中医院住院病历点评共41页
住院部30份病历点评
问题及建议：
1、抽查病历各科抗菌药物使用率：内科抗菌药物使用率65%，大于国家规定的60%，不符合要求。
外科抗菌药物使用率80%，大于国家规定的60%，不符合要求。
分析原因：1）本月抗菌药物使用率内、外科均不符合要求。
随着天气进一步寒冷，社区医院上、下呼吸道疾病大幅增加。
可能为内科本月抗菌药物使用上升明显的原因之一。
2）I、II类切口预防性用药不符合《2015版抗菌药物临床应用指导原则》。
需持续性改进。
2、抗菌药物联合应用：内科使用抗菌药物，联合应用30.77% ；外科使用抗菌药物，联合应用25% ，外科住院部同比上月增加。
3、病原学检查送检：内科送检3份，送检率23.1%；外科送检率2份，送检率25%。
（国家规定接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验标本不低于50%）。
4、围手术期预防性用药抽查4例，切口II 、III类，抗生素选用适宜；但用药时机和用药疗程均不适宜。
中医院住院病历评分标准(中医)
***中医院住院病历书写质量评估标准（中医）
说明:
一、百分制进行评价。
二、用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。
三、用于病历终末质量评估时：
1、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
2、总分值为100分，90分（含90分）以上为甲级病历；大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历；1项单否扣10分。
中医住院病历(终末)质量评价标准
中医住院病历(终末)质量评价标准中医住院病历（终末）质量评价标准（试行）病历号。
科室。
病人姓名。
经管医生。
病历得分。
等级。
评阅者：项目：传染病及其他规定需报卡的疾病漏报。
病案首页：10分。
血型书写错误。
西医主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项。
___主任、主（副）任（或病房主管医师）签字。
医院感染未填。
药物不良反应或药物过敏未填写。
非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况）。
无入院记录或实医师代替执业医师书写或虽为执业医师书写而无本院医师签名，或入院记录未在24小时内完成。
一般项目填写不全。
主诉有缺陷或不能导出第一诊断。
入院记录：20分。
现病史：5分。
缺陷内容：医疗信息未填写（指缺首页）或缺五项以上。
扣分标准：乙级单否：-3分。
丙级单否：-0.2分/项。
得分：现病史描述有缺陷，未参考中医十问内容，发病后院外诊治情况叙述不详细。
一般缺陷-1，重大-3.主诉与现病史不符：-2分。
主诉有缺陷或不能导出第一诊断：-2分/项。
现病史描述有缺陷，未参考中医十问内容，发病后院外诊治情况叙述不详细：-3分/项。
医疗信息未填写（指缺首页）或缺五项以上：-1分/项。
乙级单否：-3分。
丙级单否：-1~3分。
无查房记录乙级单否，查房者未签名：-4分。
乙级单否无既往史/个人史/婚育史/家族史或记录缺陷。
体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征；无专科检查。
专科查体记录有缺陷。
辅助检查缺陷或空缺。
初步诊断有缺陷或空缺（待查病例未列出可能性较大的诊断）。
缺医师签名或签名不规范。
首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中医辩病辩证依据之一者。
首次病程记录未在患者入院后8小时内完成。
首程中病例特点书写不规范不完善。
中医辨病辨证依据与西医诊断依据不全面准确。
鉴别诊断缺或有误。
诊疗计划中检查、中西医治疗措施及中医调护等内容不具体。
上级医师未按时查房。
上级医师查房记录有缺陷。
中医治疗（针灸、药物、手法）等无辨证、缺记录。
住院病历点评
住院病历点评表
点评人：主管医师：时间：点评人：主管医师：时间：
1 基本
情况
患者年龄：
性别：
男/女
病历号：时间：
过敏史：
入院诊断：出院诊断：
出入院诊断是否相符：
是□否□
2
用药
情况
药品名称用法用量起止时间
累计使用用药种，其中抗菌药物种，国家基本药物种。
3 病历
点评
结果
临床用药：合理□不规范□不适宜□超常处方□具体
问题
1 基本
情况
