护理病历书写—急性胰腺炎及LC
病例分析急性胰腺炎
急性胰腺炎病史1．病史摘要：马××，男，63岁。
主诉：中上腹痛伴呕吐14小时。
患者14小时前出现中上腹部疼痛，呈持续性钝痛，并逐渐加重，腰酸明显，疼痛在仰卧位加重，蜷曲位减轻，伴恶心、呕吐，呕吐两次胃内容物，解黄色稀便1次，在某卫生院肌注“654-2”后疼痛无缓解，腹痛前参加聚餐饮白酒约200g及进食较多。
既往曾有右上腹发作性疼痛史，3年前B 超发现有“胆囊炎胆囊结石”，有原发性高血压史5年，平时服“尼群地平”、“丹参片”，血压控制情况不详。
2．病史分析：该患者主要症状为腹痛，诱因是饮酒及暴饮暴食，特点是中上腹持续性钝痛并渐加重，伴腰酸，疼痛与体位有关，使用654-2不缓解；伴恶心呕吐胃内容物，但无腹泻，停止排气排便及尿路刺激症状等。
既往有胆囊炎、胆囊结石病史，有原发性高血压史。
根据上述特点，初步考虑的诊断为急性胰腺炎，胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作，同时需要排除急性心肌梗死、溃疡病穿孔、肠梗阻等疾病。
体格检查1．结果：T 38.0。
C，P104次／分，R 20次／分，Bp 160／100mmHg。
发育正常，营养佳，肥胖体形，急性疼痛病容，表情痛苦，蜷曲体位，神志清楚、查体合作；巩膜无黄染，皮肤黏膜未见淤点、淤斑；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率104次／分，律齐，各瓣膜区未闻杂音；腹软，剑突下及剑脐间有压痛，无明显反跳痛及肌卫，Murphy 征(-)，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝浊音界正常，肠鸣音正常；双下肢无浮肿。
2．体检分析：(1)主要阳性体征：体温升高，血压升高；剑下及剑脐间有压痛，无反跳痛及肌卫，特点是症状重于体征。
(2) 通过腹部体检以鉴别病因：剑下及剑脐间有压痛，急性水肿性胰腺炎可有此体征；急性胆囊炎一般应以右上腹压痛为主，且Murphy征(+)；溃疡病穿孔一般有腹膜刺激征；肠梗阻有肠型、肠鸣音亢进及气过水声等。
该患者重点考虑急性胰腺炎。
辅助检查1．结果：(1)实验室检查：血常规：WBC 14.3×109／L、N 0.80、L0.20，Hb 113g／L，Plt 333×109／L；血生化：血淀粉酶525U／L，尿淀粉酶5811U／L，ALT 53.8U／L ，AST40.8U／L，AKP 184U／L，GGT 747U／L，TBIL 15.2umol／L，DBIL 4.5umol／L ，TG2.53mmol／／L，血糖5.73mmol／L，血钾4.74mmol／L，血钙2.16 mmol／L ，Urea3.15mmol／L，Cr 60μmol／L，LDH 240U／L，CK 180U／L。
急性重症胰腺炎典型护理病历分析报告
急性重症胰腺炎典型护理病历分析报告摘要：目的探讨分析对急性胰腺炎患者的护理措施方法选取一例急性胰腺炎患者作为研究对象，找出护理问题，采取护理措施，观察护理效果。
结果通过护理病案分析，采取合理的护理措施，患者疗效显著，病程缩短。
