NCCN姑息治疗指南解读
(2020.V1)NCCN指南解读：直肠癌(中文)NCCN指南
NCCN 指南—直肠癌 2020.V1
1.辅助治疗广泛修改。 十二、REC-14 1.新增下 列治疗方案
·达拉非尼+曲美替尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAF V600E 突变阳性） ·康奈非尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAF V600E 突变阳性）
2.新增脚注 pp.对于接受靶向治疗的患者，患者发生感染的风险、监测和预防建议，见 NCCN 癌症相关感染的预防和治疗指南的“INF-A”。
十八、REC-E 放疗原则 1.一般原则 第二个栏目更新：肝或肺转移瘤数目局限为几个时，消融放疗可使用于高度选择的病例或者临床试验 十九、REC-F 1 of 13
1.在患者适合深度治疗中的初始治疗中移除下列治疗方案： ·5-FU/LV（首选灌注）±贝伐单抗 ·卡培他滨±贝伐单抗 2.对于不适合深度治疗的患者的初始治疗中新增下列方案： （曲妥珠单抗+[帕妥珠单抗或拉帕替尼]）（HER2 扩增和 RAS WT） 3.患者不适合湿度治疗后新增“进展”
NCCN 指南—直肠癌 2.19
NCCN 指南—直肠癌 2020.V1
2020.v1 版相对于 2019.v3 版的更新要点 2020.v1 版相对于 2019.v3 版的更新要点 一、总体修改
1.移除“伊立替康+[西妥昔单抗或帕尼单抗]+维莫非尼 （BRAF V600E 突变阳性）” 2.更新参考文献 二、REC-1
4.功能状态好转后新增“如果之前用过氟嘧啶，见 REC-F 5 of 13” 5.新增脚注 g：对于身体条件比较好的患者强烈考虑 FOLFOXIRI
NCCN 指南—直肠癌 2020.V1
二十、REC-F 2 of 13 1.新增链接至 NCCN 姑息治疗指南 二十一、REC-F 4 of 13 1.将先前用“FOLROXIRI”改成先前用“奥沙利铂和伊立替康” 二十二、REC-F 5 of 13
肿瘤姑息治疗指南
持续进行再评 价及及患者和 健康照护成员 之间的讨论
不满意
加强对姑息治疗的选择
请精神科专家会诊，评估和 处理合并的精神障碍，药物过 量以及不正常的调药反应
参见NCCN Distress处理指南
继续 再评估
PAL-7
生存预期 数年 数月至 1年
数周至 数月
数日至 数周 （临终 患者）
抗癌治疗的风险/效益
➢非药物治疗有通风，降温，放松， 体疗等。
➢培训，心理，情感支持
满意： 呼吸困难和症状控制 满意 患者/家属痛苦减少 可接受的控制感 照护人员负担减轻 情感关系加强 生活质量提高 Personal growth and enhanced meaning
不满意
见干预措施（PAL-11)
继续治疗和评 估症状及生活 质量，根据实 际情况调整治 疗
对家属和 照护人员：
死后即时 照护
居丧支持
肿瘤风险 评估和修正
对治疗组 成员：
常规支持
死后支持
不满意 评估见PAL-3
加强姑息治疗
咨询专业姑息治疗机构或 临终关怀医院
PAL-2
筛选
难以控制的症状或 肿瘤诊断和/或治疗中出现的中重度不适或 合并严重的身心疾病或 生命预期小于12个月： ➢ 潜在提示有：
➢放疗/化疗
➢胸腔穿刺/引流/置管
➢支气管镜治疗
➢支气管扩张剂，利尿剂，激素， 抗生素，输血
缓解症状：
➢如果症状重但可逆，且有适应症 可给予临时通气支持治疗 （CPAP,BiPAP)
➢低氧者给予氧疗
➢焦虑时给予苯二氮卓药物治疗 （如初始应用，可予以劳拉西泮， 0.5-1mg po/4h必要时）
➢咳嗽或呼吸困难可予以阿片类药 物（如初始应用，可予以吗啡 2.5-10mg po/4h必要时）