患者年龄：
性别：
男/女
病历号：时间：
过敏史：
入院诊断：出院诊断：
出入院诊断是否相符：
是□否□
2
用药
情况
药品名称用法用量起止时间
累计使用用药种，其中抗菌药物种，国家基本药物种。
3 病历
点评
结果
临床用药：合理□不规范□不适宜□超常处方□具体
问题。
住院病历点评
住院病历点评表
1
基本 情况
患者年龄：
性别： 男/女
入院时间：
出院时间：
过敏史：
费用：
总费用：
入院诊断：
出院诊断：
出入院诊断是否相符：是口 否口
2
用药 情况
药品名称
用法
用量
起止时间
累计使用用药种，其中抗菌药物种，国家基本药物种。
3
病历 点评
不规范情况
是2否
X
不适宜情况
是2否X
病历书写不及时
用法、用量不适宜的:
有配伍禁忌或者不良 相互作用的
4
病历 点评 结果
临床 病历二
€用药：合理□不规范□不适宜□超常处方口
冃写：甲级口乙级口丙级口
具体 问题
住院病历点评结果汇总表
单位名称：年 月 日
点评
内容
点评
病历
总数
临床用药情况
病历合格数
不合
格病
例数
合
格
率
备注Байду номын сангаас
规范
不规
范
不适
宜
甲级
病历
乙级
病历
病及
病历
点评
结果
改进
措施 和建 议
病历书写不规范
适应症不适宜的
诊断不准确
联合用药不适宜的
医师越权使用抗菌药 物的
遴选药品不适宜的
药品名称、剂量、规格、 数量、单位等书写不清 楚或不规范的
无正当理由未首选国家 机泵药物的
药品用法、用量使用 “遵医嘱”、“自用”等
含糊不清字句的
未在病程记录中对抗菌 药物变更原因进行说明 的
(完整)住院病历点评
基本情况
患者年龄：
性别:男/女
入院时间:
出院时间：
过敏史：
费用：
总费用：
入院诊断：
出院诊断：
出入院诊断是否相符:是□否□
2
用药情况
药品名称
用法
用量
起止时间
累计使用用药 种，其中抗菌药物 种，国家基本药物 种.
3
病历点评
不规范情况
是√ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ否×
不适宜情况
是√ 否×
病历书写不及时
用法、用量不适宜的
病历书写不规范
适应症不适宜的
诊断不准确
联合用药不适宜的
医师越权使用抗菌药物的
遴选药品不适宜的
药品名称、剂量、规格、数量、单位等书写不清楚或不规范的
无正当理由未首选国家机泵药物的
药品用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的
未在病程记录中对抗菌药物变更原因进行说明的
重复给药的
药品剂型或给药途径不适宜的
有配伍禁忌或者不良相互作用的
4
病历点评结果
临床用药：合理 □ 不规范 □ 不适宜□ 超常处方□
病历书写:甲级 □ 乙 级 □ 丙 级□
具体问题
住院病历点评表
点评人： 审核人： 时间：
住院病历点评结果汇总表
单位名称: 年 月 日
点评内容
点评病历总数
临床用药情况
病历合格数
不合格病例数
合格率
备注
规范
不规范
不适宜
甲级病历
乙级病历
病及病历
点评结果
改进措施和建议
点评人签字： 审核人签字：
中医医院住院病历质量评分表
1、既往史：回顾既往健康和疾病情况。记 录要齐全、准确。
1、未记录不得分，输血史、手术外伤史、 药敏史、接种史等缺1项0.5分，记录不准确 1项0.2分。健康情况0.5分。疾病史0.4分。
2、出生地及居住地（注意疫区）0.2分。
4 2、个人史、婚姻史、月经生育史、过敏史 3、结婚年龄0.2分，配偶健康状况0.2分。
记录及时、完整、准确，能反映患者住院期 未及时完成记录1次扣1分，记录不完整、不
6
病程记录
30
间整个诊疗过程，更改医嘱、辅助检查结果 准确1项扣1分。缺上级医师查房记录扣10 记录中有分析等。应反映四诊情况及治法、 分，缺手术记录扣10分，缺麻醉记录扣5分
方药变化及其变化依据等。
。
完成医疗法律法规要求的相关记录如医患沟 缺一般记录1项扣1分，缺重要记录1项扣2
楚，不能代签。
0.5分。
3、诊断准确、规范、与入院纪录保持一致
3、诊断不准确、不规范每1项扣0.5分，与 入院记录不一致，扣1分。
出院记录 内容完整、准确、规定时间内完成，能反映 内容不完整、不准确扣1分，不能反映患者
3 或死亡记 2 患者入出院诊断、住院期间诊疗经过、出院 诊疗经过，出院时情况，出院医嘱，每缺1
、家族史等记录完整、准确。
4、月经初潮、周期、末次月经时间0.2分，
月经情况0.2分，孕产情况0.2分。
4 入院记录 2 中医四诊记录要求全面、准确。