结论通过护理病案分析，制定合理的护理措施，能提高治疗效果，值得探讨和分析。
对一例急性重症胰腺炎患者的典型病例分析报告如下：姓名张凤龙入院日期 2018年10月16日 9:00性别男入院方式轮椅推入年龄 58岁病历记录时间 2018年10月16日 9:30婚姻已婚病历陈述者患者本人民族汉族文化程度本科身高176 cm 入院诊断急性胰腺炎体重 80Kg主诉：中上腹疼痛12小时现病史: 患者于昨晚9时饮酒饱餐后出现剧烈腹痛、腹胀、恶心、呕吐,自服奥美拉唑，腹痛未见明显缓解且呈持续性，刀割样痛,遂来我院就医，急诊以急性胰腺炎收入院。
体格检查：生命体征 T 36.8 ℃、P 76 次/分、R 20次/分、BP 90/60mmHg 一般情况患者发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。
皮肤黏膜完整，色泽、弹性正常，未见瘀点、瘀斑。
专科情况腹软、中上腹压痛阳性、无反跳痛、无腹肌紧张。
肠鸣音正常。
辅助检查彩超提示胰腺弥漫性肿大伴不均质改变—急性胰腺炎实验室检查血淀粉酶1218U/L、脂肪酶1992U/L、胰淀粉酶1246U/L、尿淀粉酶625 U/L、尿胰淀粉酶541 U/L、血糖10.4 mmol/L、血钙2.05 mmol/L。
既往史：既往体健，无高血压史，无糖尿病史，无肝炎、结核病史。
无过敏史。
护理评估：患者精神差，呈痛苦面容、主诉腹痛腹胀。
恶心呕吐，由家属轮椅推入病房，被动体位，情绪低落，对突发的疾病感到紧张焦虑，协助家属安抚患者，更换舒适体位，向患者和家属解释本病的主要诱因及疾病过程，建立静脉通道，遵医嘱给予止痛、抗炎、对症、补液、支持治疗。
护理问题腹痛腹胀腹膜刺激征护理诊断与胰腺及其周围组织炎症、水肿、坏死有关护理措施 1.协助患者变换体位使膝盖弯曲，缓解腹部张力，局限渗液减少刺激。
一例急性胰腺炎患者病历分析—临床病例分析
• 加用 加贝酯粉针（5%GS250ml）0.3g 静脉输液 1/日 血必净注射液（NS100ml）100ml 静脉输液 2/日 替硝唑氯化钠注射液 0.8g 静脉输液 1/日 丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉针（NS100ml）1g 静脉输液 1/日
• 乌司他丁粉针（NS250ml）20wu 静脉输液 1/日
病例分析
乌司他丁VS加贝酯
药物
不同点
乌司 他丁
①对胰蛋白酶、α-糜蛋白酶等丝氨酸蛋白酶及粒细胞弹性蛋白酶、透明质 酸酶、巯基酶、纤溶酶等多种酶有抑制作用
②能抑制心肌抑制因子的产生，稳定溶酶体膜，改善微循环状态，调节心、 肾、肺功能，保护器官功能免遭破坏
病例分析
• 胰腺炎
SIRS
①炎症细胞过度活化及炎症介质（细胞因子、脂类炎症介质、黏附分子 和自由基）泛滥入血。
②重要器官微循环血液灌注减少，引起缺血缺氧，造成器官组织损伤。
目前研究最多和最清楚的是肿瘤坏死因子(TNF-α)： ① 启动瀑布式炎症级联反应； ② 参与组织细胞损伤； ③ 参与创伤后的高代谢； ④ 激活凝血系统和补体系统。
小结
• 急性胰腺 • SIRS及治疗 • 抑酶药物对比 • 溶媒选择
续
营养支持 MODS?
未完待续......
Thank You!