NCCN宫颈癌临床实践指南》解读
NCCN宫颈癌临床实践指南》解读一、本文概述《NCCN宫颈癌临床实践指南》作为全球权威的宫颈癌治疗指南，为临床医生提供了最新的治疗建议和策略。
本文旨在深入解读该指南，帮助读者更好地理解其内涵和实际应用。
文章将首先概述指南的主要内容和目标，包括宫颈癌的诊断、分期、治疗选择以及随访等方面的指导原则。
通过解读这些指南，读者可以了解到宫颈癌治疗的最新进展，以及针对不同病情和患者的个性化治疗方案。
本文还将探讨指南在实际临床工作中的应用，以及可能面临的挑战和解决方案。
通过全面解读《NCCN宫颈癌临床实践指南》，本文旨在为临床医生提供实用的参考，促进宫颈癌治疗的规范化、个性化和精准化。
二、NCCN宫颈癌临床实践指南概述《NCCN宫颈癌临床实践指南》是由美国国家综合癌症网络（NCCN）制定的一份权威性的临床指南，旨在为全球的妇科肿瘤医生提供关于宫颈癌诊断、治疗和管理的最佳实践建议。
该指南基于当前最新的科学研究、临床试验和专家共识，为临床医生提供了一个系统、全面且实用的参考框架。
该指南概述部分主要介绍了宫颈癌的流行病学特征、病理类型、临床分期以及治疗原则。
它强调了宫颈癌的预防和筛查的重要性，提倡通过HPV疫苗接种和定期的宫颈细胞学检查来降低宫颈癌的发病率和死亡率。
指南详细介绍了宫颈癌的病理类型和临床分期，为医生提供了准确诊断的基础。
在治疗方面，指南详细阐述了宫颈癌的手术、放疗和化疗等多种治疗手段，包括各种治疗方法的适应症、禁忌症以及具体的操作步骤。
指南还强调了多学科协作在宫颈癌治疗中的重要性，提倡妇科、肿瘤科、放疗科等多个学科的医生共同参与患者的治疗决策。
指南还关注了宫颈癌患者的预后和随访问题，提出了相应的建议，以帮助医生更好地管理患者的长期健康。
《NCCN宫颈癌临床实践指南》为临床医生提供了一个全面、系统的宫颈癌治疗和管理方案，有助于提高宫颈癌的治疗效果和生活质量。
三、宫颈癌的流行病学和预防措施宫颈癌是全球女性中常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在不同国家和地区存在显著差异。
NCCN姑息治疗指南解读
● 周-日
Ø 评估患者/家人对死亡过程的 理解
Ø 死亡教育 Ø 为患者死亡做准备 Ø 做好预感性悲伤处理 Ø 提供连续照护，推荐恰当的照
护方式
Ø 不让患者孤独的离开 Ø 精神支持 Ø 鼓励患者根据自己信仰文化习
俗安排葬礼或追掉会
六、会诊与转介的标准评估
● 患者方面
➢ 有限的治疗选择
➢ 高风险的疼痛控制或对常 规措施无效：神经性、爆 发性疼痛、心理和家庭压 力、鸦片剂量快速增加、 药物或酒精滥用认知功能 损伤
➢ 精神疾病史
➢ 难控性非疼痛症状
➢ 副反应多
Ø 突发的危急状态：多种复杂 的合并症及需长期机械通气
Ø 悲伤评分＞4分 Ø 认知损伤 Ø 严重合并症 Ø 沟通障碍：语言、文字、肢
体语言 Ø 反复要求加快死亡
六、会诊与转介的标准评估
● 社会环境及预感性居丧事件
Ø 缺乏照护 Ø 社会支持不到位 Ø 过分依赖 Ø 经济差 Ø 照护可及性差
➢ 评估患者/家人的疾病预期 Ø 为家庭提供信息帮助决策
➢ 评估决策能力和对代理人的 需求
➢ 确认患者/家人拥有的信息和
需求程度：信息需求随着死亡
临近会发生变化；提供疾病进程 和照护需求信息、指导建立合理 的死亡过程预期
Ø 了解患者/家人的决策模式和
优先选择：促进患者与家人目标
一致；随着时间推移家人决策可变
对筛查后符合姑息治疗患者的管理
● 循证支持的观点：需要由医生、护士、社 会工作者、其他精神卫生专业人员、牧师 组成的多学科合作团队制定照护计划
● 肿瘤专科医生应将姑息治疗作为肿瘤综合 治疗的一部分，对有严重的、复杂问题的 患者应请姑息治疗专家或小组会诊
二、姑息治疗标准
2011NCCN肿瘤姑息治疗