5、过敏史1分，家族遗传病史1分，亲属 （父母兄妹等）健康状况0.5分。
无中医四诊不得分，神色形态、语声气息、 舌质舌苔、脉象缺1项扣0.5分，记录不准确 1项扣0.2分。
评价标准
评分方法及扣分
科院 扣扣 分分
住院病历处方分析点评实例
住院病历处方分析点评实例1. 住院病历概述治疗方案：降压药、降糖药、抗血小板药物、硝酸酯类药物、受体阻滞剂等药物治疗；心电监护；低盐饮食；适当运动；定期复查。
患者自述：平时有高血压病史，血压控制尚可；近期出现胸痛、气促等症状，经医院就诊确诊为冠心病；同时患有糖尿病，血糖控制不佳。
体格检查：神志清楚，精神可；血压14090mmHg,心率78次分；双肺呼吸音清，无明显湿啰音；心律齐，无明显杂音；腹部软，无压痛；四肢肌力正常，病理反射未引出。
血常规：WBC L,NEUT 65,LYMPH 30,GR 5,HGB 145gL,HCT 47,PLT 19L。
超声心动图：左心室肥厚，心肌收缩功能轻度降低，冠状动脉粥样硬化斑块形成。
经过一段时间的治疗，患者的症状得到了一定程度的缓解。
血压控制在正常范围内，血糖也得到了较好的控制。
但患者仍存在一些并发症，如脂肪肝、胆囊结石等。
建议患者在出院后继续按医嘱用药，注意饮食调理，定期复查以监测病情变化。
1.1 住院病历的定义和作用住院病历是病人在医院接受治疗期间，医生对病人的病情、诊断、治疗、护理和转归等全过程进行详细记录的文件。
它是医学临床实践的重要载体，是医生对病人进行正确诊断、制定治疗方案和评估治疗效果的重要依据。
住院病历的完整性和准确性对于医疗质量的管理和医疗安全具有至关重要的作用。
住院病历详细记录了病人的基本信息、病史、家族史、既往史等，这些信息是医生对病人进行诊断的基础。
医生可以更全面地了解病人的病情和身体状况，为后续的治疗提供重要参考。
其次it反映了医生的专业水平和治疗思路。
可以了解到医生如何根据病人的病情进行诊断、制定治疗方案和评估治疗效果。
这对于提高医生的专业水平和治疗能力具有重要意义，住院病历还是医疗质量管理的重要工具。
通过对病历的审查和分析，可以评估医疗过程中的问题，发现医疗质量的薄弱环节，从而采取相应的措施进行改进。
病历也是医疗纠纷处理的重要依据之一，它可以作为医疗责任判定的证据之一。
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6
住院病历内容
1、首页 2、住院票 3、住院病历 4、首次病程记录 5、病程记录 6、检查检验 7、医嘱
7
住院病历首页
1、一般项目不全（漏填）：（常见问题） • 中医诊断、证型 、编码（是否中医病历？） • 西医诊断病名规范、分清主次：ICD-10
（不要用简称）
冠心病---冠状动脉粥样硬化性心脏病
住院病历、处方质量 在医院等级评审检查中的意义
根据二级中医医院评审标准相关部分：
• 临床科室建设 • 重点专科建设 • 中药药事管理
硬件有缺憾，软件少失分
1
如何评价中医院住院病历水平
1、病历的基本格式 2、病历的内涵水平
2
医院等级评审病历检查中究竟应该 怎样不失分、少失分？
◎长期任务是临床工作全面提高 （病历的内涵）
首次病程记录（格式）
• 时间（记录到分钟 如：2019-12-12,15:00） • 病例特点 • 初步诊断 • 诊断依据：
中医辨病辩证依据： 西医诊断依据： • 鉴别诊断 中医鉴别诊断 西医鉴别诊断 • 诊疗计划：
21
首次病程记录
• 病例特点（较简单） 1、主要发病特点、诊疗经过 2、体征 3、入院前检查 4、中医望闻切诊
• 病名序号位：
• 病名尾码位：
9
中医证候分类与代码
• 风邪侵袭证（ZBF013） • 气虚血瘀证（ZYVXM0）
10
住院记录常见问题
11
住院记录常见问题
• 主诉： • 主诉尽量精简，一般20字以内， • 应用医学术语 • 发病时间注意与现病史的时间记录保持一
致， • 注意与第一诊断的关系，明确主诉是入院
◎短期应该重点关注什么？ （基本格式 ） 考试学--------基本分数
• 中医特色专科优势明显 • 中医特色治疗突出----但如何体现？
3
住院病历常见基本问题
• 字迹、签名应清晰可辨； • 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，
保留原记录清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹。 • 病历应由有相应资格的医务人员书写（执业证书）。 • 病历书写应使用中文、医学术语和中医术语。数字一律 使用阿拉伯数字书写。 • 各项、各次记录应有时间，记录年、月、日、时、分钟 。如：