请多批评指正！
一例急性胰腺炎患者 病例分析
带教药师：XXX XXX 带教医生：XXX 报告人：XXX 2019-11-21
Contents
1
疾病简介
2
病例分析
3
小结
疾病简介
• 急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织
病例分析急性胰腺炎
第三章病例分析——急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎是多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎症反应,可伴有其他器官功能改变;成年人居多,临床上可分为轻症急性胰腺炎MAP和重症急性胰腺炎SAP;常见病因为胆道疾病、酗酒、高脂血症及特发性;临床表现一症状1.腹痛绝大多数患者有腹痛,常在胆石症发作后不久,大量饮酒或饱餐后产生;起病较急,可为钝痛、绞痛、钻痛或刀割样痛,多呈持续性伴阵发性加剧;腹痛常涉及整个上腹部,上腹正中或左上腹多见,50%患者疼痛向腰背部呈束带状放射,弯腰抱膝或前倾坐位可能会轻微减轻疼痛;2.恶心、呕吐多数患者起病即有恶心、呕吐,呕吐可频繁发作,或持续数小时,呕吐物为胃内容物,胆汁或咖啡渣样液体,呕吐后腹痛多无缓解;3.发热 MAP仅有轻度发热,一般持续3-5天,SAP可呈弛张高热;4.低血压及休克 SAP常发生低血压或休克,患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱;二体征MAP腹部体征较轻,仅有上腹轻压痛;SAP有腹部压痛、肌紧张,可有明显的腹胀、肠鸣音减弱或消失;腹膜炎时出现全腹压痛、反跳痛,胰腺与胰周大片坏死时出现移动性浊音;并发假性囊肿或脓肿时,上腹可扪及肿块;可见两侧胁腹皮肤呈灰紫色斑称之为Grey-Turner征,而脐周皮肤青紫称Cullen征,提示预后差;常见脉搏＞100次/分,血压下降,呼吸困难等;可因胰头肿大压迫胆总管造成暂时性梗阻性黄疸;三并发症1.局部并发症1假性囊肿：多在急性胰腺炎起病2周后发生,4-6周成熟;2胰腺脓肿：可发生在急性胰腺炎4周后;患者高热不退,白细胞持续升高,腹痛加重,高淀粉酶血症,CT见脓肿边界不清,低密度影,内可见气泡;3胰腺坏死感染：多出现在急性胰腺炎2周后;2.全身并发症ARDS,急性肾衰竭,心律失常和心功能衰竭,消化道出血,凝血异常,中枢神经系统异常,高血糖,水、电解质和酸碱平衡紊乱等;实验室和辅助检查一淀粉酶血清淀粉酶一般起病6-12小时开始升高,24小时内超过正常上限3倍,48小时达高峰,而后逐渐下降,持续约3-5天;尿淀粉酶约在起病48小时后开始升高;血淀粉酶准确性高,影响因素小,尿淀粉酶仅供参考;血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性;二血清脂肪酶通常于起病后24小时内升高,持续约7-10天;超过正常上限3倍有诊断意义;三其他标志物胰腺相关蛋白PAP、胰腺特异蛋白PSP和尿胰蛋白酶原活性肽TAP可升高;CRP、IL-6对胰腺炎的病情判断有帮助;四血生化检查白细胞增加,中性粒细胞核左移；血糖升高；可有高胆红素血症,血清转氨酶、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶增高;严重者可有血清白蛋白降低,尿素氮升高,血清钙下降;五影像学检查1.腹部平片①哨兵攀征；②结肠切割征；③麻痹性肠梗阻；④胰腺区见液气平面提示脓肿;2.胸片可发现胸前积液,肺不张,心衰等;3.超声检查可发现胰腺肿大,弥漫性胰腺低回声,胰腺钙化,胰管扩张,胆石症,腹腔积液,假性囊肿等;CT可见胰腺增大,边缘不规则,胰腺内低密度区、胰周脂肪炎症改变,胰内及胰周液体积聚,甚至有气体出现,坏死灶在增强扫描时区增强,与周围无坏死胰腺对比鲜明,可发现胰腺脓肿,假性囊肿;诊断依据1.凡有急性发作剧烈持续上腹痛、恶心、呕吐,血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍,影像学提示胰腺炎有或无形态学改变,排除其他急腹症后可诊断;2.