2011NCCN肿瘤姑息治疗指南姑息治疗的定义姑息治疗是一种治疗哲学，是对各种疾病晚期患者的一种全面系统的治疗。
姑息治疗以患者和家庭为中心，着重于疼痛和其他不适症状的控制，同时根据患者及家庭的需求、价值观、信仰、宗教等，满足他们在社会心理上和精神上的需求。
姑息治疗的目标是预防和缓解痛苦，并为患者及其家庭提供最佳的生活质量，而不去考虑疾病所处的阶段和治疗的其他需要。
姑息治疗应与延长生命的治疗、疾病控制的关键性治疗同时进行。
姑息治疗的总框架筛查评估预计的寿命姑息治疗的干预重新评估死亡后的干预筛查评估姑息治疗的评估姑息治疗的评估抗癌治疗的利/弊预计寿命干预重新评估疼痛预计寿命干预措施重新评估呼吸困难预计寿命 干预措施 重新评估呼吸困难预计寿命干预治疗重新评估厌食/恶病质预计寿命干预治疗重新评估厌食症/恶液质预计寿命干预治疗重新评估恶心和呕吐预计寿命干预治疗持续恶心和呕吐干预治疗重新评估便秘预计寿命干预治疗重新评估恶性肠梗阻预计寿命评估恶性肠梗阻干预治疗重新评估睡眠/觉醒紊乱，包括失眠和镇静预计寿命干预措施重新评估精神错乱预计寿命干预治疗重新评估精神错乱预计寿命干预措施重新评估在过去的20年，在肿瘤学领域有越来越多的关注投入到肿瘤病人生活质量的提高。
统计学家统计出大概有38％的肿瘤病人会死于他们所患的疾病。
随着这个国家护理院的发展，姑息治疗已经成为癌症治疗中一个不可或缺的组成部分。
大多数到护理院接受姑息治疗的病人都被认为是来得太晚，而没有享受到全面姑息治疗的最大收益。
很多病人从来都没接受姑息治疗。
在癌症治疗的晚期（包括在生命最后几天），使用化疗变得越来越普遍。
另外，肿瘤学家指出他们为临死病人获得服务方面有困难，姑息治疗应早期即融入到完整的癌症治疗中，姑息治疗应贯穿癌症诊断那刻至生命终结。
根据世界卫生组织资源分配模式，在癌症治疗中，姑息治疗症状控制应与疾病控制同时进行，且从诊断那一刻起即开始。
随着癌症的进展，抗癌治疗显得越发无效，而对病人和家人的姑息治疗显得越发重要。
2013年乳腺癌NCCN及St.Gallen指南解读
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小叶原位癌（LCIS）的治疗指南
➢1.对于诊断为单纯LCIS的患者，在完成病史采集、体格检 查、诊断性双侧乳房X线摄片和病理检查(切除活检）之后， 首选的治疗选择是随访观察。因为这类患者出现浸润性癌的 风险很低（15年内约为21%）。
➢2.在特殊情况下，如BRCA1/2突变、或有明确乳腺癌家族 史的妇女，可考虑行双侧全乳切除±乳房重建。 （LCIS诊断后，双侧乳腺发生浸润性乳腺癌的风险相等）。
➢乳房重建可以在乳房切除的同时进行（称即刻重建），也可以在肿瘤 治疗结束后某个时间进行（称延迟重建）。
二、全乳切除+外科腋窝分期±乳房重建
数项随机试验证实，作为大多数Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌的初始 治疗，全乳切除+腋窝淋巴结清扫相对于采用肿块切除、 腋窝淋巴结清扫加全乳放疗的保乳治疗是一样的（1类）。
孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心
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共有636例(≥70岁)雌激素受体阳性 的临床I（T1N0M0）期乳腺癌患者接 受了乳腺肿瘤切除治疗，这些患者 被随机分配接受他莫昔芬+放疗方案 (TamRT组，317例)和单纯他莫昔芬 方案治疗(Tam组，319例)，中位随 访12.6年，结果显示局部复发时间 及总生存率无显著差异。
ER 阳性，HER-2 阳性， Any Ki-67,Any PR
虽然ER阳性， 但内分泌依赖性差，需要化疗.
