
入住时间
转出时间
有无再次入住ICU计划及原因
1
年月日时分
月日时分
1.无□2.有□，原因：
2
年月日时分
月日时分
1.无□2.有□，原因：
3
年月日时分
月日时分
1.无□2.有□，原因：
4
年月日时分
时分
年月日
时分
年月日
时分
手术结束时间
时分
时分
时分
甘肃省中医院门诊病历
甘肃省中医院门诊病历
内科2012年6月20日
姓名：王xx 性别：女年龄：36
尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热。
2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿尿痛当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天后因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛发热，畏寒口苦，排尿有灼热感遂来诊。
白带多，时有阴下瘙痒史2年。
无其他重要史可载。
否认有家族性遗传疾病史。
体格检查:
T:38.4℃R：18次／分P:96次／分BP:120／mmHg
西医诊断依据;
1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等
全身症状。
2.体征：体温达38.4℃.双肾区有叩痛，腹部上输尿管有压痛。
3.女性36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。
入院诊断：
中医诊断：淋证-热淋
西医诊断:急性神盂肾炎
治则：清热利湿通淋
方药：八正散加减
萹蓄15g瞿麦15g车前子15g滑石30g制大黄15g山栀10g柴胡10g黄芩10g 甘草5g水煎服。
甘肃省中医院门诊病历
年级：09中本B班
学号：109501167
姓名：何洲。
中医院住院病历点评课件
目录
CONTENTS
• 中医院住院病历概述 • 中医院住院病历点评标准 • 中医院住院病历常见问题与案例分析 • 中医院住院病历改进措施与建议 • 中医院住院病历未来发展趋势与展望
01 中医院住院病历概述
CHAPTER
住院病历的定义与重要性
定义
住院病历是患者在医院住院期间，由 医生、护士、技师等医疗专业人员记 录的关于患者病情、诊疗过程、医嘱 、护理等方面的文件资料。
重要性
住院病历是医疗活动的记录和依据， 对于保障医疗质量和安全、提高诊疗 水平、防范医疗纠纷等方面具有重要 意义。
住院病历的组成与内容
组成
住院病历主要包括病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、医 嘱单、检查报告单等。
内容
住院病历的内容涉及患者基本信息、病史、体格检查、实验室检查、影像学检 查、诊断、治疗方案、病情变化情况、护理措施等方面。
3
开展中医药病历研究
通过对中医药病历的深入研究，挖掘中医药在临 床实践中的优势和特色，推动中医药的创新发展。
谢谢
THANKS
CHAPTER
病案首页常见问题与案例分析
总结词
病案首页是病历的重要组成部分，常 见问题包括基本信息填写不全、诊断 不准确等。
信息填写不全
如漏填患者联系方式、职业、过敏史 等信息，影响后续诊疗和医患沟通。
诊断名称不规范
如使用非标准的诊断名称或缩写，导 致与其他医疗机构的病历信息无法对 接。
首页与病程记录不一致
等相符。
内容完整性
病程记录中是否包含患 者病情变化、治疗方案
调整等内容。
医师签字
修改规范
病程记录是否有主诊医 师或上级医师的签字确
甘肃省中医院门诊病历
甘肃省中医院门诊病历姓名：XXX 性别：男年龄21工作单位：兰州理工大学技术工程学院住址：兰州理工大学技术工程学院药物过敏史：无初诊病历记录就诊时间：2012年06月04日09时科别：肿瘤科主诉：结肠癌根治术后一年余病史:患者去年无意间发现右侧腹沟处有一肿大包块，遂来我院门诊。
B超现实：双肾积水，右侧输管上段扩张23右下腹异常回声团，性质待定。
2011年4月19肿瘤系列显示：CA199591.00u/ml↑，EA8.920ng/ml↑。
于2011年4月29日再我院普外剖腹探查，结肠癌根治，输尿管吻合术。
术中见腹腔少量红色血性积液，回盲肠部可见一4cm×5cm×6 Cm大小肿物，质地较硬，阑尾未见，局部肠腔明显变窄，回肠扩张，肿物与髂外血管及输尿管粘连严重，活动度差，输尿管扩张明显，肝脾及主动脉旁未触及明显异常。
术中诊断为回盲肠肿瘤，术中进行右半结肠切除术，输尿管支架置入术及断段吻合术。
术后病理回报显示：中分化腺癌，癌组织侵及浆膜外，上下切缘未见癌组织，淋巴结未转移，术后进行六疗程化疗。
目前患者神清，精神可，纳食可，夜寐安，二便调。
既往身体健康，否认传染病，史，曾接种，药物不详。
体格检查：T:36.4℃ P:80次/分 R：20次/分 BP：120/70mmHg 发育正常，营养中等，精神不振，面容萎黄，表情忧郁，神智意识清晰，言语清晰，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。
全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤既往粘膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
头颅五官端正畸形，睑结膜略苍白，无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大圆形，对光反射灵敏。
咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张，无肝颈静脉回流，颈动脉无异常搏动。
胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽，触觉语颤无增减，叩诊正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心尖搏动无弥散，心界正常，心率65次/分，律齐。
兰州市中医院住院病历质量评价表
术后病程记录有缺陷
1
体格检查记录有缺陷
1/处
术后三天内缺上级医师查房记录
2
表格病历体格检查记录有缺陷
0.2/项
未记录补充诊断或修正诊断的依据
1
缺专科情况或有缺陷
3/0.5/处
死亡讨论记录有缺陷
2
辅助检查缺项或抄写有缺陷
2/0.5/处
缺出院前上级医师同意出院记录
2
缺初步诊断或有缺陷
3/1
缺出院前一天病程记录
5、新手术（技术）、大型手术缺科主任或其授权的医师签名；
6、缺有创检查（治疗）或手术、麻醉同意书或缺患者（委托人）签名；
7、缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；
8、缺48小时内上级医师查房记录并签字；
9、缺三级医师查房记录；
10、缺入院后及手术后连续三天病程记录（每缺一天）；
11、缺整页病历记录造成病历不完整；
2
未在规定时限完成交接班记录或记录有缺陷
2/1/次
缺重要的阴性症状
2
未在规定时限完成转出（入）记录或记录有缺陷
2/1/次
诊治情况记述不清
1
阶段小结有缺陷
2
症状描述不全（如疼痛五要素）
1
缺会诊记录或会诊记录有缺陷
2/1/次
现病史中缺一般情况或记录缺陷
1/0.2
病程记录未反映会诊意见及执行情况
1/次
缺既往史或记录有缺陷
1/次
一般项目填写不全
0.2/项
病程记录中未反映特殊检查（治疗）情况
2/次
缺主诉或描述有缺陷
3/1
缺特殊检查（治疗）操作记录或记录有缺陷
5/2
缺现病史
5
中医住院病历模板
中医住院病历模板一、基本信息姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 地址：XXX二、主诉XXX病史：XXX年，XXX月，第一次发病，表现为XXX症状，经XXX检查，被诊断为XXX病。
近日病情加重，表现为XXX症状，入院治疗。
三、现病史XXX入院后，自感头晕、乏力、食欲减退，查血常规示红细胞计数、血红蛋白以及血小板均偏低，怀疑为贫血。
同时，面部浮肿、四肢浮肿，尿少、尿蛋白2+，怀疑为肾病综合征。
四、既往史（1）高血压：XXX年发病，长期服用XXX药物维持。
（2）糖尿病：XXX年发病，长期注射胰岛素控制。
（3）胃炎：XXX年发病，经药物治疗缓解。
五、家族史（1）父亲：高血压，无其他明显疾病。
（2）母亲：糖尿病，无其他明显疾病。
（3）其他家族成员：无明显遗传疾病。
六、体格检查（1）神经系统：清醒自如，双瞳孔等大等圆，对光反应正常，四肢无明显肌力减退。
（2）心血管系统：心率XXX次/分，心脏听诊：心尖部可闻及S1、S2，未闻及杂音。
（3）呼吸系统：双侧肺呼吸音清晰，未闻及异常音。
（4）腹部：腹部平软，未触及明显包块，肝、脾、肾区未触及肿大。
（5）神经系统：腰骶部无明显压痛，下肢无水肿。
七、辅助检查（1）血常规：RBC XXX×10^12/L HGB XXX g/L PLTXXX×10^9/L（2）肾功音：SCR XXXμmol/L BUN XXX mmol/L UA XXX μmol/L（3）尿常规：尿蛋白2+ 尿潜血+ 白细胞计数XXX / HP（4）血电解质：Na+ XXX mmol/L K+ XXX mmol/L Cl- XXX mmol/L（5）肝功音：AST XXXU/L ALT XXXU/L ALP XXXU/L八、中医辨证分型（1）证属湿热蕴结：腹部胀痛、水肿、食欲减退、尿少、尿黄、舌苔黄腻、脉沉数。
（2）证属气血两虚：面色萎黄、乏力无力、心悸气短、舌质淡、脉弱。
甘肃省中医院工伤病历审核(表一)
单位： 元审核人：单位： 元兰州市医疗保险定点医疗机构医疗费用审核表定点医疗机构名称：甘肃省中医院( )月份审核时间:2015.8.31兰州市医疗保险定点医疗机构医疗费用审核表(3--5月注：此表填写范围为问题病历；职工、居民、工伤职工分别填写。
科室负责人：单位负责人：定点医疗机构名称：甘肃省中医院( )月份审核时间:2015.8.31审核人：单位： 元14142.11审核人：单位： 元总费用审核结论师定点医疗机构名称：甘肃省中医院( )月份审核时间:2015.8.31定点医疗机构名称：甘肃省中医院( )月份审核时间:2015.9.2号号龄室断注：此表填写范围为问题病历；职工、居民、工伤职工分别填写。
科室负责人：单位负责人：兰州市医疗保险定点医疗机构医疗费用审核表注：此表填写范围为问题病历；职工、居民、工伤职工分别填写。
科室负责人：单位负责人：兰州市医疗保险定点医疗机构医疗费用审核表审核人：单位： 元定点医疗机构名称：甘肃省中医院( )月份审核时间:2015.9.2注：此表填写范围为问题病历；职工、居民、工伤职工分别填写。
科室负责人：单位负责人：兰州市医疗保险定点医疗机构医疗费用审核表2924.1审核人：单位： 元审核人：单位： 元注：此表填写范围为问题病历；职工、居民、工伤职工分别填写。
科室负责人：单位负责人：定点医疗机构名称：省中医院( )月份审核时间:2015.9.7定点医疗机构名称：甘肃省中医院( )月份审核时间:2015.9.2注：此表填写范围为问题病历；职工、居民、工伤职工分别填写。
科室负责人：单位负责人：兰州市医疗保险定点医疗机构医疗费用审核表兰州市医疗保险定点医疗机构医疗费用审核表审核人：注：此表填写范围为问题病历；职工、居民、工伤职工分别填写。
科室负责单位负责人：3--5月病历） 元单位： 元元单位： 元元元单位： 元。
入院记录(中医)
入院记录
（中医）
主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。