分型Ranson标准：入院时①年龄＞55岁；②血糖＞11mmol/L；③白细胞＞16×109/L④AST ＞250U/L；⑤L DH＞350U/L;入院48h后,⑥血细胞比容下降＞10%；⑦尿素氮上升＞1mmol/L；⑧PaO2＜60mmHg；⑨血钙＜2mmol/L；⑩碱缺乏＞4mmol/L；⑾液体丢失＞6L;CT分级：①A级：正常胰腺；②B级：胰腺肿大；③C级：B级+胰周围炎症；④D级：C 级+单区液体积聚；⑤E级：多区液体积聚;MAP：具有急性胰腺炎的临床表现和生化改变,无器官功能障碍或局部并发症,对液体治疗反应良好;Rasson评分＜3项,CT分级为A、B、C级;SAP：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,具有下列之一者：局部并发症；器官衰竭；Rasson评分≥3项；CT评分D、E级;鉴别诊断急性胰腺炎应与下列疾病相鉴别：1.消化性溃疡急性穿孔：多有典型的溃疡病史,突发剧烈腹痛,迅速扩展至全腹,表现为明显腹膜刺激征,肝浊音界缩小或消失,立位腹平片可见膈下游离气体;2.急性胆囊炎：常有胆结石病史,疼痛位于右上腹,常放射至右肩背部；Murphy征阳性,血、尿淀粉酶轻度升高,但不超过正常上限3倍;结合腹部B超,CT可明确;3.急性化脓性胆管炎：典型表现为腹痛,寒战,高热,黄疸,可为急性胆源性胰腺炎病因,需注意鉴别;但本病血淀粉酶升高不超过正常上限3倍,结合B超、腹部CT多可鉴别;4.肠梗阻：典型表现为痛、吐、胀、闭,查体肠鸣音亢进,有气过水声,腹部X线可发现液气平面;5.心肌梗死：常有冠心病史,突起发病,疼痛有时限于上腹部;但结合心电图动态改变及血清心肌标志物一般不难鉴别;治疗原则一轻症急性胰腺炎1.监护2.支持治疗：补液,首选晶体液,同时补充适当胶体、维生素及微量元素;3.胰腺休息短期禁食;4.腹痛剧烈者可给哌替啶;5.不推荐常规使用抗生素;二重症急性胰腺炎1.监护2.液体复苏：维持循环血量,注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡;3.预防感染：①口服或灌入肠道不吸收的抗生素；②静脉给予抗生素；③肠内营养;4.营养支持：先行肠外营养,病情趋缓后尽早实施肠内营养;5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：H2受体拮抗剂,质子泵抑制剂可预防应激性溃疡发生;生长抑素及其类似物奥曲肽可直接抑制胰腺外分泌;6.内镜治疗对于胆源性胰腺炎可应用鼻胆管引流或EST胆道紧急减压;7.手术治疗1重症胰腺炎经内科治疗无效者；2诊断未明确与其他急腹症难于鉴别时；3胆源性胰腺炎处于急性状态,需外科手术解除梗阻时；4胰腺炎并发假性囊肿、脓肿、胰腺坏死感染、弥漫性腹膜炎等;8.中医中药例题病例摘要：男性,32岁;腹痛5天,加重3天;5天前患者饮酒后出现上腹痛,为持续性绞痛,伴阵发性加重,向后背部放射,伴频繁恶心呕吐,呕吐物为胃内容物和胆汁,在村卫生室给予补液、抗感染、抑酸对症支持治疗,病情略有好转,3天前进油腻饮食后病情再次加重,腹痛不能缓解,逐渐蔓延至全腹,腹胀明显,恶心呕吐加重,肛门停止排气排便,尿量少,色黄,伴烦躁不安,皮肤湿冷,为求进一步诊治,急来就诊;自发病以来,饮食、睡眠差,无大便,小便量少色黄,体重减轻约2kg;既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤病史,否认胆石病,无传染病接触史,无药物和食物过敏史,无外伤手术史;查体：T 38.7℃,P 110次／分,R 21次／分,BP 80／50mmHg,一般情况差,心率110次／分,患者全腹膨隆,腹肌紧张,明显压痛、反跳痛;肠鸣音减弱或消失,移动性浊音阳性;辅助检查;血WBC ×109/L,中性粒细胞92%,血淀粉酶120U／L酶偶联法,尿淀粉酶320U ／L酶联法,血糖／L,血钙／L;腹部平片未见膈下游离气体,未见气液平面,腹部增强CT见图;分析步骤：一初步诊断及诊断依据初步诊断：重症急性胰腺炎诊断依据：1.中年男性,急性病程;2.患者5天前饮酒后出现上腹持续性绞痛,阵发性加重,伴频繁恶心、呕吐,经补液治疗后有所好转;3天前进食油腻后再次加重,腹痛逐渐蔓延至全腹,腹胀明显,恶心呕吐加重,肛门停止排气排便,尿量少,色黄,伴烦躁不安,皮肤湿冷;3.既往否认胆石病史;4.查体T38.7℃,P 110次／分,BP 80／50mmHg,患者全腹膨隆,腹肌紧张,明显压痛、反跳痛;肠鸣音减弱或消失,移动性浊音阳性;5.辅助检查血WBC ×109/L,中性粒细胞92%,血、尿淀粉酶正常范围,血糖／L,血钙／L;CT见胰腺体积明显增大,边界不清,胰腺内低密度区,胰周液体积聚;二鉴别诊断1.