• 各级医师签名 • 费用记录
8
中医诊断、证型
• 中华人民共和国国家标准GB/T15657-2019
中医病证分类与代码
(搜索关键词)
例：咳嗽病（编码）：BNF010
• 病名标识位 : B • 科别类目位 : 内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉科、骨伤科
NWFRY E
G
• 专科系统分类目位:心肝脾肺肾 X G P F S
每天至少1次。病重患者至少每2天记录一次。病情稳 定 ，至少3天记录一次。
5
病历相关文书书写时限
• 主治医师查房一般48小时内完成。 • （副）主任医师（科主任）每周至少查房一次。 • 抢救记录一般在抢救结束后6小时内补记。并注明
抢救结束时间及记录时间。 • 出院记录、死亡记录、病历讨论记录均在24小时
患者以“胸痛”入院。当属中医“胸痹” 范畴；患者年 过半百，脏器已衰，脾气衰弱，脾失健运，聚生痰浊，痰 浊闭阻心脉，而见胸痹。舌体胖大且边有齿痕，苔白腻， 脉滑为痰浊闭阻之象。综观舌、脉、症本病当属胸痹 痰 浊闭阻之范畴。 病性属虚实夹杂证，以实为主，病位在心、脾，患者多次 发病，当预后差。
24
首程：中医辨病辨证依据：
22
首程 (中医辨病辨证依据）
辨病辨证依据建议格式： 1.患者因×××入院，属中医“××病”范畴。 2.舌脉为××，×××征，（辨证内容），综上所述
或结合四诊或综观此病，其为×××病之×××证 。或×××证之×××病。 3.其病位在×××，病性属×××，预后。 （ 1、2为必须具备）
23
首程：中医辨病辨证依据：
•辅助检查：
(入院前重要检验及入院后24h内主要检验)
注意：
•注明检查结果及其时间。外院检查结果：需注明医
院名称和检查日期。
•对入院后无条件全面检查的医院尤其重要
19
住院病历常见问题
（初步诊断）
•
入院诊断：
中医诊断：胸痹
寒凝血瘀
西医诊断 ：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
2、高血压病（2级，高危）
20
2019-07-07，16：30
4
病历相关文书书写时限----核心制度
• 入院记录应在患者入院24小时内完成。 • 24小时内入出院记录在患者出院后24小时内完成。 • 24小时内入院死亡记录在患者死亡后24小时内完成。 • 首次病程记录入院8小时内完成。 • 日常病程记录前3天每天记录，病危患者随时记录，
• 其它情况：包括个人史、婚育史、女性患者月 经史、家族史。
15
住院病历常见问题
• 中医望、闻、切诊：
望：面色、目光、舌象 闻：声音、气味 切诊：脉象
例：面色红润，双目有神，偶有咳嗽声，无异常气味 闻及，舌红、苔黄腻，脉弦紧。
16住院病历常见问题 Nhomakorabea• 体格检查：
• 按查体顺序记录查体的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。 • 应按系统循序书写。
第一诊断的主要依据。
-
12
住院记录常见问题
• 现病史：
①起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、 可能的病因和诱因。
②主要症状、特点及演变情况：要准确具体地描述每一 个症状的发生、发展及其变化。
③伴随症状：描述伴随症状的有关情况。 ④结合中医“十问”，记录目前情况。
（寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重改变等）
-
13
“十问”歌
• 明代 张景岳《十问歌》， • 清代陈修园 修改补充 一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。 •
14
住院病历常见问题
• 既往史：患者过去的健康和疾病情况。包括： 一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种 史、手术外伤史、输血史、过敏史等。
包括 • 体温、脉搏、呼吸、血压， • 一般情况，皮肤、粘膜、全身淋巴结。 • 头部及其器官。 • 颈部、胸部，腹部， • 直肠肛门、外生殖器， • 脊柱、四肢、 • 神经系统等。
17
住院病历常见问题
• 专科检查
• 体现专科特色
•
建议脑病科、针灸科、肛肠科或专业性强的科室建 议写。
18
住院病历常见问题