恩环+紫衫
ER 和 PR 阴性，HER-2 阳性
尚无最佳化疗方案，但应包含恩环 和紫衫
ER 、PR 、HER-2 均阴性
恩环+紫衫+烷化剂（CTX)
、密集，不支持用卡铂或顺铂
孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心
➢在静脉双磷酸盐治疗前，应先监测血钙、血肌酐、血磷及 血镁水平。
《肿瘤骨转移姑息性放疗指南》解读 北京大学第一医院 侯栋梁
《肿瘤骨转移姑息性放疗指南》解读北京大学第一医院放射治疗科侯栋梁高献书骨是恶性肿瘤最常见的转移部位之一，是远地转移的好发部位。
放射治疗具有迅速止痛、副作用轻微的优点，因而成为骨转移瘤最有效的治疗方法。
最近，美国放射肿瘤学学会（ASTRO）发表了其制定的《肿瘤骨转移姑息性放疗指南》，这是国际上首个关于骨转移瘤放疗的指南，引起各国放射肿瘤学者的共同关注。
笔者结合自身的理解，对该指南进行解读供同行参考。
目前，国际上对骨转移瘤姑息性放疗的分割方式存在较大分歧。
大量前瞻性的随机研究和回顾性分析研究表明，对初次治疗的骨转移性肿瘤，单次大剂量照射与多次高剂量照射的疗效相同。
对放射治疗结束后骨转移瘤所致的疼痛，如果疼痛为初次治疗部位的骨转移瘤所致，可再次放疗；如果疼痛为多发骨转移瘤所致，可注射放射性药物治疗或行半身照射，具体治疗措施的选择视转移瘤的组织学类型和病灶的分布情况而定。
另外一个关注的问题是，放射治疗技术的提高，如立体定向放疗技术的开展，能否提高椎体转移瘤初治或再治的效果。
已有椎体压缩性骨折或可能发生椎体病理性骨折的患者，需外科医生和放疗科医生合作，立体定向放疗经常联合椎体成形术用于治疗椎体转移瘤的患者。
由于骨转移性肿瘤治疗的复杂性和目前尚无骨转移瘤姑息性放疗指南，ASTRO制定了《肿瘤骨转移姑息性放疗指南》（以下简称《指南》）以指导骨转移瘤的相关治疗和研究工作。
该指南制定的依据与其他肿瘤学指南制定的基本原则相似，主要基于目前国际上发表的骨转移瘤姑息性放疗的文献和相关数据，同时参考ASTRO专家组的意见并达成共识。
在制定指南的过程中遵循以下原则：（1）多学科的专家以及相关专业人员参与，包括放射肿瘤学专家、神经外科专家和姑息治疗专家；（2）参考公开发表的文献，在PubMed数据库中检索1998~2009年发表的主题词为“骨转移瘤放射治疗”的文献共4287篇，其中包括25项随机临床研究、20项前瞻性单中心研究和4篇Meta分析文献。
NCCN 姑息治疗临床实践指南解读(李萍萍)
《NCCN 姑息治疗临床实践指南》要点分享∙发布日期：2012-05-31∙作者：北京大学肿瘤医院李萍萍∙对应指南：NCCN临床实践指南：姑息治疗（2012.V2）2012-04-23 美国国家综合癌症网络(NCCN,National Comprehensive Cancer Network)∙解读下载：《美国国立综合癌症网络（NCCN）姑息治疗（palliative care）临床实践指南》（以下简称《指南》）明确了姑息治疗的定义：姑息治疗是一种以患者及家庭为中心的特殊健康关怀，其关注疼痛和其他症状的有效控制，并按照患者和（或）家属的需要、价值观、信仰和文化提供社会心理与精神帮助。
姑息治疗的目标是预防及减轻痛苦，提供所能达到的最佳生存质量，而不受疾病分期或其他治疗的限制。
姑息治疗应在疾病诊断时开始，与控制疾病及延长生命的治疗同时进行。
当控制疾病及延长生命的治疗无效或不能达到预期目标时，姑息治疗应成为主要治疗。