机械性肠梗阻：患者腹痛,腹胀,呕吐,停止排气、排便,应考虑本病,但机械性肠梗阻常可见肠型,肠鸣音亢进,可闻及气过水声,腹部X线片可见液气平面;本患者考虑可能性较小,可查腹平片进一步除外;2.消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史,突发剧烈腹痛,迅速蔓延至全腹,明显腹肌紧张,呈“板样腹”,肝浊音界消失,立位腹平片见膈下游离气体;本患者不支持,考虑可基本除外;3.急性胆囊炎和胆石病：常有胆绞痛病史,疼痛位于右上腹,常放射至右肩部,Murphy征阳性,血、尿淀粉酶轻度升高;腹部B超可明确诊断;该患者无典型胆石症表现,建议结合B 超进一步除外;三进一步检查1.血脂肪酶;2.监测血、尿淀粉酶变化;3.肝肾功,电解质,血气分析;;5.腹部B超;6.胸片;7.如疑有并发症,需复查CT,并加做增强CT;四治疗原则1.监护2.补液,维持循环血量,注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡;3.抗生素预防感染4.营养支持：先行肠外营养,病情趋缓后尽早实施肠内营养;5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可选择生长抑素或其类似物奥曲肽;7.内科治疗无效者可选手术治疗;8.中医中药治疗;。
急性胰腺炎病程记录
病案记录姓名：***住院号：***2020-05-31 17:52 首次病程记录病例特点：1、[老年]男性患者。
[既往史描述]2、上腹部疼痛18小时。
3、查体：T:38.3℃ P:102次/分 R:18次/分 Bp:157/98mmHg。
一般状况可，心肺听诊未闻及明显异常，腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，腹部[无包块]，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音弱，约1次/分。
4、2020年05月31日，CT：1. 食管下段靠近贲门部壁增厚。
2. 考虑：胰腺炎。
入院诊断：1.急性胰腺炎 2.胆总管结石伴胆管炎 3.胆囊结石伴急性胆囊炎 4.高血压诊断依据：1、上腹部疼痛18小时。
2、查体：腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，腹部[无包块]，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音弱，约1次/分。
3、2020年05月31日，CT：1. 食管下段靠近贲门部壁增厚。
2. 考虑：胰腺炎。
鉴别诊断：1.急性胃肠炎：病人多有不洁饮食病史，后出现恶心呕吐、腹痛腹泻等情况，可有发热，查大便可见脓细胞，查血常规可见白细胞升高，此病人病史及辅助检查不支持此诊断。
2.急性心肌梗死：多见于老年人，病人可以上腹部疼痛为首发症状，查心电图可见ST段改变，查心肌酶谱、肌钙三联明显升高，此病人病史及辅助检查不支持此诊断。
诊疗计划：1.普通外科护理常规，I级护理，禁饮食，必要时行胃肠减压。
病案记录姓名：***住院号：***2.给予抗感染、质子泵抑制剂抑酸、生长抑素抑制胰腺外分泌、补充水电解质、解痉止痛等治疗。
3.进一步完善常规辅助检查，如心电图、胸片、血常规、生化、病毒指标等，并注意结果分析。
4.注意腹痛变化及体温、血压等情况。
胰腺炎病历模板范文
胰腺炎病历模板范文# 胰腺炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业，如厨师、办公室职员等]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
肚子痛得要命，就像有个小恶魔在肚子里拳打脚踢，特别是肚子中间那块儿，还老想吐，这感觉已经折磨我[X]天啦。
三、现病史。
大概[X]天前吧，我也没干啥特别的事儿，就正常吃了个饭。
那天晚上吃的有点丰盛，什么大鱼大肉的，还喝了点小酒（具体喝了[X]两白酒/[X]瓶啤酒）。
吃完没多久，就感觉肚子有点不太对劲，开始隐隐作痛，我当时就想可能是吃多了，消化消化就好了，也没太在意。
谁知道这疼痛越来越厉害，就像有人在肚子里拧紧了发条一样，而且是肚脐上方那一片疼得最厉害。