现病史：按时间顺序记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，并结合中医问诊记录目前情况。
既往史：包括既往一般健康状况、过去疾病史（按时间顺序记录）、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物及食物过敏
史。
其它情况：个人史、婚育史、月经史、家族史等（凡与本次发病有关的内容应全部记录）。
体格检查
体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）
一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象），皮肤、粘膜及全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈项，胸部，腹部，直肠肛门及外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等，与鉴别诊断有关的阴性体征也应记录。
专科检查：记录专科特殊情况（内科病历不用书写此项内容）。
辅助检查：记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。
入院诊断：
中医诊断：疾病诊断（包括主要疾病和其它疾病）
证候诊断（包括相兼证候）
西医诊断：包括主要疾病和其它疾病
（如入院诊断为多项时，应当主次分明；如有修正诊断、补充诊断，应书写在原诊断的右侧并签上医师姓名和诊断日期）。
医师签名：
（如病历由实习医生、试用期医生书写，须审阅、修改该病历的执业医师一并签名）。
(入院记录要求在入院后24小时内完成）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
甘肃省中医院住院病历
科室：针灸姓名：XXX 床号：XX 住院号：XXX
住院记录
姓名：XXX 性别：女
年龄：46 职业：教师
民族：汉婚况：已婚
出生地点：甘肃兰州
工作单位：西北师大
常住地址：师大附中家属院
病史叙述者：患者本人发病季节：春风
入院日期：2012年04月26日14时50分
病史采集时间：2012年04月26日15时30分
主诉:头疼一月
现病史：患者自诉一月前因感冒后出现头晕，视物旋转，呕吐胃内容物，左耳耳鸣，听力下降，至当地卫生院予以利巴韦林，天麻素，能力合剂等静滴后觉症状减轻，仍觉头昏不适，为求进一步诊断遂来我院就诊，以“颈椎病”收住入院。
入院症见头晕不适，平卧及低头劳动时头晕明显，无明显视物旋转及恶心感，无听力下降，耳鸣不适，颈项酸困，双手麻木，双下肢行走有踏棉感，伴头顶痛，气短，心悸不适，右臀部及右下肢后侧有放射样疼痛，无咳嗽咳痰。
精神一般，纳食可，夜寐差，二便调。
既往史：既往健康，否认高血压、外伤、手术史，、否认结核，肝
炎等传染病史。
过敏史：否认药物、食物及花粉过敏史。
婚育史：适龄结婚，育1女，配偶及儿子均健康。
月经初潮年龄19，经期3-5天，周期25-28天，色红，量中等，末次月经2012.04。
08日。
个人史：出生兰州榆中，一直在兰州生活，未在疫区、牧区、地方病区久居，工作、生活条件尚可，住地无寒湿之弊，无传染病接触史，无毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟、酒等不良嗜好，饮食无偏嗜，性情温和。
家族史：否认家族中遗传病及慢性传染病史。
其他情况：无
体格检查: T:36.4℃ P:80次/分 R：20次/分 BP：120/70mmHg 发育正常，营养中等，精神不振，面容萎黄，表情忧郁，神智意识清晰，言语清晰，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。
全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤既往粘膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
头颅五官端正无畸形，睑结膜略苍白，无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大圆形，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张，无肝颈静脉回流，颈动脉无异常搏动。
胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽，触觉语颤无增减，叩诊正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心尖搏动无弥散，心界正常，心率65次/分，律齐。
腹平软，无胃肠型蠕动波，未见腹壁
静脉曲张，无反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），无移动性浊音，肠鸣音正常，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛。
关节无红肿，肛门及外生殖器未查。
双下肢浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。
舌质暗淡，苔薄白，脉弦。
专科检查：颈椎生理变值，无明显侧凸畸形，颈椎活动尚可椎旁肌肉无紧张C5-C6椎棘突正中压痛（+），旋颈试验（+）叩顶试验（+）双上肢浅感觉基本对称。
辅助检查：未提供
初步诊断：
中医诊断：眩晕
气血亏虚
西医诊断：1.颈椎病
椎动脉型
2.腰椎间盘突出症
住院医师：
主治医师：
甘肃省中医院住院病历
班级:09中本A班
学号:109501123
姓名:张怀周。