姑息治疗应由最初的肿瘤医师团队发起，并扩大到包括姑息治疗专家在内的多学科团队。
本指南要点可分为筛查、评估、干预、再评估及死亡关怀等几个方面。
姑息治疗的标准•医疗机构应将姑息治疗结合到肿瘤治疗中，使其作为常规肿瘤治疗的一部分，并为有姑息治疗特殊需求的患者提供服务。
•所有癌症患者在初诊时均应接受姑息治疗需求的筛查。
•应告知患者及其家属姑息治疗是肿瘤综合治疗不可分割的一部分。
•向卫生保健专业人员提供教育和培训，使他们能有效地获得姑息治疗的知识和技能并产生正确认识。
•姑息治疗专业人员和多学科团队，包括有资质的姑息治疗医师、护士和医师助理，应当随时针对患者和（或）家属的需求提供咨询或直接帮助。
•应通过质量改进项目进行监测以保证姑息治疗的质量。
筛查所有患者在初诊时都应接受姑息治疗需求的筛查，《指南》建议考虑患者下列临床状况。
•未控制的症状•中至重度与癌症诊断和治疗相关的不适•严重的并发症（内科、心理）•预期寿命≤6个月患者预期寿命≤6个月的潜在指标（评估依据）如下。
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● 重视对症状发生原因、严重程度、动态变化的 评估
部分 ● 提供姑息治疗培训：知识、技能、态度 ● 建立姑息治疗的专业团队 ● 将姑息治疗纳入健康服务结果评价与健康质
量指标
三、姑息治疗框架
筛查
适应症
持续评估
是 评估
分类
干预
否
影响因素
介绍 再筛查
生存时间 针对性措施 持续评估
满意 再评估
死亡后
干预
不 效果评价 满
意
加强干预
专业干预
● 流程化、标准化、整体性 ● 目的明确、措施具体、操作性强
对筛查后符合姑息治疗患者的管理
● 循证支持的观点：需要由医生、护士、社 会工作者、其他精神卫生专业人员、牧师 组成的多学科合作团队制定照护计划
● 肿瘤专科医生应将姑息治疗作为肿瘤综合 治疗的一部分，对有严重的、复杂问题的 患者应请姑息治疗专家或小组会诊
二、姑息治疗标准
● 机构能提供姑息治疗的条件 ● 姑息治疗理念贯穿于整个治疗周期中 ● 病人及家人：姑息治疗是整个综合治疗的一
月 ● 资源管理/社会支持
周 周
●
请姑息治疗专家介入
日 ● 临终关怀机构转介
● 确定是否需要撤除维 持生命的治疗
● 对安乐死的需求
● 临终照护
● 姑息性镇静
5. 效果评价
● 干预满意指标 肿瘤治疗有效 症状控制好 患者/家属压力降低 情绪控制好 照护者负担减轻 关系加强 生活质量改善 个人成长和提高
以可达到的目标更改治 疗方案与期望
帮助患者/家属建立正确 的疾病认识与预期
● 干预措施（周-日）
中止抗肿瘤治疗 加强临终照护 帮助患者/家属了解死亡
进程和建立正确的预期
重点做好症状管理和保 持舒适
支持患者与所爱的人在 一起
转介到姑息治疗中心
二、症状评估与干预
● 是姑息指南的重点和核心内容 ● 是姑息治疗的基本思想 ● 症状类型
生理干预措施新增和修改项目
● 强调舒适评估：皮肤安全计划；伤口护理
● 确认是否放弃心脏除颤、起搏器等
● 中断不必要的诊断性检查：输液输血，注射，出 入量、血糖、血氧饱和度监测，吸痰
● 有规律的（q4h）评估主要症状控制情况 ● 当不能口服时及时更换其他途径 ● 终末期分泌物处理：更换体位、减少水分摄入、药物控制
第一节 指南更新情况
删除：姑息治疗应在临床实践指南的指导下进行； 医疗保险应对部分姑息治疗提供报销 说明：姑息治疗的概念和标准已发生改变，常规化