慢慢地，还开始恶心，老想把吃进去的东西吐出来，吐了[X]次，吐出来的都是些没消化的食物，那味道可难闻了。
这几天整个人都没精神，吃也吃不下，稍微吃点东西肚子就抗议，疼得更厉害，还一直觉得肚子胀胀的，就像里面吹满了气球一样。
我这才觉得事情不妙，赶紧来医院看看。
四、既往史。
以前身体还算可以，就是偶尔有点小感冒啥的。
不过我这胆囊一直有点小毛病，有胆囊结石已经[X]年了，之前发作过[X]次，疼起来也是要人命，但和这次感觉还不太一样。
我平时还挺爱喝酒的，几乎每天都得来个几杯，烟也抽，一天大概[X]根。
五、个人史。
我就一普通老百姓，生活习惯嘛，前面也说了爱喝酒抽烟。
工作压力也有点大，经常要加班（特别是[具体工作忙的时间段]），吃饭也没个准点，饥一顿饱一顿的。
平时也不怎么运动，就喜欢下班后往沙发上一躺，看看电视啥的。
六、家族史。
家里人身体还算健康，没听说有什么特别严重的遗传病。
不过我老爸有高血压，老妈有点糖尿病，也不知道和我这病有没有啥关系。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[X]℃，有点发烧，整个人感觉热烘烘的，就像小火炉似的。
脉搏：[X]次/分，感觉心跳比平时快了些，像小兔子在蹦跶。
急性胰腺炎个案护理
个案护理报告题目：急性胰腺炎患者个案护理报告姓名：陈琛专业：护理科室：消化内科二病区工号： 4939急性胰腺炎患者的个案护理报告【病史介绍】主诉：腹痛一天现病史：患者，女，60 岁，上腹痛一天，伴乏力，出汗、无晕厥，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无心慌、胸闷，无发热，无咳痰、咳喘。
就诊于当地医院，入院后给予抑酸，补液，营养支持等治疗，未见明显好转，遂就诊于我院，急诊以“急性胰腺炎”收入院。
自起病以来，患者未进食，睡眠差。
既往史：患者既往体健，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”，否认重大手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生长大于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水疫区接触史，否认毒物放射物质接触史，否认烟酒等不良嗜好。
婚育史：月经史14 4 550，20 岁结婚，育有 2 女 2 儿，配偶及子女均体健。
2628家族史：父母已故，有一姐、一哥和一妹，均体健。
【初步诊断】1、急性胰腺炎2、胆囊炎【治疗方案】1、消化内科护理常规，一级整体护理，禁饮食。
2、完善相关检查 : 血常规、凝血五项、生化全项等。
3、给予胃肠减压，抑酸，抗炎，抑制胰酶分泌，营养支持等对症治疗。
【护理诊断】1、疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关2、有体液不足的危险：与呕吐、禁食、渗出有关4、潜在并发症： MODS、感染、出血、胰瘘、肠瘘、应激性溃疡等。
5、焦虑：与急性腹痛腹胀致严重不适、担心疾病预后有关6、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关【护理目标】1、患者疼痛缓解、仍有轻微腹痛2、病人水、电解质平衡、生命体征平稳、无休克发生3、病人营养适当，体重较发病前无明显下降。
4、患者治疗期间未发生上述并发症。
5、焦虑较入院前有好转。
6、患者住院期间未发生压疮【护理措施】1、疼痛与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关（1）禁食、胃肠减压（2）协助病人取屈膝侧卧位（3）遵医嘱给予止痛药（杜冷丁）、抑制胰酶药（奥曲肽）（4）按摩背部，增加舒适感2、有体液不足的危险与呕吐、禁食、渗出有关（1）迅速建立静脉通道，遵医嘱补充水、电解质（2）密观病人生命体征、意识、皮肤温度、颜色（3）准确记录 24 小时出入量、必要时导尿（ 4）备好抢救物品、注意保暖。
胰腺炎病历模板范文
胰腺炎病历模板范文# 胰腺炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[患者职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系方式：[电话号码]二、就诊时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上] [X]时。
三、主诉。
肚子疼得要命啊，就像有个小恶魔在肚子里捣乱，一阵一阵的，而且还恶心、呕吐，这罪受的，感觉整个人都要被掏空了。
四、现病史。
患者在发病前啊，那可是过得挺潇洒的。
前一天晚上和朋友出去胡吃海喝了一顿，什么大鱼大肉、油炸的食物，还喝了不少酒呢。
当天夜里就开始觉得肚子有点不舒服，就像有个小蚂蚁在里面爬，没太在意就睡了。
结果啊，到了今天早上，那疼痛就像火山爆发一样，一下子就变得特别厉害，主要是在肚子中间这个地方疼，一阵一阵地绞痛，疼得直不起腰来。
还一个劲儿地恶心，吐了好几回，吐出来的都是吃进去的那些东西，还有些黄绿色的胆汁，那味道别提多难闻了。
这难受劲一直没减轻，实在扛不住了，就赶紧来咱们医院了。
从发病到现在，也没解过大便，小便量好像也比平时少了一些。
五、既往史。
1. 以前身体还不错，没得过什么大病。
就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。
2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。
3. 不过呢，这患者平常就喜欢吃些油腻的东西，什么红烧肉、油炸鸡腿之类的，还经常喝酒，白酒、啤酒都喝。
六、家族史。
家里人身体都还算健康，没有什么遗传性的大病。
他的父母都健在，也没有胰腺炎之类的疾病。
七、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[X]℃，有点低热呢，估计身体里面正在打仗呢。
脉搏：[X]次/分，跳得有点快，就像着急的小鼓点。
呼吸：[X]次/分，呼吸也比平常快了一些，毕竟身体不舒服嘛。
血压：[X] mmHg，还算正常，这算是个好消息。
2. 一般情况。
患者神志清楚，但是精神不太好，就像霜打的茄子，皱着眉头，一脸痛苦的样子。
皮肤有点干燥，弹性也不太好，可能是呕吐和没怎么喝水导致的。
3. 腹部检查。
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收集资料
1. 2. 3. 4. 5.
目的 来源 分类 内容 方法
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5
பைடு நூலகம்
1. 2.
为做出正确的护理诊断提供依据 为制定护理计划提供依据
3.
4.
为评价护理效果提供依据
为护理科研积累资料
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6
1.
2.
3. 4. 5.
护理对象，资料的主要来源 与护理对象相关的人员 其他健康保健人员 病历及各种检查报告 医疗护理文献
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1. 2.
主观资料：护理对象对其健康状况感受的描述， 即主诉 客观资料：护理人员通过观察、体格检查或借助 医疗仪器和实验室检查所获得的资料
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8
1. 2. 3. 4.
一般资料：患者姓名、性别、年龄、职业、民族、 婚姻状况、文化程度、联系方式等。 现在健康状况：包括本次患病情况、目前主要健 康问题、日常社会形态等 既往健康状况：既往病史、婚育史、住院史、手 术史、过敏史、用药史、有无特殊嗜好等 家族史：家庭成员有无与护理对象类似疾病或家 族遗传病史
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1
1. 2. 3.
护理程序 护理程序的急性胰腺炎病人护理的应用 护理程序在腹腔镜胆囊切除术病人护理的应用
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2
护理程序的概念 护理程序是一种有计划、系统而科学的护理工 作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在 健康问题的反映。是一个综合性、动态性、决策性 和反馈性的思维及实践过程。
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9
5. 6. 7.
8.
9.