多学科合作团队：纳入“社会工作者和其他精神卫 生专业人员” 说明：患者信仰及由专业人员参与干预已越来越受重视
临终患者姑息干预方案：生理、心理和实用性需求 说明：让姑息治疗走向实际，关注家属和患者切身利益
1. 适应症筛查——关注对象
● 难以控制的症状 ● 因癌症诊断和治疗造成的严重悲伤状态 ● 严重的身体合疗决策时 ● 预期生命在1年以内 ● 患者及家属要求
低于1年生存期的判断参考指标
● 一般情况：ECOG>=3 OR KPS<=50分
● 高钙血症 ● 脑水肿 ● 谵妄 ● 上腔静脉综合征 ● 脊髓压迫综合征
分四类，根据干预目的组合分类
年、年-月；月-周、周-日 年、年-月、月-周；周-日 年；年-月、月-周、周-日 年；年-月、月-周；周-日
4.干预措施分类
--
● 抗肿瘤治疗
年
● 心理和生理合并症处理 ● 提升综合治疗效果 ● 症状管理 ● 发展进一步的治疗计划 年 ● 心理和精神支持 月 ● 跨文化照护
干预措施（年、年-月）
抗肿瘤治疗（NCCN指南） 就抗肿瘤治疗的目的、意义、
风险及对生活质量的影响交 换意见
阐明抗肿瘤治疗的目标 有循证支持的抗肿瘤治疗 有效管理肿瘤治疗引起的并
发症
提供恰当的姑息治疗
● 干预措施（月-周）
除以上措施外 良好的支持治疗及转介
到姑息治疗机构
● In hospital death policy and procedure should be mobilized
姑息性镇静
● 持续性疼痛和其他难控性症状增加为指针之一 ● 第六个指针修改为：定时监测病人的症状，逐步
调节镇静水平和联合用药以达到和维持缓解患者 难治性症状
陈述改进
● 理性的死亡决策改成“与疾病临床特点、文化、 伦理道德规范一致的死亡决策”提高死亡质量
（东莨菪碱、莨菪碱、阿托品、格隆溴胺） ● 采用姑息性镇静治疗顽固性的烦躁、激惹状态
心理干预措施新增及修改
● 支持患者和家人接受中止TPN、输液、透析、静脉 水化、其他不能增加患者舒适的药物治疗
● 推荐社工和牧师为患者及家属咨询
实用性干预措施新增及修改
● 确定患者对心肺复苏术的意愿（yes or no）并签 署书面文件
● 胆红素>=25mg/dl ● 胆红素>=3mg/dl ● 恶性腹泻 ● 恶液质
2.个体姑息治疗评估
● 抗肿瘤治疗利弊 ● 症状 ● 心理精神压力 ● 个体的预期目标与期望 ● 个体的教育与信息需求 ● 影响姑息干预的文化因素 ● 需姑息治疗专家早期介入的适应症
3.生存时间估计
● 是姑息干预措施选择的重要依据 ● 本指南所有评估与干预均按生存时间分类阐述 ● 分类：生存时间以“年、年-月、月-周、周-日”
第二节 总论
一、姑息治疗的概念
● 对生命危险性疾病或衰竭患者的照护理念 和照护模式
● 一种哲学观：不管处于疾病的哪个阶段和接受
何种治疗，姑息理念应贯穿在延长生命的整个过 程之中，或者作为治疗的重要关注点--姑息治疗 为肿瘤综合治疗的一部分
● 任务：以病人及家庭为中心，重点为症状控制 ● 目的：阻止和减少痛苦，提高生活质量
● 不同干预措施均有相应的干预 指标
● 除治疗措施不同效果评价指标 不同外，其余指标基本一致
● 评价满意时，措施继续进行， 达到“good death”
● 不满意则进入再评估循环和调 整干预方案
第三节 分论
一、抗肿瘤治疗利弊评估与干预
评估内容 ● 肿瘤自然病程 ● 治疗的潜在反应 ● 对家庭和患者的意义 ● 重要器官损害 ● 严重的合并症