护理体检结果：生命体征、意识形态、营养状况、 生态各系统阳性体征等 近期实验室及其他检查的结果 目前治疗和用药情况 心理状况：对本次患病的看法和态度，对治疗与 康复的认识，病后精神、行为及情绪的变化，人 格类型、应对能力等。 社会情况：患者在家庭中的地位、家庭成员的态 度、经济状况、社会支持系统状况等。
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6. 认知、感受型态：描述知觉、感受、认知之型态 7. 自我感受、自我概念之型态：描述自我概念、自我 认知之型态 8. 角色、人际关系之型态：描述各人的角色扮演及与 他人之人际关系 9. 性、生殖型态：描述各人对性的态度与生殖功能 10. 应对、压力、耐受型态：描述一般的应对及耐受 压力型态（包括对改变的适应，处理危机之态度，找寻 协助之方法等） 11. 价值、信念型态：描述各人的价值信念（包括宗 教）及指引选择或决策目标之型态
如：焦虑：烦躁不安、失眠：与身体健康受到威胁有关
P
S
E
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排列顺序 1. 首优问题：威胁生命的问题，需立即解决的问题 2. 中优问题：威胁健康的问题，不直接威胁生命， 但严重影响健康的问题 3. 次优问题：在应对发展和生活变化时所遇到的问 题 4. 排序原则：马斯洛需要层次理论
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主语、谓语、行为标准、条件状语和评价时间。 如 ： 3日内 病人 拄拐杖 行走 50米 评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准 一个目标只能出现一个行为动词， 一个目标针对一个护理诊断， 一个诊断可有多个目标。
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1.
2.
3.
现存的护理诊断：护理措施为 ① 去除或减少相 关因素②监测问题的发展 ③教育病人进行自我照 顾，预防问题的再次发生 潜在的护理诊断：护理措施为 ① 去除或减少危 险因素②教育病人共同预防问题的发生③监测问 题的发生 健康的护理诊断：护理措施为指导或干预个体、 家庭和社区，是其健康状态达到更高水平。
目标的时间和行为标准是否合理？
护理措施是否适合病人执行？是否有效？ 病人是否配合？ 病情是否已经改变或有新的问题发生？原定计划是否 失去了有效性？
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重审护理计划
1.
2.
停止
继续
3.
4.
取消
修订
5.
增加
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III.
按北美护理诊断协会的人类反应型态分类
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1. 健康感受、健康处理型态：描述对健康之认知及 如何处理其健康 2. 排泄型态：描述排泄功能型态 3. 营养、代谢型态：描述与代谢有关的食物与液体 消耗型态及局部营养供给之型态 4. 活动、运动型态：描述运动活动休閒以及娱乐 之型态 5. 睡眠、休息型态：描述睡眠、休息鬆弛之型 态
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15
1. 2.
名称 现存的（PE）、潜在的（PSE）、健康的（P） 定义 对名称的清晰、正确的描述和解释
3.
诊断依据 主要依据（必备条件）、次要依据（支
持作用）
4.
相关因素 病理生理、心理、治疗、情境、年龄等
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P（Problem）_护理诊断的名称即健康问题 S（Signs and Symptoms）_症状和体征 E（Etiology）_相关因素
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10
1. 2. 3. 4.
观察法 感官（眼、耳、鼻、手等）或辅助器具 如血压计等 交谈法 护理体检 视触叩听嗅等对其生命体征及身体各 系统的检查 查阅有关记录 医疗护理病历、实验室及其他检 查结果、医疗护理文献等
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I. II.
按马斯洛的需要层次论分类 按戈登的健康形态分类
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3
1. 确定护理诊断 2. 规范成熟
诊断
1. 2. 3. 4.
排列护理诊断顺序 确定护理目标 制定护理措施 构成护理计划
1. 收集资料 2. 整理分析资料 3. 记录资料
评估
1. 2. 3. 4.
收集资料 判断效果 分析原因 修订计划
护理 程序
计划
评价
实施
1. 实施前准备 2. 执行护理计划 3. 完成护理记录
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重点放在首优问题上 记录 PIO P-护理问题，I-护理措施，O-护理结果
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判断预期目标是否实现
1.
目标完全实现
2.
3.
目标部分实现
目标未实现
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分析原因
1. 2. 3. 4. 5. 6.
所收集的资料是否准确、全面？ 护理诊断是否正确？